Hipokalemia

¿Qué es la hipocalemia?

La hipocalemia se define generalmente como una concentración sérica de potasio <3.5 mmol/L. Se puede clasificar de la siguiente manera:¹

• Leve - 3.1-3.5 mmol/L.

• Moderado - 2.5-3.0 mmol/L.

• Severo - <2.5 mmol/L.

Probablemente es la anomalía electrolítica más común que afecta a los pacientes hospitalizados. La mayoría de los casos son leves, pero en el 5% de los casos el nivel de potasio es <3.0 mmol/L. La hipopotasemia severa es aún más rara. Es importante destacar que incluso la hipopotasemia leve puede aumentar la incidencia de arritmias cardíacas.

El 98% del potasio se encuentra dentro de las células (solo el 2% es extracelular) con concentraciones intracelulares entre 150-160 mmol/L.² The ratio of intracellular to extracellular potassium concentration determines the cellular resting membrane potential and influences the function of excitable tissues such as nerves and muscles. Maintenance of this concentration gradient across membranes is achieved by the enzyme sodium-potassium adenosine triphosphatase (Na+/K+-ATPase) that pumps two potassium ions into the cell in exchange for three sodium ions pumped out.

La concentración de potasio en suero se relaciona tanto con el equilibrio interno entre los fluidos intracelulares y extracelulares como con el equilibrio externo que determina el potasio total del cuerpo. Esto se logra por el riñón, principalmente bajo el control de la hormona aldosterona secretada por las glándulas suprarrenales.

Causas de la hipocalemia (etiología)

La mayoría de los casos son el resultado del consumo de diuréticos o la pérdida de fluidos gastrointestinales (GI) a través de vómitos persistentes, diarrea crónica o abuso de laxantes. Con el vómito, la causa no es principalmente la pérdida directa de potasio, sino la de cloruro, lo que provoca altos niveles de aldosterona que inhiben la reabsorción de potasio en los túbulos renales.

Clasificación de la hipocalemia

La causa congénita más común de hipocalemia es el síndrome de Gitelman, asociado con un transporte iónico tubular renal deteriorado debido a una mutación en el gen del cotransportador Na+/Cl−.⁴ Bartter's syndrome is closely related but presents in infancy with faltering growth and is due to a mutation in the Cl− channel gene.

¿Qué tan común es la hipocalemia? (Epidemiología)

La hipocalemia es un problema común, particularmente entre ciertos subgrupos de la población. Por ejemplo, se encontró en el 1.96% de los pacientes ancianos tratados con diuréticos que provocan pérdida de potasio (mayor que aquellos ancianos que eran normotensos).⁵ It was also found in 2.5% of the over-75s in a Swedish study (strongly associated with use of thiazides or combination diuretics)⁶ , 20.6% of British adults receiving thiazides⁷ and 19.7% of anorexics in an outpatient setting.⁸ Where hypokalaemia is linked to medications, earlier studies may be associated with higher dosing and subsequent greater likelihood of low potassium levels. The maxim more recently supports using the lowest dose (for the shortest time) to achieve the desired outcome.

El riesgo de desarrollar hipocalemia aumenta con enfermedades concomitantes, particularmente insuficiencia cardíaca, alcoholismo y síndrome nefrótico.

Síntomas y presentación de la hipocalemia

• Las formas leves son generalmente asintomáticas.

• In more severe conditions (ie potassium <3.0 mmol/L), symptoms include:
  

  • Fatiga.

  • Debilidad generalizada y dolor muscular.

  • Estreñimiento.

• At potassium <2.5 mmol/L, serious neuromuscular problems emerge, including:
  

  • Debilidad muscular severa y parálisis (comenzando en las extremidades inferiores, progresando hacia las extremidades superiores y el torso).

  • Insuficiencia respiratoria (debido a la afectación de los músculos respiratorios).

  • Ileo (debido a la afectación de los músculos gastrointestinales).

  • Parestesia.

  • Tetania.

• Sospechar la causa a partir del contexto clínico - por ejemplo, diuréticos, vómitos vómitos, prolonged diarrea. El paciente puede ocultar su abuso de diuréticos o laxantes y el vómito autoinducido.

• El síndrome de Gitelman típicamente se presenta al inicio de la adultez con hipotensión, alcalosis y pérdida de sal, junto con hipomagnesemia, hipocalciuria e hipermagnesuria. Los signos clínicos incluyen antojo de sal, calambres, debilidad y dolores musculares, fatiga, debilidad generalizada y mareos, nicturia y polidipsia.

