Trastorno de pánico

Sinónimo: ataques de pánico (recurrentes)

¿Qué es el trastorno de pánico?

El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recurrentes que no son situacionales.¹ Puede ser una enfermedad grave e incapacitante y es frecuente en atención primaria. Puede ser difícil de evaluar cuando se presenta de forma aguda, ya que muchos de sus síntomas también se pueden experimentar con enfermedades físicas. Las personas que padecen trastorno de pánico suelen acudir repetidamente a su médico de cabecera o al servicio de urgencias local con episodios preocupantes de síntomas múltiples que el paciente puede atribuir a una enfermedad potencialmente mortal.

Este trastorno suele coexistir con la agorafobia, es decir, la evitación de situaciones expuestas por miedo al pánico o incapacidad para escapar. El trastorno de pánico suele clasificarse en trastorno de pánico con o sin agorafobia. El trastorno de ansiedad social puede coexistir a menudo y se diagnostica cuando las situaciones evitadas son predominantemente de naturaleza social e interactiva.

El primer ataque de pánico puede estar asociado a un episodio estresante, pero gradualmente los ataques se disocian y ocurren "de sopetón". Se trata de un trastorno crónico con recaídas que puede provocar mucha angustia y disfunción social.²

Definición^{3 4}

Satisfacer los criterios diagnósticos del DSM-5:

• Los ataques de pánico son recurrentes e inesperados.

• Para el diagnóstico son necesarios al menos dos ataques inesperados.

• Al menos un ataque debe ir seguido de al menos un mes de preocupación persistente por ataques adicionales o sus consecuencias, o por cambios conductuales desadaptativos significativos relacionados con los ataques.

• Los ataques de pánico no deben ser consecuencia del abuso de alcohol o sustancias, enfermedades u otros trastornos psiquiátricos.

Un ataque de pánico se define como un episodio discreto de miedo o malestar subjetivo intenso, en el que al menos cuatro de los síntomas característicos, enumerados a continuación, surgen de forma brusca y alcanzan su punto máximo en los minutos siguientes al inicio del ataque. Los ataques suelen durar al menos 10 minutos, pero su duración es variable.

Síntomas característicos de los ataques de pánico

El trastorno de pánico se manifiesta como la aparición repentina, espontánea e imprevista de ataques de pánico, con una frecuencia variable, desde varios al día hasta sólo unos pocos al año:

• Palpitaciones, corazón palpitante o ritmo cardíaco acelerado.

• Sudando.

• Temblor o sacudida.

• Boca seca.

• Sensación de falta de aire o de asfixia.

• Sensación de ahogo.

• Dolor o molestias en el pecho.

• Náuseas o malestar abdominal.

• Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.

• Desrealización o despersonalización (sensación de alejamiento de uno mismo).

• Miedo a perder el control o a "volverse loco".

• Miedo a morir.

• Sensación de entumecimiento u hormigueo.

• Escalofríos o sensación de calor.

¿Es frecuente el trastorno de pánico y cuáles son sus causas? (Epidemiología y etiología)

El trastorno de pánico es un problema frecuente. La prevalencia del trastorno de pánico con o sin agorafobia en un estudio del Reino Unido fue del 1,70%.⁵ En EE.UU., la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de pánico en adultos se estima en un 7% para las mujeres y un 3,3% para los hombres.³ Los estudios psiquiátricos de búsqueda de casos de pacientes que acudían con dolor torácico a los servicios de urgencias revelaron que hasta un 25% cumplían los criterios del trastorno de pánico.

La etiología del trastorno de pánico no se conoce bien y probablemente se basa en una interacción entre factores genéticos y ambientales. Entre ellos se incluyen acontecimientos adversos en la infancia, acontecimientos vitales negativos importantes, irregularidades en estructuras cerebrales específicas, circuitos neuronales hiperexcitables, desequilibrios neuroquímicos (en particular, GABA, cortisol y serotonina) e interacción corticolímbica disfuncional durante el procesamiento emocional.^{3 6}

El trastorno de pánico también puede asociarse al uso de ciertos medicamentos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), abstinencia de benzodiacepinas y abstinencia de zopiclona. Estos factores deben tenerse en cuenta al evaluar a cualquier paciente que presente un trastorno de pánico.

