Diarrea o vómitos prolongados

Tanto los vómitos como la diarrea suelen ser autolimitados y tener una causa y un pronóstico benignos. Sin embargo, es esencial realizar una evaluación exhaustiva para asegurarse de que no existe una etiología más grave que requiera una intervención rápida. El uso arbitrario de tratamientos sintomáticos sin un diagnóstico claro es inadecuado. Los vómitos y la diarrea continuados requieren una reevaluación y la reconsideración del diagnóstico previamente asumido.

Vómitos¹

Hay artículos separados sobre Náuseas y vómitos en cuidados paliativos, Náuseas o vómitos persistentes, Náuseas y vómitos en el embarazo (hiperémesis gravídica) y Dispepsia.

No existe una definición consistente para los vómitos persistentes; pueden describirse en número de episodios por día, o número de días o semanas en los que se han producido vómitos.²

Evaluación clínica

• Las principales prioridades en la evaluación incluyen la presencia y el grado de deshidratación (especialmente en lactantes, niños pequeños y ancianos) y la causa subyacente, en particular cualquier posibilidad de una causa subyacente grave que requiera ingreso o derivación urgente.

• Puede haber cefalea asociada a la migraña, pero también hay que tener en cuenta la meningitis, la hemorragia subaracnoidea y la presión intracraneal elevada.

• Los signos clínicos anormales en el abdomen pueden incluir dolor localizado, sensibilidad y rigidez (por ejemplo, apendicitis aguda, colecistitis aguda) o ausencia de ruidos intestinales (obstrucción gastrointestinal aguda).

• La anorexia y la pérdida de peso asociadas indican una posible malignidad.

• Vomitar sangre puede indicar enfermedad ulcerosa péptica, desgarro de Mallory-Weiss, varices esofágicas, enfermedad por reflujo gastroesofágico o neoplasia maligna.

• Deben considerarse las causas genitourinarias: p. ej., torsión testicular o epididimitis aguda en varones, y rotura de quiste ovárico o torsión ovárica en mujeres.

• El embarazo en las mujeres, la medicación, la ocupación y los viajes recientes también deben tenerse en cuenta en la evaluación de la causa de los vómitos.

Diagnóstico diferencial³

Las causas de los vómitos son muy numerosas. Considere los posibles subtítulos:

• Funcional.

• Gastrointestinal.

• Iatrogénico, por ejemplo, quimioterapia.

• Medicación.

• Metabólico.

• Varios (incluido el embarazo).

• Neurológico.

• Psiquiátrico.

• Vestibular.

Investigaciones

• Análisis de sangre: FBC, ESR o CRP, función renal y electrolitos, LFTs, amilasa, glucosa, calcio.

• Orina: análisis de orina, microscopía y cultivo, prueba de embarazo.

• La evaluación adicional de una posible infección subyacente puede incluir cultivos de heces, hemocultivos, punción lumbar.

• Ecografía: cálculos biliares, metástasis hepáticas, obstrucción de las vías urinarias.

• Radiografía de tórax (neoplasia maligna), radiografía abdominal (obstrucción gastrointestinal).

• Comida de bario, enema de intestino delgado, enema de bario.

• Endoscopia digestiva alta.

• TC/RM: abdominal e intracraneal.

Complicaciones

Los vómitos severos o persistentes pueden causar:

• Deshidratación.

• Alcalemia metabólica, hiponatremia e hipopotasemia.

• Hematemesis por desgarro de Mallory-Weiss del esófago.

Diarrea

Hay artículos separados sobre Diarrea infantil, Diarrea crónica en adultos, Gastroenteritis en adultos y niños mayores, Diarrea del viajero, Incontinencia fecal y Hemorragia rectal en adultos.

Evaluación clínica ⁴

• Los principios fundamentales para la evaluación son los mismos que para los vómitos, es decir, evaluar la deshidratación, excluir una causa grave y realizar un diagnóstico específico que permita un tratamiento específico.

• Es esencial realizar una evaluación del grado de diarrea, ya que existe una variación considerable en el hábito intestinal normal y en la percepción del paciente.

• La pérdida de peso asociada suele indicar una causa subyacente grave, por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia maligna.

• Debe tenerse en cuenta el estreñimiento con rebosamiento, especialmente en los ancianos.

• Los viajes recientes al extranjero pueden ser importantes para indicar la causa de la diarrea.⁵

Diagnóstico diferencial

Hay muchos. Puede ser útil considerarlos en subgrupos:⁶

• Diarrea acuosa - trastornos funcionales, por ejemplo, síndrome del intestino irritable.

• Diarrea acuosa - trastornos secretores, por ejemplo, malabsorción de ácidos biliares.

• Diarrea acuosa - trastornos osmóticos, por ejemplo, malabsorción de hidratos de carbono.

• Diarrea grasa - trastornos malabsortivos, por ejemplo, amiloidosis.

• Diarrea grasa - trastornos maldigestivos, por ejemplo, insuficiencia pancreática exocrina.

• Inflamatoria, por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia maligna.

Investigaciones⁷

• Análisis de sangre: Hemograma (aumento de leucocitos en caso de infección), PCR (aumento en caso de inflamación o neoplasia); función renal y electrolitos, pruebas de función renal, pruebas de función renal, serología celíaca.

• Las investigaciones específicas para causas más raras pueden realizarse en atención secundaria y pueden incluir gastrina sérica(síndrome de Zollinger-Ellison), calcitonina (carcinoma medular de tiroides) o tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo (VIPoma).

• Heces: microscopía, cultivo y sensibilidades; kit de prueba inmunoquímica fecal (FIT), grasas fecales (malabsorción).

• Ecografía/TC: metástasis hepáticas.

• Enema de bario, enema de intestino delgado.

• Proctoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia.

• Biopsia: biopsia rectal(enfermedad de Crohn), en asociación con colonoscopia (por ejemplo, colitis ulcerosa), biopsia yeyunal(enfermedad celíaca).

Complicaciones

La diarrea prolongada puede causar:

• Deshidratación.

• Hipopotasemia.

Tratamiento y gestión de los vómitos y la diarrea

Principios generales del tratamiento de los vómitos o la diarrea

• Remitir urgentemente si hay deshidratación significativa o una posible causa subyacente grave (p. ej., ingreso agudo por un paciente con abdomen agudo o causa infecciosa grave; remisión urgente por posible neoplasia maligna).

• Cualquier paciente de cualquier edad con dispepsia que presente vómitos persistentes debe ser remitido urgentemente a endoscopia o a un especialista con experiencia en cáncer gastrointestinal superior.⁸

• En pacientes con vómitos persistentes y pérdida de peso en ausencia de dispepsia, debe considerarse la posibilidad de un cáncer gastroesofágico superior y, si procede, debe realizarse una derivación urgente.⁸

• Los pacientes de 60 años o más que presenten un cambio en el hábito intestinal, con heces más blandas y/o más frecuentes, que persista durante seis semanas o más, deben ser remitidos urgentemente.⁸

• Las personas con diabetes corren un riesgo especial de deshidratación y desequilibrio electrolítico, por lo que deberían tener un umbral más bajo de ingreso hospitalario.

• Corrección del desequilibrio de líquidos y electrolitos.

• Diagnóstico y tratamiento específico de cualquier causa subyacente.

• El tratamiento sintomático sólo debe utilizarse como parte de un plan de gestión con un diagnóstico definitivo de la causa de los vómitos y/o la diarrea.