Hipertiroidismo

¿Qué es el hipertiroidismo?

Sinónimo: tirotoxicosis

Ver también los artículos separados Hipertiroidismo en el embarazo y Enfermedad ocular tiroidea.

El hipertiroidismo es la hiperactividad de la glándula tiroides, que da lugar a una serie de síntomas y signos. Puede ser primario o secundario:

• Hipertiroidismo primario: la patología se encuentra dentro de la glándula tiroides.

• Hipertiroidismo secundario: la glándula tiroides está siendo estimulada por un exceso de hormona estimulante del tiroides (TSH) en la circulación.

¿Es frecuente el hipertiroidismo? (Epidemiología)

• En Europa, la tirotoxicosis afecta anualmente a una de cada 2.000 personas.¹

• Existe una prevalencia mundial del 0,2 al 2,5%. ²³

• Sin embargo, la tirotoxicosis sigue estando infradiagnosticada: se ha demostrado que en las personas mayores de 65 años, el hipertiroidismo no diagnosticado se da en el 0,3% de las personas y alrededor del 2% de las personas mayores de 65 años tienen hipertiroidismo subclínico.⁴

• La enfermedad de Graves en adultos afecta aproximadamente al 2% de las mujeres y al 0,2% de los hombres.⁴ La enfermedad de Graves representa alrededor del 75% de los casos. La enfermedad de Graves es una enfermedad rara en los niños, que representan entre el 1 y el 5% de todos los pacientes con enfermedad de Graves.⁵

Causas del hipertiroidismo (etiología)⁶

• La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de tirotoxicosis.

• La tirotoxicosis por bocio nodular tóxico es más frecuente en personas mayores de 60 años.

• La tiroiditis, en la que la destrucción de las células tiroideas provoca la liberación de hormonas tiroideas a la circulación, está implicada en aproximadamente el 10% de los casos de tirotoxicosis.

• Otras causas son el exceso de hormona tiroidea exógena, el hipertiroidismo inducido por fármacos, los adenomas hipofisarios secretores de TSH y la resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.

Factores de riesgo

Entre ellas figuran:

• Antecedentes familiares.

• Ingesta elevada de yodo.

• Tabaquismo (en particular para la oftalmopatía asociada al tiroides).

• Traumatismo de la glándula tiroides (incluida la cirugía).

• Bocio multinodular tóxico (que se asocia especialmente a un aumento de la ingesta de yodo, ya sea por un cambio en la dieta o por una dosis aguda de agentes que contienen yodo (p. ej., amiodarona, agentes de contraste)).

• El parto.

• Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA ).

Tres regiones genéticas vinculadas sistemáticamente al hipertiroidismo de Graves son la región del antígeno leucocitario humano, CTLA4 y PTPN22, todas las cuales codifican proteínas que intervienen en la función inmunitaria y están relacionadas con la causa de otros trastornos autoinmunitarios⁴. Las personas con antecedentes de otros trastornos autoinmunitarios, las que tienen antecedentes familiares de trastornos tiroideos u otros trastornos autoinmunitarios y los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Graves.⁷

Síntomas del hipertiroidismo (presentación)

NB: aunque estos síntomas pueden estar presentes, los síntomas y signos pueden ser variables y en algunos pacientes son muy leves.

La parálisis periódica tirotóxica es una complicación grave caracterizada por parálisis muscular e hipopotasemia debida a un desplazamiento intracelular masivo de potasio. Se ha descrito una incidencia anual de hasta el 2% en personas asiáticas con tirotoxicosis. Históricamente se ha descrito sobre todo en hombres de Asia oriental, pero está aumentando en Occidente. ⁸⁹

Crisis o tormenta tirotóxica

Ver también el artículo separado Crisis hipertiroidea (Tormenta tirotóxica ).

• En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar crisis o tormentas tirotóxicas en casos no diagnosticados previamente o tratados de forma ineficaz.

• La tormenta tiroidea es un trastorno poco frecuente que afecta al 1-2% de los pacientes con hipertiroidismo.¹⁰.