Presentación

Síntomas del trastorno de pánico

Los trastornos de ansiedad suelen pasar desapercibidos, en parte porque los pacientes suelen quejarse de dolor, trastornos del sueño u otros problemas somáticos como síntoma principal, en lugar de la ansiedad subyacente.⁷

La mayoría de los pacientes son atendidos en consultas de medicina general, aunque pueden acudir al Servicio de Urgencias con síntomas somáticos como dolor torácico. Dado que se presta atención a los síntomas físicos, es posible que no se realice el diagnóstico de ataques de pánico. Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha. Aunque existen herramientas de cribado como GAD-7, PRIME-MD y la Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico (PDSS), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido afirma que no hay pruebas suficientes para recomendar ninguna, y que el diagnóstico debe basarse en una cuidadosa anamnesis.²

Como se ha detallado anteriormente, el paciente describirá una historia de aparición súbita de episodios de pánico, con cuatro o más de los síntomas característicos. Suelen alcanzar su punto álgido en cuestión de minutos y pueden durar entre 20 y 30 minutos, pero rara vez persisten más de una hora. La duración de los ataques varía mucho de una persona a otra. Merece la pena preguntar sobre cualquier desencadenante causado por el alcohol o las drogas (incluidas las drogas legales como la cafeína, la nicotina, los remedios complementarios o los preparados de venta libre). Preguntar sobre otros desencadenantes de las crisis ayuda a construir el diagnóstico diferencial:

• Los que surgen de forma inesperada y sin ninguna situación o acontecimiento desencadenante evidente son característicos del trastorno de pánico sin agorafobia.

• Las que surgen de forma predecible como consecuencia de una determinada situación o acontecimiento que provoca ansiedad suelen reflejar un diagnóstico de tipo fobia específica, o de trastorno de pánico con fobia social si el precipitante es un fenómeno social.

• Las que surgen de forma incoherente o impredecible tras la exposición a una situación o acontecimiento que provoca ansiedad sugieren un trastorno de pánico con agorafobia.

En un estudio transversal de pacientes de edad avanzada con mareos persistentes se observó que el 22% presentaba ansiedad y/o un trastorno depresivo, lo que podría ser una forma de presentación de afecciones como el trastorno de pánico.⁸

Signos de trastorno de pánico

No hay signos físicos específicos asociados a la enfermedad, a menos que se vea al paciente durante un ataque de pánico, cuando el aumento del flujo simpático puede manifestarse como taquicardia, hipertensión, temblores, sudoración, etc.

Durante el ataque de pánico, el paciente puede estar extremadamente preocupado por sufrir la muerte o una enfermedad física grave y potencialmente mortal. El examen del estado mental no revela hallazgos específicos, salvo un reflejo de ansiedad y/o urgencia en su aspecto, habla o estado de ánimo (esto no es necesario para hacer el diagnóstico). El afecto del paciente debe ser congruente con su estado mental. Los procesos de pensamiento deben ser normales y el contenido del pensamiento debe ser esencialmente normal, pero puede estar preocupado por la muerte o la enfermedad. Debe evaluarse el contenido del pensamiento para detectar ideas suicidas u homicidas, o pensamientos de autolesión. El juicio y la perspicacia están normalmente preservados. Las anomalías en los procesos o el contenido del pensamiento (que no sean pensamientos impulsivos de suicidio o autolesión) sugieren diagnósticos psiquiátricos alternativos. La presencia de afecto incongruente debe hacer pensar que el trastorno de pánico es un diagnóstico erróneo.

Enfermedades asociadas al trastorno de pánico

Trastornos mentales

El trastorno de pánico se asocia con frecuencia a la agorafobia y/o la fobia social. Existe una asociación significativa con los trastornos del estado de ánimo, en particular la depresión, con tasas de prevalencia a lo largo de la vida de hasta el 50-60%. Parece existir un mayor riesgo de intentos de suicidio que en la población general. Un estudio descubrió que el 98% de los pacientes con trastorno de pánico tenían al menos un trastorno comórbido.⁹ El trastorno depresivo mayor y otros trastornos de ansiedad eran los más frecuentes. Los otros trastornos de ansiedad tendían a ser persistentes, aunque otros trastornos depresivos y los trastornos por consumo de alcohol presentaban altas tasas de remisión.⁹ El consumo abusivo de alcohol y sustancias puede complicar el cuadro, y en algunos casos pueden utilizarse para automedicarse.

