Infarto agudo de miocardio

¿Qué es el infarto agudo de miocardio?

El infarto de miocardio (IM) es una de las manifestaciones más graves de la cardiopatía coronaria.¹

Un infarto agudo de miocardio está causado por la necrosis del tejido miocárdico debido a una isquemia, generalmente debida a la obstrucción de una arteria coronaria por un trombo. La mayoría de los infartos de miocardio son anteriores o inferiores, pero pueden afectar a la pared posterior del ventrículo izquierdo y causar un infarto de miocardio posterior. Casi la mitad del miocardio potencialmente salvable se pierde en la hora siguiente a la oclusión de la arteria coronaria, y dos tercios se pierden en las tres horas siguientes.²

En la actualidad, el infarto de miocardio se considera parte de un espectro denominado síndrome coronario agudo (SCA). Se trata de un espectro de isquemia miocárdica aguda que también incluye la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).³

Los nuevos criterios para diagnosticar un infarto de miocardio son la detección de aumento y/o disminución de los biomarcadores cardíacos (preferentemente troponina) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, junto con evidencia de isquemia miocárdica con al menos uno de los siguientes:⁴

• Síntomas de isquemia.

• Cambios en el ECG indicativos de nueva isquemia (nuevos cambios en el ST-T o nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH).

• Desarrollo de cambios patológicos de la onda Q en el ECG.

• Evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared.

• Identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia.

¿Es frecuente el infarto agudo de miocardio? (Epidemiología)⁵

La Fundación Británica del Corazón (BHF) calcula que en el Reino Unido:

• La cardiopatía coronaria es una de las principales causas de muerte (responsable de unas 68.000 muertes al año) y la causa más frecuente de muerte prematura.

• Alrededor de 2,3 millones de personas padecen cardiopatías coronarias (aproximadamente 1,5 millones de hombres y 830.000 mujeres).

• Alrededor de 100.000 ingresos hospitalarios al año se deben a IM.

• Alrededor de 1,4 millones de personas han sobrevivido a un IM (aproximadamente un millón de hombres y 380.000 mujeres).

Factores de riesgo

• Entre los factores de riesgo de aterosclerosis no modificables se encuentran el aumento de la edad, el sexo masculino, los antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura y la menopausia prematura.

• Los factores de riesgo modificables de la aterosclerosis incluyen el tabaquismo, la diabetes mellitus (y la intolerancia a la glucosa), el síndrome metabólico, la hipertensión, la hiperlipidemia, la obesidad y la inactividad física.⁶

• Ciertos grupos étnicos tienen mayor riesgo de padecer cardiopatías coronarias. En el Reino Unido, las tasas más elevadas de mortalidad por enfermedad coronaria se registran en personas nacidas en India, Pakistán y Bangladesh.⁷ Se cree que los sudasiáticos tienen un riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica entre un 40 y un 60% mayor que otras poblaciones.

Síntomas del infarto agudo de miocardio (presentación)

• Dolor torácico (el dolor torácico central puede no ser el síntoma principal):

  • Tres cuartas partes de los pacientes presentan un dolor torácico central o epigástrico característico que se irradia a los brazos, los hombros, el cuello o la mandíbula.

  • El dolor se describe como presión subesternal, opresión, dolor, ardor o incluso dolor agudo.

  • Es frecuente la radiación en el brazo izquierdo o en el cuello.

  • El dolor torácico puede ir asociado a sudoración, náuseas, vómitos, disnea, fatiga y/o palpitaciones.

• Dificultad respiratoria: puede ser el equivalente anginoso del paciente o un síntoma de insuficiencia cardíaca.

• Las presentaciones atípicas son frecuentes y tienden a observarse en mujeres, hombres mayores, diabéticos y personas de minorías étnicas. Los síntomas atípicos incluyen molestias abdominales o dolor mandibular; los pacientes de edad avanzada pueden presentar alteraciones del estado mental.

Señales

Los hallazgos del examen cardiovascular pueden variar enormemente:

• Fiebre baja, palidez y piel fría y húmeda.

• Puede observarse hipotensión o hipertensión dependiendo de la extensión del infarto de miocardio.