• Los síntomas típicos de la tormenta tiroidea son hipertermia y alteraciones mentales, junto con síntomas tirotóxicos exagerados graves.¹¹

• La tormenta tiroidea siempre se asocia a acontecimientos precipitantes, como la retirada de un fármaco antitiroideo, la terapia con yodo radiactivo, la infección y la cirugía. ¹²

• Se trata con líquidos intravenosos, betabloqueantes, antitiroideos y esteroides.

• También es importante buscar la presencia de la enfermedad de Addison en estos pacientes.

• Tiene una tasa de mortalidad del 8-25%, incluso con los modernos avances en el tratamiento.¹²

• La escala de puntos de Burch-Wartofsky es un sistema de puntuación para diagnosticar la tormenta tiroidea y tiene una lista útil de síntomas relevantes. ¹²

Causas de la tirotoxicosis (etiología)

Enfermedad de Graves

• Es la causa más frecuente de hipertiroidismo y tiene una base autoinmune.

• Se trata de una enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos que estimulan el receptor de TSH, lo que provoca un exceso de secreción de hormonas tiroideas e hiperplasia de las células foliculares tiroideas, dando lugar a hipertiroidismo y bocio difuso.

• Alteraciones oculares: exoftalmos, oftalmoplejía, edema conjuntival, papiloedema y queratopatía.

• Aumento moderado y difuso de la glándula tiroides, que se siente firme a la palpación.

• Algunos pacientes presentan un mixedema pretibial denominado dermopatía tiroidea (como puede ocurrir en cualquier parte, sobre todo tras un traumatismo). Suele asociarse a una oftalmopatía de moderada a grave. Entre el 10 y el 20% presentan hipocratismo (acropatía tiroidea).

• También puede haber hiperplasia linfoide, incluyendo esplenomegalia y un timo agrandado.

• La fisiopatología de la enfermedad de Graves puede tener un efecto variable sobre la función tiroidea y los pacientes pueden permanecer eutiroideos o convertirse en hipotiroideos.

• Puede haber antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes.

Bocio nodular tóxico
La presencia de un bocio multinodular sin los síntomas anteriores (es decir, características específicas de la enfermedad de Graves) sugiere la presencia de bocio nodular tóxico (frecuente en ancianos).

Nódulo tiroideo solitario
Adenoma palpable, tóxico.

Tiroiditis de De Quervain
Hipertiroidismo transitorio que probablemente es consecuencia de una infección vírica. Presenta características de hipertiroidismo con pirexia y dolor en el cuello.

Automedicación
Esto incluye los suplementos de yodo de venta libre y los preparados "potenciadores de la energía" que contienen hormonas tiroideas.

Carcinoma folicular de la glándula tiroides
Asociado a enfermedad metastásica.

Fármacos
Entre ellos se encuentran la amiodarona, el litio y el yodo exógeno.

Teratomas ováricos
Son tipos de tumores de células germinales.

Diagnóstico diferencial

• Feocromocitoma.

• Cualquier causa de pérdida de peso.

• Ansiedad.

Diagnóstico del hipertiroidismo (investigaciones)

• TFT: la TSH sérica puede excluir una tirotoxicosis primaria. Confirmar el diagnóstico con niveles de T4 libre. Si la TSH está suprimida pero los niveles de T4 libre son normales, entonces, si no se ha suministrado previamente, se necesita un nivel de T3 libre (la toxicosis por T3 se produce en el 5% de los pacientes).

• Autoanticuerpos: son los más frecuentes en la enfermedad de Graves:
  

  • Anticuerpos antimicrosómicos - contra la peroxidasa tiroidea. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea están presentes en aproximadamente el 75% de los casos de hipertiroidismo de Graves y pueden ayudar a diferenciar la enfermedad autoinmune del hipertiroidismo nodular tóxico.⁴

  • Anticuerpos antitiroglobulina.