• Hallazgo incidental.

Investigaciones⁹

Análisis de sangre

• U&Es - sodio bajo concurrente sugiere uso de tiazidas o marcada depleción de volumen.

• Bicarbonato sérico.

• Glucosa sérica.

• Cloruro sérico.

• Magnesio sérico: el magnesio sérico bajo a menudo acompaña a la hipocalemia y necesita ser corregido para permitir la recuperación del potasio sérico.

• Espurio - el potasio es absorbido por las células fuera del cuerpo - por ejemplo, células blancas en leucemia; especialmente probable que ocurra si hay retrasos en el análisis de la muestra.⁹

ECG¹⁰

Todos los pacientes con hipocalemia moderada o severa deben realizarse un ECG para determinar si la hipocalemia está afectando la función cardíaca y/o para detectar toxicidad por digoxina. La hipocalemia leve en individuos de alto riesgo también debe motivar un ECG, particularmente si es de aparición reciente.

Hallazgos típicos en el ECG cuando el potasio es <3.0 mmol/L¹¹

• Ondas T planas.

• Depresión del ST.

• Ondas U prominentes.

NB: el intervalo QT puede parecer prolongado, pero esto suele ser una pseudo-prolongación ya que las ondas T aplanadas se fusionan con las ondas U.

Las arritmias ventriculares como las contracciones ventriculares prematuras, torsades de pointes, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular también pueden ocurrir.¹²

Análisis de orina

• Potasio urinario: cuando es bajo, sugiere una ingesta deficiente, un desplazamiento hacia el espacio intracelular o pérdida gastrointestinal. Cuando es alto, sugiere pérdida renal.

• Sodio urinario - sodio urinario bajo combinado con potasio urinario alto sugiere hipoaldosteronismo secundario.

• Osmolalidad urinaria - necesaria para interpretar los niveles de potasio urinario.

Pruebas adicionales

Estos estarán dirigidos hacia la causa subyacente de la hipocalemia o problemas asociados e pueden incluir:

• Magnesio sérico, calcio, fosfato.

• Digoxina en suero.

• Gases en sangre arterial (para establecer acidosis/alcalosis metabólica).

• Excreción urinaria de calcio (si se sospecha del síndrome de Bartter).

• Renina sérica, aldosterona y cortisol.

• Metanefrinas, sodio y potasio en orina de 24 horas.

• Prueba de supresión con dexametasona en dosis baja o prueba de dexametasona con hormona liberadora de corticotropina (si síndrome de Cushing is suspected).

• Imágenes de la hipófisis (para evaluar el síndrome de Cushing).

• Tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales.

• Angiograma renal (para excluir estenosis de la arteria renal).

• TSH (si se sospecha de parálisis periódica hipocalémica).

• Prueba de cloruro en sudor (para fibrosis quística).

Tratamiento y manejo de la hipocalemia^{1 13}

Varios estudios observacionales sugieren que el rango óptimo para el potasio es de 4-5 mmol/L.² The management of hypokalaemia is almost always by potassium replacement. The amount of supplementation required depends on the severity of the hypokalaemia. Urgency of replacement is also guided by severity and other medical problems (eg, recent myocardial infarction, digoxin use).

Atención primaria¹⁴

Un resultado de sangre que indica hipocalemia es un problema bastante común en la práctica general. Evalúe su urgencia basándose en:

• Gravedad de la hipocalemia.

• Tasa de cambio desde la muestra anterior (las caídas son de mayor importancia a medida que se acercan a 0.5 mmol/L; los cambios menores pueden resultar de variaciones estadísticas).

• Existence of risk factors for arritmias (elderly, heart disease, digoxin).

• Riesgo de pérdidas continuas (por ejemplo, diarrea persistente).

La hipocalemia espuria puede ocurrir cuando la sangre no separada se ha almacenado a altas temperaturas ambientales, por ejemplo, durante el clima caluroso.

Cuando el potasio es ≤2.5 mmol/L en cualquier paciente

• Comparar con resultados anteriores - si son inconsistentes, repetir urgentemente.

• Realizar un ECG.

• Discuta con el equipo médico: generalmente se indica la admisión.

• Considere primeros auxilios donde surge un ECG crítico.

. Cuando el potasio está entre 2.5-3.0 mmol/L en cualquier paciente

• Comparar con resultados anteriores - si son inconsistentes, repetir el mismo día o al día siguiente.