• Ocasionalmente puede palparse un impulso cardíaco discinético (en el infarto de miocardio de la pared anterior).

• Tercer y cuarto ruido cardíaco, soplo sistólico si se desarrolla regurgitación mitral o comunicación interventricular, roce pericárdico.

• Puede haber signos de insuficiencia cardiaca congestiva, como estertores pulmonares, edema periférico, presión venosa yugular elevada.

Evaluación de un posible síndrome coronario agudo⁸

• Tenga en cuenta los antecedentes del dolor, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes de cardiopatía coronaria y cualquier tratamiento previo, así como las exploraciones previas por dolor torácico.

• Los síntomas que pueden indicar un SCA incluyen

  • Dolor en el pecho y/o en otras zonas (por ejemplo, los brazos, la espalda o la mandíbula) que dura más de 15 minutos.

  • Dolor torácico con náuseas y vómitos, sudoración marcada y/o disnea, o inestabilidad hemodinámica.

  • Dolor torácico de nueva aparición, o empeoramiento brusco en la angina estable, con dolor recurrente que se presenta frecuentemente con poco o ningún esfuerzo y suele durar más de 15 minutos.

• La respuesta al trinitrato de glicerilo (NTG) no debe utilizarse para establecer un diagnóstico y los síntomas no deben evaluarse de forma diferente en hombres y mujeres o entre distintos grupos étnicos.

• Los pacientes con angina preexistente deben ser advertidos de que, cuando se produzca un ataque de angina, deben:⁹

  • Dejen de hacer lo que están haciendo y descansen.

  • Utilice el aerosol o los comprimidos de NTG siguiendo las instrucciones.

  • Tome una segunda dosis de NTG al cabo de cinco minutos si el dolor no ha remitido.

  • Tome una tercera dosis de NTG al cabo de otros cinco minutos si el dolor sigue sin remitir.

  • Llame al 999/112/911 para pedir una ambulancia si el dolor no ha remitido al cabo de otros cinco minutos (es decir, 15 minutos después del inicio del dolor), o antes si el dolor se intensifica o la persona se encuentra mal.

Diagnóstico diferencial

Ver también los artículos separados Dolor torácico y Dolor torácico de tipo cardiaco que se presenta en atención primaria.

• Cardiovasculares: angina estable, otra forma de SCA (angina inestable o IAMCEST), pericarditis aguda, miocarditis, estenosis aórtica, disección aórtica, embolia pulmonar.

• Respiratorio: neumonía, neumotórax.

• Gastrointestinales: espasmo esofágico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis aguda, colecistitis, pancreatitis aguda.

• Dolor torácico musculoesquelético.

Considerar causas no ateroscleróticas de infarto de miocardio en pacientes jóvenes o si no hay evidencia de aterosclerosis: émbolos coronarios de fuentes como una válvula cardiaca infectada, oclusión coronaria secundaria a vasculitis, espasmo arterial coronario, consumo de cocaína, anomalías coronarias congénitas, traumatismo coronario, aumento de las necesidades de oxígeno (p. ej., hipertiroidismo) o disminución del aporte de oxígeno (p. ej., anemia grave).

Diagnóstico del infarto agudo de miocardio (Investigaciones)

• Si se sospecha el diagnóstico, organice inmediatamente una evaluación e ingreso hospitalarios urgentes. Llamar a la ambulancia 999/112/911.

• ECG:

  • Puede ser útil en un entorno prehospitalario si el diagnóstico es incierto o en una zona remota en la evaluación para la trombólisis prehospitalaria, pero por lo demás no debe retrasar el traslado del paciente al hospital.

  • Las características pueden ser inicialmente normales, pero las anomalías incluyen nueva elevación del segmento ST; ondas T inicialmente en pico y luego inversión de la onda T; nuevas ondas Q; nuevos defectos de conducción.

  • No excluir un SCA cuando las personas tienen un ECG normal de 12 derivaciones en reposo.