  • Anticuerpos del receptor de TSH que suelen estar presentes en la enfermedad de Graves. Se ha demostrado que tienen una sensibilidad del 98% y una especificidad del 99%.¹³ Sin embargo, esta prueba no está ampliamente disponible.

• Imágenes:
  

  • Ecografía tiroidea: para buscar nódulos o masas.

  • Exploraciones de captación tiroidea: para localizar puntos calientes (hiperactividad) y fríos (ausencia de actividad).

• Marcadores inflamatorios:

  • En pacientes con tiroiditis subaguda, la PCR y la VSG suelen estar elevadas.

Tratamiento del hipertiroidismo

Remitir a un especialista para tratamiento

Todos los pacientes con tirotoxicosis de nueva aparición deben ser remitidos para su evaluación en atención secundaria, a fin de establecer la causa y acordar un plan de tratamiento.⁷¹⁴

Los betabloqueantes pueden utilizarse para un control rápido de los síntomas mientras se espera a que se normalice la función tiroidea. Si los pacientes no toleran los betabloqueantes, pueden utilizarse bloqueantes de los canales del calcio. El carbimazol o el propiltiouracilo se suelen iniciar en la práctica general, dados los tiempos de espera para la atención especializada. Sin embargo, hay que tener cuidado, ya que las directrices del NICE indican que esto sólo debe hacerse bajo consejo de un especialista. ¹⁵

Existen tres tipos de tratamiento definitivo:

Fármacos antitiroideos

Carbimazol (metimazol) o propiltiouracilo (Clase: tionamidas):

• Estos fármacos actúan muy rápidamente e inhiben la producción de hormonas tiroideas. El beneficio total puede tardar de 2 a 3 semanas en manifestarse.

• La dosis inicial recomendada de carbimazol o metimazol es de 10-20 mg al día.⁴

• Se sabe que el propiltiouracilo causa insuficiencia hepática grave, sobre todo en niños. Su uso debe reservarse para el embarazo y la tormenta tiroidea.¹⁶

• Existen dos métodos posibles para tratar a los pacientes hipertiroideos: "bloquear y sustituir", en el que se administran fármacos antitiroideos junto con tiroxina de sustitución, y "ajuste de dosis", en el que sólo se utilizan fármacos antitiroideos y se ajustan las dosis para lograr la normalización de la producción de hormonas tiroideas.

• Una revisión sistemática y un metaanálisis sugieren que ambos tipos de métodos son igual de eficaces. Además, el método de ajuste de dosis se asoció a una menor tasa de efectos secundarios.¹⁷

• La mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves hipertiroidea se vuelven eutiroideos tras 4-8 semanas de tratamiento con carbimazol (20-40 mg diarios).⁷

• Los TFT se repiten cada seis semanas y la dosis se modifica en función del nivel de T4. La TSH puede permanecer suprimida durante meses a pesar de que la T4 entre en el intervalo normal y, por lo tanto, no es fiable.

• Una vez que el paciente es eutiroideo, la dosis de carbimazol se reduce hasta que el paciente está en la cantidad más baja necesaria para mantener la T4 y T3 dentro del rango normal.

• La remisión suele alcanzarse a los 18-24 meses, tras lo cual puede intentarse suspender los fármacos antitiroideos.

• Los efectos secundarios menores incluyen: náuseas y un sabor amargo después de tomar la medicación. Advertir a los pacientes que acudan a un hemograma si desarrollan dolor de garganta, etc. (ya que los fármacos antitiroideos pueden causar supresión de la médula ósea). Esto se observa en menos del 0,5% de los pacientes.¹⁸

Radioyodo

Suele ser el tratamiento de elección en la enfermedad de Graves recidivante, en el mal cumplimiento de la medicación y en aquellos pacientes con hipertiroidismo nodular tóxico:

• El yodo radiactivo se administra al paciente en forma de bebida y es absorbido por la glándula tiroides, provocando su destrucción. Puede tardar entre 3 y 4 meses en hacer efecto.

• El yodo radiactivo tiene la ventaja de que es relativamente barato y un método definitivo para tratar el hipertiroidismo.