Condiciones de salud física

Pueden coexistir, pero no se suele utilizar el término trastorno de pánico si los síntomas se derivan directamente de la enfermedad física. Las enfermedades cardiovasculares como el prolapso de la válvula mitral, la cardiomiopatía y la hipertensión están asociadas. La enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias y las migrañas también están presentes en una proporción mayor de lo que podría sugerir la casualidad, al igual que trastornos como el síndrome del intestino irritable y la cefalea tensional. Se ha establecido una relación con el trastorno de hipermovilidad articular.¹⁰ Cada vez hay más pruebas que relacionan la pandemia de COVID-19 con enfermedades mentales, incluida la ansiedad, aunque todavía no se han definido asociaciones sólidas con el trastorno de pánico.¹¹

Diagnóstico diferencial

Aunque una buena descripción del episodio puede ayudar a diagnosticar un ataque de pánico, es importante excluir otras afecciones. Por ejemplo, existe un caso poco frecuente de un ganglioma cingulado que se presenta como ataques de pánico en un adolescente.¹² Otras alternativas más típicas son:

Enfermedades mentales

• Agorafobia (a menudo coexiste).

• Trastorno de ansiedad social (a menudo coexistente).

• Trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de ansiedad generalizada (puede coexistir).

• Trastornos de adaptación.

• Trastorno bipolar.

• Depresión.

• Trastornos disociativos.

• Enfermedad facticia.

• Trastorno de somatización.

• Síntomas mentales derivados de una enfermedad física.

• Trastorno obsesivo-compulsivo.

• Trastornos fóbicos específicos.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Abuso de drogas estimulantes (incluidas las enfermedades relacionadas con la cafeína).

Condiciones de salud física

• Hipertiroidismo.

• Feocromocitoma.

• Síndrome carcinoide.

• Episodios de hipoglucemia (posiblemente debidos a insulinoma en quienes no utilicen insulina/agentes hipoglucemiantes orales).

• Disritmia cardíaca paroxística.

• Prolapso de la válvula mitral.

• Infarto de miocardio.

• Pequeñas embolias pulmonares recurrentes.

• Trastornos epileptiformes, en particular epilepsia del lóbulo temporal.

• Abstinencia de alcohol/sedantes/opiáceos.

• Trastornos vestibulares paroxísticos - por ejemplo, enfermedad de Ménière.

Investigaciones

No existen investigaciones específicas para diagnosticar la enfermedad, pero los médicos pueden derivar al paciente o realizar pruebas para excluir causas físicas subyacentes de los síntomas. Aunque es importante no pasar por alto causas físicas o comorbilidades probables o graves, no se debe investigar a estos pacientes de forma interminable o excesiva. Esta forma de actuar puede darles la impresión de que existe un problema físico que sus médicos no encuentran.

Tras excluir inicialmente causas físicas importantes y confirmar los rasgos clínicos característicos del trastorno de pánico, puede explicar el diagnóstico al paciente en términos que pueda comprender, reconociendo las complejas interacciones e interdependencias entre la mente y el cuerpo y teniendo en cuenta las creencias sanitarias del paciente.

Tratamiento y gestión del trastorno de pánico

La terapia psicológica, la medicación y la autoayuda han demostrado ser eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico.² No existen pruebas inequívocas y de alta calidad que apoyen una terapia psicológica sobre otra.¹³ Tampoco existen pruebas sólidas sobre la eficacia relativa de las terapias psicológicas y el tratamiento farmacológico.¹⁴

El NICE recomienda un enfoque de atención escalonada.²

Etapa 1: reconocimiento y diagnóstico

Esto se ha tratado en las secciones "Presentación", "Diagnóstico diferencial" e "Investigaciones".

Paso 2: tratamiento en atención primaria

A las personas con trastorno de pánico de leve a moderado, ofrézcales o remítalas a una de las siguientes intervenciones de baja intensidad:

• Autoayuda individual no facilitada.

• Autoayuda individual facilitada.

Autoayuda

• Ofrecer información sobre la enfermedad y sobre grupos de apoyo u otro tipo de ayuda disponible.

• Proporcione al paciente información sobre libros basados en los principios de la TCC y datos de contacto de los grupos de apoyo disponibles. Hay pruebas de que las intervenciones de autoayuda son una opción eficaz para las personas con trastorno de pánico.¹⁵

• Asesorar sobre los beneficios del ejercicio para la salud en general. Existen pruebas de que el ejercicio reduce los síntomas de ansiedad. Una revisión sistemática sugirió que el efecto no es tan grande como el de los antidepresivos, pero podría ser un complemento útil.¹⁶

• Aconsejar evitar sustancias que produzcan ansiedad, por ejemplo, la cafeína.¹⁷

• Los pacientes pueden beneficiarse de consejos sobre cómo controlar algunos de sus síntomas mediante la respiración abdominal/diafragmática.

