Mareos, vértigos y sensación de desmayo

El mareo es una dolencia frecuente y tiene una lista muy amplia de posibles causas subyacentes.

Mareo" es un término inespecífico que puede tener distintos significados para los pacientes, como vértigo, aturdimiento, alteración de la orientación espacial, debilidad, inestabilidad, sensación de desmayo (presíncope), giros extraños, alteraciones visuales o un problema psicológico.¹

Las personas con mareos pueden experimentar una importante morbilidad social y laboral. Las personas que presentan mareos deben recibir el diagnóstico correcto, tanto para evitar pasar por alto causas neurológicas graves como para garantizar que se administra el tratamiento adecuado con prontitud.²

La causa del mareo puede diagnosticarse en la mayoría de los casos a partir de una historia clínica y una exploración minuciosas, y puede no requerir derivación hospitalaria, aunque debe considerarse la evaluación en el servicio de urgencias en aquellos casos que presenten un síndrome vestibular agudo en los que existan factores de riesgo de accidente cerebrovascular u otras causas agudas importantes.³

Causas del mareo

La etiología de los mareos es diversa. Las causas incluyen:

• Cardiovascular:
  

  • Hipotensión postural.

  • Síndrome del seno carotídeo.

  • Insuficiencia vertebrobasilar.

  • Estenosis aórtica.

  • Síndrome de robo de la subclavia.

  • Arritmias cardíacas.

  • Angina.

  • Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS).

• Neurológico:
  

  • Enfermedad cerebrovascular (ictus y AIT).

  • Migraña vestibular (generalmente se presenta con ataques de vértigo espontáneo o posicional que duran de segundos a días, con síntomas de migraña asociados). ⁴

  • Enfermedad cerebelosa.

  • Mareo perceptivo postural persistente (CPPP). Se trata de un mareo funcional. Se define como un mareo, inestabilidad o vértigo no rotatorio que ha estado presente de forma continua o la mayoría de los días durante tres meses o más. Los síntomas se agravan con la postura erguida, el movimiento y la exposición a patrones visuales complejos o estímulos visuales en movimiento. Suele precipitarse por un síndrome vestibular agudo, episódico o crónico, pero puede estar causado por otras enfermedades neurológicas o médicas, o por trastornos psicológicos.¹

  • Tras un traumatismo craneal.

  • Epilepsia.

  • Esclerosis múltiple.

  • Parkinsonismo y otras enfermedades neurodegenerativas.

  • Demencia.

  • Tumores cerebrales, especialmente del tronco encefálico y cerebelosos.

  • Hipertensión intracraneal idiopática.

  • Hidrocefalia normotensiva.

  • Neuropatía periférica.

  • Lesiones de la columna vertebral posterior.

  • Hemorragia intracraneal.

  • Ataxia episódica.

• Otológico:
  

  • Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).

  • Enfermedad de Ménière.

  • Neuritis vestibular y laberintitis.

  • Hipofunción vestibular unilateral o bilateral.

  • Ototoxicidad.

  • Otoesclerosis y enfermedad ósea de Paget.

  • Traumatismo del oído medio.

  • Tras una intervención quirúrgica: estapedectomía, implante coclear, etc.

  • Tumores - por ejemplo, neuroma acústico.

  • Colesteatoma.

• Metabólico:
  

  • Hipoglucemia.

  • Insuficiencia suprarrenal.

  • Hipotiroidismo.

• Hematológico:
  

  • Anemia.

  • Hiperviscosidad.

• Psicógenas: por ejemplo, ansiedad generalizada, agorafobia, ataques de pánico, hiperventilación.

• Varios:
  

  • Enfermedad vírica.

  • Migrañas.

  • Otras infecciones: por ejemplo, infecciones bacterianas agudas, enfermedad de Lyme, infección por VIH.

  • Ocular: deficiencia visual o desalineación.

  • Mareo multisensorial: se produce cuando se reducen las entradas de más de un sistema sensorial; por ejemplo, visión reducida, disfunción vestibular, neuropatía periférica, neuropatía autonómica.

  • Trastornos autoinmunes/del tejido conjuntivo: p. ej., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad autoinmune del oído interno.

  • Intoxicación por drogas: por ejemplo, intoxicación aguda por alcohol o drogas; intoxicación por monóxido de carbono; abuso crónico de alcohol.

  • Iatrogénico: efecto secundario de la medicación - p. ej., antihipertensivos, antidepresivos, antibióticos aminoglucósidos, antiarrítmicos. La polifarmacia es una causa muy frecuente de mareo, sobre todo en las personas mayores.

Los signos de alerta asociados al vértigo agudo que indican una posible causa neurológica central (como un ictus de circulación posterior) incluyen:

• Síntomas o signos neurológicos anormales.

