Trastorno de pánico

Sinónimo: ataques de pánico (recurrentes)

¿Qué es el trastorno de pánico?

El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico recurrentes e inesperados que no están relacionados con la situación.¹ It can be a severe and disabling illness and is common in primary care. It can be difficult to assess when it presents acutely, as many of its symptoms may also be experienced with physical illness. Those who experience panic disorder often present repeatedly to their GP or local emergency department with worrying episodes of multiple symptoms that the patient may ascribe to life-threatening illness.

Esta condición a menudo coexiste con la agorafobia, que es la evitación de situaciones expuestas por miedo a un ataque de pánico o la incapacidad de escapar. El trastorno de pánico a menudo se clasifica en trastorno de pánico con o sin agorafobia. El trastorno de ansiedad social también puede coexistir y se diagnostica cuando las situaciones evitadas son predominantemente sociales e interactivas.

El primer ataque de pánico puede estar asociado con un episodio estresante, pero gradualmente los ataques se desasocian y ocurren 'de la nada'. Es una condición crónica que recae y puede causar mucho malestar y disfunción social.²

Para cumplir con los criterios diagnósticos del DSM-5:

• Los ataques de pánico son recurrentes e inesperados.

• Se necesitan al menos dos ataques inesperados para el diagnóstico.

• Al menos un ataque debe ser seguido por al menos un mes de preocupación persistente por ataques adicionales o sus consecuencias, o por cambios conductuales disfuncionales significativos relacionados con los ataques.

• Los ataques de pánico no deben surgir como resultado del consumo de alcohol o sustancias, condiciones médicas u otros trastornos psiquiátricos.

A panic attack is defined as a discrete episode of intense subjective fear or discomfort, where al menos cuatro of the characteristic symptoms, listed below, surge abruptly and peak within minutes of the onset of the attack. Attacks usually last at least 10 minutes but their duration is variable.

Síntomas característicos experimentados durante los ataques de pánico

El trastorno de pánico se manifiesta como la ocurrencia repentina, espontánea e imprevista de ataques de pánico, con una frecuencia variable, desde varios en un día hasta solo unos pocos al año:

• Palpitaciones, corazón palpitante o ritmo cardíaco acelerado.

• Sudoración.

• Temblor o estremecimiento.

• Boca seca.

• Sentirse con falta de aire o una sensación de asfixia.

• Sensación de atragantamiento.

• Dolor o molestias en el pecho.

• Náuseas o malestar abdominal.

• Sintiendo mareo, inestabilidad, mareo o desmayo.

• Desrealización o despersonalización (sentirse desconectado de uno mismo).

• Miedo a perder el control o 'volverse loco'.

• Miedo a morir.

• Entumecimiento o sensación de hormigueo.

• Escalofríos o sensaciones de calor.

El trastorno de pánico es un problema común. La prevalencia del trastorno de pánico con o sin agorafobia en un estudio en el Reino Unido fue del 1,70%.⁵ In the USA, the lifetime prevalence of panic disorder in adults is estimated at 7% for women and 3.3% for men.³ Psychiatric case-finding studies of patients presenting with chest pain to emergency departments found that up to 25% satisfied criteria for panic disorder.

La etiología del trastorno de pánico no se comprende completamente y probablemente se basa en una interacción entre factores genéticos y ambientales. Estos incluyen eventos adversos en la infancia, eventos negativos importantes en la vida, irregularidades en estructuras cerebrales específicas, circuitos neuronales hiperexcitables, desequilibrios neuroquímicos (en particular, GABA, cortisol y serotonina), y una interacción corticolímbica disfuncional durante el procesamiento emocional.^{3 6}

El trastorno de pánico también puede estar asociado con el uso de ciertos medicamentos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), abstinencia de benzodiazepinas y abstinencia de zopiclona. Estos deben considerarse al evaluar a cualquier paciente que presente trastorno de pánico.