• Los fármacos antitiroideos deben suspenderse 5-7 días antes del tratamiento con yodo radiactivo porque su uso continuado reduce la captación y retención de yoduro tiroideo, lo que a su vez reduce las tasas de curación.⁴

• No puede administrarse a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y debe advertirse a las mujeres que no se queden embarazadas durante al menos seis meses.

• El yodo radiactivo también puede empeorar la enfermedad ocular en la tirotoxicosis de Graves; esto es más marcado en los fumadores.

• Hay que informar al paciente de que el yodo radiactivo se elimina a través de la orina y, por tanto, puede transmitirse. Se suele recomendar al paciente que evite el contacto con niños y mujeres embarazadas durante unas tres semanas.

• El hipotiroidismo también es una complicación potencial y frecuente.

Quirúrgico

• La cirugía se utiliza con poca frecuencia en el tratamiento de la tirotoxicosis.⁴

• Antes se pensaba que los pacientes debían volver al estado eutiroideo con fármacos antitiroideos antes de la cirugía para evitar la tormenta tiroidea. Sin embargo, las orientaciones recientes han cambiado. ¹⁹

• Medir la TSH y la FT4 a los dos y seis meses de la intervención, y después la TSH una vez al año en adultos, niños y jóvenes que se hayan sometido a una hemitiroidectomía.

• La tiroidectomía subtotal o casi total alcanza una tasa de curación del 98%. Está indicada si hay una respuesta subóptima a la medicación antitiroidea o al yodo radiactivo, especialmente en pacientes embarazadas o con orbitopatía de Graves.

• Las complicaciones son raras, pero incluyen hemorragia, hipoparatiroidismo y parálisis de las cuerdas vocales.

• Los pacientes operados deberán someterse a un seguimiento durante varios años, ya que pueden desarrollar hipotiroidismo.

• El adenoma tóxico o el bocio multinodular tóxico resistente al tratamiento conservador o que causa síntomas de compresión se trata mejor con escisión quirúrgica.

NB: la tirotoxicosis asociada a la tiroiditis es transitoria y se resuelve espontáneamente. Los fármacos antitiroideos no son eficaces, por lo que deben evitarse.

Abordaje sumario de un paciente con sospecha de hipertiroidismo

Hipertiroidismo secundario

El hipertiroidismo secundario es poco frecuente. La patología se sitúa a nivel de la hipófisis. La TSH, la T3 y la T4 son muy elevadas. Las pruebas de estimulación con TRH se utilizan en el diagnóstico y dan lugar a una curva de respuesta plana.

Las causas incluyen:

• Adenoma hipofisario secretor de TSH .

• Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea.

• Tumor secretor de hCG.

• Tirotoxicosis gestacional.

Hipertiroidismo subclínico

• El hipertiroidismo subclínico se da en alrededor del 2% de la población anciana.⁴

• Busque causas secundarias de TSH baja con niveles normales de hormona tiroidea; por ejemplo, enfermedad concomitante o medicamentos como glucocorticoides, fármacos dopaminérgicos o amiodarona.

• La causa más frecuente de hipertiroidismo subclínico verdadero es el bocio nodular tóxico, especialmente en los ancianos.

• Solicite asesoramiento especializado sobre el tratamiento del hipertiroidismo subclínico si tiene dos lecturas de TSH inferiores a 0,1 mUI/L con al menos tres meses de diferencia y evidencia de enfermedad tiroidea o síntomas de tirotoxicosis.¹⁴ Remitir a todos los menores de 18 años.

• El hipertiroidismo subclínico se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria y fibrilación auricular, siendo mayor el riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria y fibrilación auricular cuando el nivel de tirotropina es inferior a 0,10 mUI/l.²⁰

• El hipertiroidismo subclínico también se asocia a un mayor riesgo de fracturas de cadera y de otro tipo, sobre todo entre aquellos con niveles de TSH inferiores a 0,10 mUI/L.²¹

• Si se decide tratar, el radioyodo suele ser el tratamiento de elección, especialmente en el bocio nodular tóxico. Una alternativa es el carbimazol a largo plazo.