• Nuevo dolor de cabeza.

• Un reflejo vestíbulo-ocular normal evaluado mediante la prueba del impulso cefálico (lo que implicaría que el vértigo no se origina en el sistema vestibular periférico).

Las causas más frecuentes de vértigo verdadero encontradas en atención primaria son el VPPB, la migraña vestibular y la neuritis vestibular. Incluso en los ancianos, suele ser posible establecer una causa subyacente del vértigo.⁵

Evaluación^{6 78}

Véase también el artículo independiente Historia y exploración neurológicas. Una historia clínica y una exploración minuciosas suelen proporcionar una guía clara para las investigaciones iniciales, el tratamiento y la necesidad de derivación.

Cuando el paciente se presenta por primera vez, es muy importante determinar exactamente qué síntoma(s) experimenta, porque los pacientes entienden cosas diferentes por el término "mareo".

Por lo general, la historia clínica y la exploración permiten distinguir entre un problema vestibular periférico y uno central, como un ictus. Si se sospecha que la causa es central, se puede remitir al paciente a un servicio de urgencias.

La evaluación implica la identificación de la causa subyacente precisa, si es posible:

• Una evaluación de cualquier trastorno subyacente grave que requiera tratamiento urgente - por ejemplo, cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular.

• Identificar la naturaleza del síntoma que se presenta. Tradicionalmente, los mareos se han clasificado en cuatro grupos principales:⁹
  

  • Vértigo:
    

    • El vértigo se define como una sensación anormal de movimiento, ya sea del entorno o de la persona (véase también el artículo separado Vértigo ). Las descripciones del vértigo incluyen girar, inclinarse y moverse hacia los lados, hacia delante o hacia atrás. El vértigo puede surgir espontáneamente o desencadenarse por un movimiento de la cabeza, de uno mismo o visual. Puede ser posicional (desencadenado por un cambio de posición de la cabeza en el espacio en relación con la gravedad) o, en raras ocasiones, puede ser inducido por el sonido.

  • Presíncope:
    

    • Sensación de mareo, debilidad muscular y sensación de desmayo. Estas características pueden sugerir un diagnóstico específico.

    • Véase el artículo separado Síncope.

  • Inestabilidad:
    

    • Sensación de inestabilidad al estar de pie o caminar sin una preferencia direccional concreta.

    • Una causa común son los "déficits sensoriales múltiples" en pacientes de edad avanzada, que pueden presentar déficits en los tres sentidos que preservan el equilibrio, es decir, el vestibular, el visual y el propioceptivo. Investigaciones recientes también han identificado la enfermedad cerebral de pequeños vasos como una posible etiología en los ancianos.

  • Mareo inespecífico:
    

    • En ocasiones, los pacientes con "mareo" no presentan características específicas de vértigo, inestabilidad o presíncope.

    • La historia puede ser vaga.

• Sin embargo, se ha sugerido que muchas personas son incapaces de describir exactamente lo que quieren decir en los términos descritos anteriormente y que puede ser más útil preguntar sobre el momento y los desencadenantes implicados. Por ejemplo, preguntando si se trata de:

  • Constante o episódica.

  • Desencadenada o espontánea (por ejemplo, desencadenada por el movimiento, acontecimientos específicos, medicación, etc.).

  • Asociado a otros síntomas (p. ej., pérdida de audición, dolor de cabeza, ataques de pánico, náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz o al sonido).

• Utilizar esta línea de preguntas ayuda a orientar el examen y acota los diagnósticos probables, por ejemplo:

  • Cuando los mareos son episódicos y desencadenados, las posibles causas pueden ser la hipotensión postural y el VPPB.

  • Cuando los mareos son episódicos y no desencadenados, las causas pueden ser la enfermedad de Ménière o la migraña vestibular.

  • Cuando el mareo es constante y ha estado presente durante muchos meses, debe considerarse el diagnóstico de mareo perceptivo postural persistente, aunque generalmente este diagnóstico debe hacerse en atención secundaria después de haber considerado otras investigaciones (por ejemplo, imágenes, pruebas de función vestibular) si es necesario.

  • Cuando el mareo es persistente y no se desencadena, hay que considerar la posibilidad de un síndrome vestibular agudo (SVA). Se define como la aparición aguda de mareos persistentes asociados a náuseas o vómitos, inestabilidad de la marcha, nistagmo e intolerancia al movimiento de la cabeza que dura de horas a días. Una causa frecuente es la neuritis vestibular (sólo vértigo) o la laberintitis (vértigo más pérdida de audición o acúfenos), pero una causa central importante es un accidente cerebrovascular isquémico agudo de la circulación posterior, que suele producirse en el cerebelo o el tronco encefálico.