Síntomas del trastorno de pánico

Los trastornos de ansiedad a menudo pasan desapercibidos, en parte porque los pacientes con frecuencia se quejan de dolor, alteraciones del sueño u otros problemas somáticos como su principal síntoma, en lugar de la ansiedad subyacente.⁷

La mayoría de los pacientes son atendidos en atención primaria, aunque pueden acudir a Urgencias con síntomas somáticos como dolor en el pecho. Al centrarse en los síntomas físicos, es posible que no se diagnostiquen ataques de pánico. Por lo tanto, se requiere un alto índice de sospecha. Aunque existen herramientas de detección como GAD-7, PRIME-MD y la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico (PDSS), el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) en el Reino Unido indica que no hay suficiente evidencia para recomendar ninguna, y que el diagnóstico debe basarse en una historia clínica cuidadosa.²

Como se detalla arriba, el paciente describirá una historia de aparición repentina de episodios de pánico, que presentan cuatro o más de los síntomas característicos. Estos generalmente alcanzan su punto máximo en minutos y pueden durar de 20 a 30 minutos, pero rara vez persisten más allá de una hora. Hay una marcada variación individual en la duración de los ataques. Vale la pena preguntar sobre cualquier desencadenante causado por alcohol o drogas (incluidos medicamentos legales como cafeína, nicotina, remedios complementarios o preparaciones de venta libre (OTC)). La consulta sobre otros desencadenantes de los ataques ayuda a construir el diagnóstico diferencial:

• Aquellas que surgen de manera inesperada y sin ninguna situación o evento desencadenante obvio son características del trastorno de pánico sin agorafobia.

• Aquellos que surgen de manera predecible como consecuencia de una situación o evento que provoca ansiedad generalmente reflejan un diagnóstico de tipo fobia específica, o trastorno de pánico con fobia social si el desencadenante es un fenómeno social.

• Los que surgen de manera inconsistente o impredecible tras la exposición a una situación o evento que provoca ansiedad sugieren trastorno de pánico con agorafobia.

Un estudio transversal en pacientes mayores con mareo persistente encontró que la ansiedad y/o un trastorno depresivo estaban presentes en un 22% y esto podría ser una manifestación de condiciones como el trastorno de pánico.⁸

Signos de trastorno de pánico

No hay signos físicos específicos asociados con la condición, a menos que el paciente sea visto durante un ataque de pánico, cuando un aumento en la actividad simpática puede manifestarse como taquicardia, hipertensión, temblores, sudoración, etc.

Durante el ataque de pánico, el paciente puede estar extremadamente preocupado por sufrir la muerte o una enfermedad física grave y potencialmente mortal. La evaluación del estado mental no revela hallazgos específicos aparte de un reflejo de ansiedad y/o urgencia en su apariencia, habla o estado de ánimo (esto no es necesario para hacer el diagnóstico). El afecto del paciente debe ser congruente con su estado mental. Los procesos de pensamiento deben ser normales y el contenido del pensamiento debe ser esencialmente normal, aunque puede estar preocupado por la muerte o la enfermedad. El contenido del pensamiento debe evaluarse en busca de ideación suicida o homicida, o pensamientos de autolesión. El juicio y la percepción suelen estar conservados. Las anomalías en los procesos o contenido del pensamiento (que no sean pensamientos impulsivos de suicidio o autolesión) sugieren diagnósticos psiquiátricos alternativos. La presencia de afecto incongruente debe generar preocupación de que el trastorno de pánico no sea el diagnóstico correcto.

Trastornos de salud mental

El trastorno de pánico se asocia con frecuencia con la agorafobia y/o la fobia social. Existe una asociación significativa con los trastornos del estado de ánimo, especialmente la depresión, con tasas de prevalencia a lo largo de la vida de hasta el 50-60%. Parece haber un mayor riesgo de intentos de suicidio en comparación con la población general. Un estudio encontró que el 98% de los pacientes con trastorno de pánico tenían al menos un trastorno comórbido.⁹ Major depressive disorder and other anxiety disorders were the most common. The other anxiety disorders tended to be persistent, although other depressive disorders and alcohol use disorders had high remission rates.⁹ Alcohol and substance misuse can complicate the picture and these can be used in some cases to self-medicate.