En el hospital

• Hemograma para descartar anemia; la leucocitosis es frecuente; controlar los niveles de potasio (las alteraciones electrolíticas pueden causar arritmias, especialmente el potasio y el magnesio); la función renal -tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)- debe medirse antes de iniciar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). El perfil lipídico debe obtenerse en el momento de la presentación porque los niveles pueden cambiar tras 12-24 horas de una enfermedad aguda. Medir la proteína C reactiva (PCR) y otros marcadores de inflamación.

• Enzimas cardíacas:

  • Véase también el artículo separado Enzimas y marcadores cardíacos para el infarto de miocardio.

  • Se recomienda la medición de un biomarcador de lesión celular cardiaca, preferiblemente la troponina cardiaca de alta sensibilidad, en todos los pacientes con sospecha de SCA. En pacientes con IM, los niveles de troponina aumentan rápidamente (normalmente en menos de 1 hora si se utilizan ensayos de alta sensibilidad) tras el inicio de los síntomas y permanecen elevados durante un periodo de tiempo variable (normalmente varios días).³

• ECG seriados y monitorización continua de ECG en una unidad de cuidados coronarios (UCC).

• Radiografía de tórax: para evaluar el tamaño del corazón del paciente y la presencia o ausencia de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. También puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

• Pulsioximetría y gasometría: control de la saturación de oxígeno.

• Ofrecer angiografía coronaria por TC de 64 cortes (o superior) si:⁸

  • La evaluación clínica indica angina típica o atípica; o

  • La evaluación clínica indica dolor torácico no anginoso, pero se ha realizado un ECG de reposo de 12 derivaciones que indica cambios ST-T u ondas Q.

• Si la angiografía coronaria por TC no es diagnóstica, ofrezca imágenes funcionales no invasivas, p. ej:⁸

  • Gammagrafía de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de fotón único (MPS con SPECT); o bien

  • Ecocardiografía de estrés ; o

  • Perfusión por resonancia magnética (RM) con contraste de primer paso; o

  • Imágenes por RM de las anomalías del movimiento de la pared inducidas por el esfuerzo.

• La ecocardiografía puede definir la extensión del infarto y evaluar la función ventricular global, así como identificar complicaciones, como la regurgitación mitral aguda, la rotura ventricular izquierda o el derrame pericárdico.

Tratamiento del infarto agudo de miocardio

Véanse por separado los artículos Tratamiento del infarto agudo de miocardio, Evaluación del riesgo cardiovascular y Rehabilitación cardiaca.

Complicaciones del infarto agudo de miocardio

Véase el artículo separado Complicaciones del infarto agudo de miocardio.

Pronóstico⁵

• La Fundación Británica del Corazón informa de que en la década de 1960, más del 70% de los infartos de miocardio en el Reino Unido eran mortales; en la actualidad, al menos el 70% de las personas sobreviven a un IM.

• El pronóstico general depende del grado de daño del músculo cardiaco. Un mayor grado de necrosis miocárdica se asocia a un peor pronóstico y a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.

• Otros factores que pueden afectar negativamente al pronóstico son:

  • Reperfusión retardada.

    • Localización del infarto (el IM anterior tiene un pronóstico menos favorable que el IM inferior).

• Elección del tratamiento (las personas que se someten a revascularización obtienen mejores resultados que las que no lo hacen).

  • Comorbilidades, p. ej., hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva y fragilidad.

    • Complicaciones, por ejemplo, insuficiencia cardiaca, arritmias, hemorragias y depresión.

  • Edad avanzada.

  • Sexo femenino.

  • Cumplimiento deficiente de las medidas de prevención secundaria.

• Una revisión sistemática evaluó la prevalencia del reingreso a los 30 días tras un IM agudo:¹⁰

• Las tasas de readmisión a 30 días oscilaron entre el 11% y el 14%.

• El síndrome coronario agudo, la angina de pecho, la cardiopatía isquémica aguda y la insuficiencia cardiaca fueron los principales motivos cardiovasculares de reingreso a los 30 días. El dolor torácico inespecífico fue el principal motivo no cardiovascular de reingreso a los 30 días.

• Otros factores de riesgo de reingreso fueron la enfermedad renal, el sexo femenino, la diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Prevención del infarto agudo de miocardio

Véase el artículo Prevención de las enfermedades cardiovasculares.