Síntomas

• Las acciones que provocan síntomas pueden incluir:
  

  • Cambio de postura (posible hipotensión postural).

  • Movimiento de la cabeza o el cuello.

  • Sensación de ansiedad (puede indicar hiperventilación).

• Los síntomas asociados pueden incluir:
  

  • Características sugestivas de epilepsia, que deben tenerse en cuenta.

  • Caídas: considerar la derivación a un servicio de evaluación de caídas.

  • Acúfenos o trastornos auditivos: sugieren una causa vestibular.

  • Alucinaciones olfativas y amnesia, que pueden sugerir una lesión del lóbulo temporal.

• Considera la medicación.

• Determinar el nivel de ansiedad. Puede estar presente sin ser la única causa, sobre todo en personas mayores.

• Considere una posible causa cardiovascular; pregunte sobre el tabaquismo y cualquier otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

• Pregunte por la ingesta de alcohol.

• Revisar el historial médico.

Examen

El objetivo principal de la evaluación de un paciente mareado es la detección de cualquier déficit vestibular.¹⁰ Es necesario realizar un examen minucioso para evaluar una posible causa subyacente, por ejemplo:

• Cardiovascular (véase también el artículo separado Historia y exploración cardiovascular ):
  

  • Tensión arterial: evaluar en decúbito supino y medir de nuevo mientras la persona ha estado de pie durante al menos un minuto, para evaluar cualquier caída postural significativa que sugiera hipotensión postural. Si la presión arterial sistólica cae > 20 mmHg o la diastólica cae > 10 mmHg cuando la persona está de pie: revisar la medicación y considerar la derivación a atención especializada (cardiología o unidad autonómica dedicada) si persisten los síntomas de hipotensión postural.

  • Pulso: evaluar el ritmo y la frecuencia mediante palpación.

  • Soplo cardíaco (p. ej., la estenosis aórtica justificaría la remisión inmediata a cardiología), soplo carotídeo.

• Ojos (véanse también los artículos separados Examen del ojo y Nistagmo ):

  • Discapacidad visual.

  • Nistagmo.

• Oídos: búsqueda de infecciones, lesiones herpéticas, signos de colesteatoma.

• Prueba de Dix-Hallpike (véase el artículo sobre el vértigo posicional paroxístico benigno para una descripción de la prueba). Se recomienda realizar esta prueba a todos los pacientes de edad avanzada que presenten mareos o vértigo, ya que es posible que no describan el vértigo posicional clásico.

• Neurológico (véanse también los artículos separados Marcha anormal y Trastornos cerebelosos ):
  

  • Características de enfermedad cerebrovascular, neuropatía periférica o parkinsonismo.

  • Examinar la marcha y pedir al paciente que camine de talón a punta de pie; si son anormales, comprobar los reflejos y el tono de las extremidades inferiores, y comprobar las respuestas plantares. Si la marcha es inestable, compruebe si hay neuropatía periférica.

  • Realice la prueba de Romberg. (Pídale a la persona que cierre los ojos mientras está de pie; prepárese para apoyarla si es necesario). Una prueba positiva puede sugerir un problema de propiocepción o de función vestibular. No ayuda a distinguir entre causas centrales y periféricas.

  • Pruebe la coordinación pidiendo al paciente que apoye el talón opuesto en la rodilla y que baje y suba el pie por la espinilla (suponiendo que el paciente sea físicamente capaz de hacerlo).

  • Se ha demostrado que un examen oculomotor a pie de cama de tres componentes - HINTS (prueba de impulso cefálico horizontal, nistagmo y prueba de inclinación) - identifica el ictus con alta sensibilidad y especificidad en pacientes con SVA y descarta el ictus con mayor eficacia que la RM ponderada en difusión temprana, cuando este protocolo es realizado por un neurootólogo formado.¹¹ En realidad, esta evaluación es difícil de realizar con precisión, incluso en el servicio de urgencias. Si se sospecha un ictus de circulación posterior sólo por los síntomas, es apropiado trasladar al paciente a una unidad de ictus hiperagudo para su evaluación. El examen HINTS distingue entre una causa central, como un ictus, y una causa periférica de SVA, y se describe más adelante.

Prueba HINTS para personas con síndrome vestibular agudo¹²

• Impulsocefálico: la persona se sienta erguida y se le pide que mantenga la mirada fija en el examinador. Se gira rápidamente la cabeza unos 20° hacia un lado y se observan los ojos. Respuesta normal (sistema vestibular periférico normal, puede sugerir patología central) = los ojos permanecen fijos en el examinador. Respuesta anormal = si los ojos son arrastrados fuera del objetivo por la acción de giro, y se produce un movimiento de corrección (sacada) cuando los ojos vuelven al examinador. (La respuesta anormal es, por tanto, tranquilizadora, ya que sugiere una causa periférica y no central).