Condiciones de salud física

Estos pueden coexistir, pero generalmente no se usaría el término trastorno de pánico si los síntomas surgen directamente de la enfermedad física. Las condiciones cardiovasculares como el prolapso de la válvula mitral, la miocardiopatía y la hipertensión están asociadas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las migrañas también están presentes en una proporción mayor de afectados de lo que la probabilidad sugeriría, al igual que trastornos como el síndrome del intestino irritable y el dolor de cabeza por tensión. Se ha esclarecido un vínculo con el trastorno de hipermovilidad articular.¹⁰ There is a growing body of evidence linking the COVID-19 pandemic to mental ill health, including anxiety, although robust associations with panic disorder are not yet defined.¹¹

Aunque una buena descripción del episodio puede ayudar a diagnosticar un ataque de pánico, es importante descartar otras condiciones. Por ejemplo, hay un informe de caso raro de un ganglioma cingulado que se presenta como ataques de pánico en un adolescente.¹² More typical alternatives include:

Condiciones de salud mental

• Agorafobia (often co-exists).

• Trastorno de ansiedad social (often co-exists).

• Anxiety disorders, including trastorno de ansiedad generalizada (may co-exist).

• Trastornos de adaptación.

• Trastorno bipolar.

• Depresión.

• Trastornos disociativos.

• Enfermedad facticia.

• Trastorno de somatización.

• Síntomas mentales que surgen como resultado de una enfermedad física.

• Trastorno obsesivo-compulsivo.

• Trastornos fóbicos específicos.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Uso indebido de drogas estimulantes (incluyendo enfermedades relacionadas con la cafeína).

Condiciones de salud física

• Hipertiroidismo.

• Feocromocitoma.

• síndrome carcinoide.

• Episodios de hipoglucemia (posiblemente debido a insulinoma en aquellos que no usan insulina o agentes hipoglucemiantes orales).

• Arritmia cardíaca paroxística.

• Prolapso de la válvula mitral.

• Infarto de miocardio.

• Embolias pulmonares pequeñas recurrentes.

• Epileptiform disorders, particularly epilepsia del lóbulo temporal.

• Abstinencia de alcohol/sedantes/opiáceos.

• Paroxysmal vestibular disorders - eg, enfermedad de Ménière.

No existen investigaciones específicas para diagnosticar la condición, pero los clínicos pueden desear remitir al paciente o realizar pruebas para descartar causas físicas subyacentes de los síntomas. Aunque es importante no pasar por alto causas físicas probables o graves, o comorbilidades, no se debe investigar a estos pacientes de manera interminable o excesiva. Tal curso de acción puede dejarles la impresión de que hay un problema físico que su(s) médico(s) simplemente no pueden encontrar.

Después de excluir inicialmente las causas físicas principales y confirmar las características clínicas del trastorno de pánico, puede explicar el diagnóstico al paciente en términos que él entenderá, reconociendo las complejas interacciones e interdependencias entre la mente y el cuerpo y teniendo en cuenta las creencias sobre la salud del paciente.

La terapia psicológica, la medicación y la autoayuda han demostrado ser efectivas en el tratamiento del trastorno de pánico.² There is no high-quality, unequivocal evidence to support one psychological therapy over another.¹³ There is also no strong evidence regarding the relative effectiveness of psychological therapies and pharmacological treatment.¹⁴

El NICE recomienda un enfoque de atención escalonada.²

Paso 1: reconocimiento y diagnóstico

Esto se ha tratado en las secciones de 'Presentación', 'Diagnóstico diferencial' e 'Investigaciones', arriba.

Paso 2: tratamiento en atención primaria

Para personas con trastorno de pánico de leve a moderado, ofrezca o derive a una de las siguientes intervenciones de baja intensidad:

• Autoayuda individual no facilitada.

• Autoayuda individual facilitada.

Autoayuda

• Ofrezca información sobre la condición y sobre grupos de apoyo u otra ayuda cuando esté disponible.

• Proporcione al paciente detalles de libros basados en los principios de la TCC y datos de contacto de los grupos de apoyo disponibles. Existe evidencia de que las intervenciones de autoayuda son una opción efectiva para las personas con trastorno de pánico.¹⁵

• Consejos sobre los beneficios del ejercicio para la salud en general. Existe alguna evidencia de que el ejercicio reduce los síntomas de ansiedad. Una revisión sistemática sugirió que el efecto no es tan grande como los antidepresivos, pero podría ser un complemento útil.¹⁶

• Aconseje evitar sustancias que produzcan ansiedad, por ejemplo, la cafeína.¹⁷

• Los pacientes pueden beneficiarse de consejos sobre cómo controlar algunos de sus síntomas mediante la respiración abdominal/diafragmática.