• Si no se trata, controlar la TSH cada seis meses.

Hipertiroidismo en neonatos

Este trastorno es poco frecuente y se observa principalmente en recién nacidos de madres con enfermedad de Graves. Se da en aproximadamente uno de cada 70 embarazos con enfermedad de Graves.²² Ocasionalmente se observa en recién nacidos de madres eutiroideas. Los niveles de anticuerpos receptores de TSH maternos pueden ser elevados. Las características clínicas varían, pero pueden incluir taquicardia, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiopulmonar. Los neonatos suelen desarrollar taquicardia y se tratan con carbimazol y betabloqueantes una vez confirmado el diagnóstico.

Hipertiroidismo infantil

• La incidencia es mayor en las niñas que en los niños.

• La tirotoxicosis es menos frecuente en niños que en adultos, con una incidencia en el Reino Unido e Irlanda de 0,9 por 100.000 al año, de los cuales el 96% de los casos son autoinmunes.⁴

• La aparición de los síntomas puede ser insidiosa y asociarse posteriormente a un retraso en el diagnóstico.²³

• La pérdida de peso, el cansancio, los cambios de comportamiento y la intolerancia al calor son los síntomas más frecuentes.

• Los pacientes pediátricos reciben un tratamiento similar al de los adultos: medicación antitiroidea, radioyodo (en pacientes que no cumplen con la medicación) y cirugía.²⁴

Tirotoxicosis inducida por amiodarona

• La amiodarona es un fármaco muy yodado que se utiliza habitualmente en varias formas de arritmias.

• Los pacientes deben someterse a pruebas de la función tiroidea antes de empezar a tomar amiodarona.

• La amiodarona puede causar hipertiroidismo e hipotiroidismo.²⁵

• La tirotoxicosis asociada a la amiodarona se produce en el 6-10% de las personas a las que se administra el fármaco y es más frecuente en zonas con déficit de yodo. Esta complicación es grave y se asocia con más del doble de acontecimientos cardiacos adversos y peores resultados que en el hipertiroidismo de Graves o el hipertiroidismo nodular tóxico, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda.⁴

• La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) se divide en dos tipos:

  • Tipo 1: tirotoxicosis en un paciente con disfunción tiroidea subyacente.

  • Tipo 2: tirotoxicosis resultante de una tiroiditis destructiva en la que se produce una liberación excesiva de T4 y T3 preformadas a la circulación. Suele ocurrir en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente y está causada por un efecto tóxico directo de la amiodarona sobre las células foliculares tiroideas. La fase tirotóxica puede durar de varias semanas a varios meses y suele ir seguida de una fase hipotiroidea con recuperación final en la mayoría de los pacientes.²⁶

• En ambas formas de tirotoxicosis debe suspenderse normalmente la amiodarona (teniendo en cuenta el riesgo potencial de desarrollar la arritmia original).²⁷ El tipo I se trata como el hipertiroidismo de Graves, es decir, con medicación antitiroidea y radioyodo o cirugía para prevenir la recurrencia. El tipo 2 se trata con medicación antitiroidea para controlar los síntomas y, de forma más definitiva, con corticoides.²⁵

Pronóstico

• El hipertiroidismo se caracteriza por recaídas y remisiones.

• Tanto el tratamiento quirúrgico como el yodo radiactivo pueden provocar hipotiroidismo, por lo que es necesario un seguimiento estrecho con TFT.

• Spontaneous remission is seen in <10% and may not persist.⁷

• Existe un mayor riesgo de:

  • Muerte por fractura osteoporótica.²⁸

  • Muerte por ECV e ictus (independiente de la fibrilación auricular) en hipertiroidismo no tratado.²⁹

Historia

Robert James Graves (1796-1853) fue un destacado médico y profesor irlandés. Fue un prolífico autor médico y su artículo "Newly observed affection of the thyroid gland in females" se publicó en el London Medical and Surgical Journal en 1853.