• Nistagmo: la persona sigue el movimiento del dedo del examinador en horizontal y luego en vertical:

  • El nistagmo horizontal unidireccional que aumenta (más fuerte, mayor velocidad) al mirar en la dirección del nistagmo sugiere una causa periférica como la neuritis vestibular.

  • El nistagmo vertical, el nistagmo puramente torsional o el nistagmo que cambia de dirección con la mirada sugieren una causa central. El nistagmo de causa central suele suprimirse fijando la mirada.

• Pruebade desviación: pida a la persona que mire al frente, luego cubra cada ojo por turnos y luego destápelo. La desviación/corrección vertical después de destapar es sugestiva de patología central como un derrame cerebral.

• HINTS plus" se refiere al examen HINTS "más" una prueba de audición a pie de cama, por ejemplo, el examinador frota sus dedos cerca de los oídos del paciente y pregunta si se oyen ambos, para detectar la pérdida de audición de nueva aparición en el contexto agudo.

Hay demostraciones disponibles para ver en línea.¹³

Diagnóstico de los mareos (investigaciones)

El enfoque diagnóstico más útil para distinguir los distintos tipos de mareo es una anamnesis y una exploración física minuciosas, y rara vez son necesarias pruebas adicionales.¹⁴

Sin embargo, si el diagnóstico sigue sin ser obvio, hay que considerar la derivación a atención secundaria. Las investigaciones iniciales pueden incluir:

• Análisis de orina: para excluir una infección urinaria.

• Hemograma: anemia; el volumen celular medio (VCM) puede ser elevado con el abuso del alcohol.

• Función renal, glucemia, electrolitos, pruebas de función hepática, perfil tiroideo.

• ECG y ECG ambulatorio de 24 horas para detectar posibles arritmias.

Otras investigaciones pueden incluir electroencefalografía (EEG), tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro, audiometría de tonos puros, pruebas de la función vestibular (por ejemplo, pruebas de impulsos cefálicos por vídeo, pruebas calóricas, electronistagmografía), otras investigaciones cardiológicas (por ejemplo, ecocardiograma) u otras sugeridas por la presentación de cada paciente individual.

Sin embargo, la TC tiene poca sensibilidad en el ictus agudo, y una RM puede pasar por alto hasta uno de cada cinco ictus en la fosa posterior en las primeras 24-48 horas.¹¹ La imagen ponderada por difusión (DWI) es una secuencia de RM que se realiza con frecuencia para la evaluación del ictus isquémico agudo, y es más sensible para los infartos pequeños, tempranos y posteriores.¹⁵ Todas las personas con signos neurológicos anormales en la exploración necesitan una RMN. La RM también está indicada para el vértigo persistente, en el que pueden detectarse causas menos comunes, como tumores.

Gestión de los mareos

El manejo depende de la causa subyacente pero, en términos generales, el manejo incluye:

• Conversación exhaustiva con el paciente y explicación del problema y de cualquier causa subyacente.

• Derivación urgente inmediata a atención secundaria si se sospecha una causa central de un síndrome vestibular agudo.

• Evaluación y corrección o mejora de cualquier problema médico asociado.

• Medicamentos supresores vestibulares para el alivio sintomático del vértigo y de las náuseas o vómitos asociados. En general, deben evitarse en la medida de lo posible y sólo prescribirse cuando se haya establecido la causa subyacente del mareo o vértigo. Hay que tener mucho cuidado al prescribirlos, especialmente a los ancianos, en vista de los posibles efectos sedantes y el posible aumento del riesgo de caídas. Las opciones incluyen antieméticos, algunos de los cuales tienen efectos vestibulosupresores, como la cinarizina, la ciclizina, la proclorperazina y la hioscina. En algunos casos pueden ser necesarios los bucales si hay vómitos importantes.

• Rehabilitación vestibular; corrección de problemas remediables, ejercicios específicos para reducir la sensibilidad del sistema del equilibrio o reforzarlo, ejercicios generales para mejorar la fuerza general y la confianza en el equilibrio, evaluación psicológica y objetivos familiares, sociales y laborales realistas.

• Intervención psicológica: por ejemplo, terapia cognitivo-conductual.

• La cirugía no suele estar indicada, pero puede ser necesaria en los siguientes casos:
  

  • Complicaciones potencialmente mortales de la enfermedad crónica del oído medio: por ejemplo, absceso intracraneal.

  • Neoplasias que afectan a las estructuras otológicas - por ejemplo, neuroma acústico.

  • Traumatismo en el oído medio o interno: por ejemplo, una fístula perilinfática.