Es importante descartar el consumo indebido de alcohol o drogas como un factor y tratar estos problemas si están presentes. La reevaluación después de un manejo exitoso de los problemas relacionados con sustancias revelará si se trata de un trastorno de pánico verdadero. La respuesta a las terapias farmacológicas/psicológicas probablemente será pobre en presencia de consumo o dependencia de alcohol/drogas.

Monitoree al paciente de forma regular, generalmente cada 4-8 semanas, preferiblemente utilizando un cuestionario completado por el propio paciente.

Paso 3: revisar y ofrecer un tratamiento alternativo si es apropiado

Para personas con trastorno de pánico moderado a severo (con o sin agorafobia), considere derivar a:

• TCC; o

• Un antidepresivo si el trastorno es de larga duración o la persona no ha obtenido beneficios de, o ha rechazado, la intervención psicológica.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

• El tratamiento enfocado en el reconocimiento de los factores que desencadenan el pánico y los métodos conductuales para afrontar los síntomas, ha demostrado ser muy útil.

• El personal capacitado y supervisado debe participar en la prestación del tratamiento, siguiendo protocolos fundamentados en la evidencia.

• 1-2 horas a la semana es adecuado para la mayoría de las personas, para un total de 7-14 horas que deben completarse en un plazo de cuatro meses desde el inicio.

• Briefer CBT of about seven hours may be appropriate for some patients, combined with self-help materials.

• Una terapia cognitivo-conductual más intensiva en un período de tiempo más corto puede ser adecuada para algunos pacientes.

• En general, hay evidencia de un efecto moderado del tratamiento con terapias psicológicas en atención primaria.

Medicamentos antidepresivos

• Se ha demostrado que los medicamentos antidepresivos son efectivos para reducir la intensidad del pánico, disminuir la frecuencia de, o eliminar, los ataques de pánico y mejorar las medidas de calidad de vida en este grupo de pacientes.

• Las clases de antidepresivos que cuentan con evidencia de eficacia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Una revisión sistemática encontró que los ISRS son efectivos en el tratamiento del trastorno de pánico, con relativamente pocos efectos adversos.¹⁸

• Ofrezca un ISRS aprobado para esta indicación como primera opción a menos que esté contraindicada.

• Considere la imipramina o clomipramina si no hay mejoría después de 12 semanas y se indica medicación adicional (NB: ninguno está autorizado para esta indicación en el Reino Unido, por lo que se debe documentar el consentimiento informado).

• Revisa al paciente después de dos semanas para verificar efectos secundarios y eficacia, y también a las cuatro, seis y 12 semanas.

• Si ha habido mejoría después de 12 semanas, continúe durante seis meses después de alcanzar la dosis óptima.

• Si se utiliza medicación durante más de 12 semanas, revise cada 8 a 12 semanas.

• Siga el resumen de las características del producto de los medicamentos individuales para otros requisitos de seguimiento.

• Utilice cuestionarios autocompletados para monitorear los resultados cuando sea posible.

• Al finalizar el tratamiento, suspenda el ISRS de forma gradual, según la preferencia del paciente, y realice un seguimiento mensual para detectar recaídas durante el tiempo que sea apropiado para cada individuo.

• Si no hay mejoría después de un curso de 12 semanas, ofrecer un antidepresivo de la clase alternativa (si es apropiado) u otra forma de terapia.

Paso 4: revisar y ofrecer derivación de atención primaria si es apropiado

Si se han ofrecido dos intervenciones (incluyendo autoayuda, terapia psicológica y medicación) sin beneficio, considere derivar a los servicios especializados de salud mental. El tratamiento especializado puede incluir manejo de condiciones comórbidas, resolución estructurada de problemas, otros tipos de medicación y tratamiento en centros terciarios.

La literatura es contradictoria sobre el pronóstico. En un estudio, el trastorno de pánico tuvo un curso prolongado que duró varios años.⁹ In another study in primary care, only a quarter of patients with panic disorder and agoraphobia had remission in a three-year follow up. Yet, three quarters of those with just panic disorder improved.¹⁹ There is an increased risk of attempted suicide in people with panic disorder.²⁰

Aquellos que se han recuperado deben ser conscientes de que la condición puede recaer y que deben buscar ayuda temprana para un tratamiento adicional si regresan los ataques de pánico. Se les puede ayudar a reconocer y reducir los desencadenantes del pánico.