Es importante excluir el consumo abusivo de alcohol o drogas como factor y tratar estos problemas si están presentes. La reevaluación tras el tratamiento satisfactorio de los problemas relacionados con sustancias revelará si se trata de un verdadero trastorno de pánico. Es probable que la respuesta a las terapias farmacológicas/psicológicas sea escasa en caso de abuso o dependencia de alcohol/drogas.

Controlar al paciente de forma regular, normalmente cada 4-8 semanas, preferiblemente mediante un cuestionario autocumplimentado.

Paso 3: revisión y oferta de tratamiento alternativo si procede

Para las personas con trastorno de pánico de moderado a grave (con o sin agorafobia), considere la derivación a:

• TCC; o

• Un antidepresivo si el trastorno es de larga duración o la persona no se ha beneficiado de una intervención psicológica o la ha rechazado.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

• El tratamiento centrado en el reconocimiento de los factores que desencadenan el pánico y los métodos conductuales para hacer frente a los síntomas han demostrado ser muy útiles.

• En la administración del tratamiento debe participar personal formado y supervisado, que trabaje con protocolos de base empírica.

• 1-2 horas a la semana son adecuadas para la mayoría de las personas, con un total de 7-14 horas que deben completarse en un plazo de cuatro meses desde el inicio.

• Una TCC más breve de unas siete horas puede ser adecuada para algunos pacientes, combinada con materiales de autoayuda.

• Una TCC más intensiva durante un período de tiempo más corto puede ser adecuada para algunos pacientes.

• En general, existen pruebas de un efecto moderado de los tratamientos psicológicos en atención primaria.

Medicamentos antidepresivos

• Los fármacos antidepresivos han demostrado ser eficaces para reducir la amplitud del pánico, reducir la frecuencia de los ataques de pánico o eliminarlos y mejorar las medidas de calidad de vida en este grupo de pacientes.

• Las clases de antidepresivos cuya eficacia está demostrada son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Una revisión sistemática halló que los ISRS son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico, con relativamente pocos acontecimientos adversos.¹⁸

• Ofrecer un ISRS autorizado para esta indicación en primera línea a menos que esté contraindicado.

• Considere la imipramina o la clomipramina si no hay mejoría después de 12 semanas y está indicada más medicación(NB: ninguna de las dos está autorizada para esta indicación en el Reino Unido, así que documente el consentimiento informado).

• Revisar al paciente a las dos semanas para comprobar los efectos secundarios y la eficacia, y a las cuatro, seis y 12 semanas.

• Si se ha producido una mejoría después de 12 semanas, continúe durante seis meses una vez alcanzada la dosis óptima.

• Si la medicación se utiliza durante más de 12 semanas, revisar a intervalos de 8 a 12 semanas.

• Siga el resumen de características del producto de los medicamentos individuales para otros requisitos de supervisión.

• Utilizar cuestionarios autocumplimentados para supervisar los resultados siempre que sea posible.

• Al final del tratamiento, retirar el ISRS gradualmente, según las preferencias del paciente, y vigilar mensualmente las recaídas durante el tiempo que sea apropiado para el individuo.

• Si no hay mejoría tras un tratamiento de 12 semanas, ofrezca un antidepresivo de la clase alternativa (si procede) u otra forma de terapia.

Paso 4: revisión y oferta de derivación desde atención primaria si procede

Si se han ofrecido dos intervenciones (incluida la autoayuda, la terapia psicológica y la medicación) sin obtener beneficios, considere la derivación a servicios especializados de salud mental. El tratamiento especializado puede incluir la gestión de afecciones comórbidas, la resolución estructurada de problemas, otros tipos de medicación y el tratamiento en centros terciarios.

Pronóstico

La bibliografía es contradictoria en cuanto al pronóstico. En un estudio, el trastorno de pánico tuvo un curso prolongado de varios años.⁹ En otro estudio realizado en atención primaria, sólo una cuarta parte de los pacientes con trastorno de pánico y agorafobia presentaron remisión en un seguimiento de tres años. Sin embargo, tres cuartas partes de los que sólo padecían trastorno de pánico mejoraron.¹⁹ Existe un mayor riesgo de intento de suicidio en las personas con trastorno de pánico.²⁰

Las personas que se han recuperado deben ser conscientes de que el trastorno puede recaer y de que deben buscar ayuda temprana para recibir tratamiento adicional si reaparecen los ataques de pánico. Se les puede ayudar a reconocer y reducir los desencadenantes del pánico.