• Evaluar el estado clínico y el riesgo.

• Realizar un ECG.

• Busque asesoramiento urgente si hay síntomas o un paciente en riesgo.

• Considere los riesgos/beneficios de la reposición ambulatoria de potasio de manera individual.

Donde el potasio está entre 3.1-3.5 mmol/L

• Comparar con resultados anteriores.

• Repetir, con creatinina, sodio y bicarbonato.

• En individuos no tratados de otra manera y de bajo riesgo, la hipocalemia en este rango puede tener una significancia clínica limitada.

• Reemplazo ambulatorio donde se indique.

Tratamiento ambulatorio oral

Esto es apropiado para hipopotasemia leve y hipopotasemia moderada de bajo riesgo y consiste en:

• Tratando la causa subyacente.

• El uso de suplementos dietéticos.

• Suplementación de potasio entre 40-120 mmol/día, dependiendo de la gravedad.

• Monitoreo regular: semanal a varias veces por semana, dependiendo de la gravedad.

• Apuntar a un reemplazo a 4.5 mmol/L o más en pacientes de mayor riesgo (pero tenga cuidado con la insuficiencia renal).

La reposición oral de potasio es generalmente preferible a la suplementación. Los alimentos ricos en potasio incluyen famosas bananas (un plátano mediano contiene 12 mmol de potasio), pero otras frutas y verduras también son altas en potasio, por ejemplo, tomates (el jugo de tomate contiene 8 mmol/100 ml de vaso), aguacates, papas, mangos y albaricoques.¹⁵ Dietary manipulation has been shown to be as effective as the use of oral potassium replacement in the prevention of hypokalaemia in postoperative cardiac patients receiving diuretics.¹⁶

Potassium supplements are usually given as potassium chloride (KCl) in divided doses of between 40-120 mmol/day. Modified-release formulations have been associated with cases of gastric erosions so the British National Formulary (BNF) recommends liquid-based (Kay-Cee-L®) or effervescent preparations (Sando-K®), rather than modified-release preparations (Slow-K®), as first-line. ¹⁷

Potassium phosphate can be used for patients with combined potassium and phosphate depletion (eg, in cirrosis hepática o cetoacidosis diabética) y el bicarbonato de potasio es adecuado para pacientes con depleción de potasio y acidosis metabólica (por ejemplo, acidosis tubular renal distal).

Atención secundaria

La corrección de la hipopotasemia severa o de la hipopotasemia en un paciente de alto riesgo debe realizarse en un entorno hospitalario, ya que es potencialmente peligrosa. Incluso con hipopotasemia severa o moderada sintomática, se puede utilizar la reposición oral de potasio si:

• Los suplementos orales se pueden tomar de manera segura.

• Es probable que corrijan los niveles de potasio lo suficientemente rápido.

• La función gastrointestinal y la velocidad de absorción son adecuadas.

Una dosis oral de 20-40 mmol de potasio 2-4 veces al día suele ser suficiente para corregir la deficiencia, ya sea en forma de sal de cloruro o como bicarbonato o citrato cuando también hay acidosis. El paciente también puede estar recibiendo fuentes adicionales de potasio, como las presentes en líquidos intravenosos o en nutrición parenteral total (NPT), y estas deben incluirse en los cálculos.

Where oral replacement is not possible, IV replacement is used. Nunca bolus KCl, as it can cause fatal arrhythmias.

• El KCl generalmente se infunde a través de una línea periférica:

  • Administrar en una infusión de solución salina normal, ya que la dextrosa puede exacerbar la hipoglucemia al provocar la producción de insulina.

  • La velocidad a través de una línea periférica no debe exceder los 10 mmol/hora para evitar molestias y flebitis.

  • Se requiere un monitoreo cuidadoso tanto de la condición clínica como de los análisis de sangre (cada 1 a 3 horas).

  • Una vez que las anomalías del ECG, la debilidad muscular o la parálisis estén resolviéndose, reduzca la velocidad de reemplazo o cambie a reemplazo oral.

• Se pueden utilizar tasas de reemplazo más altas (>0.25 mmol/kg/hora) en una emergencia, pero requieren una línea central y monitoreo cardíaco continuo. La tasa máxima de reemplazo debe ser de 0.5 mmol/kg/hora con el peso limitado a 80 kg (por ejemplo, 40 mmol/hora en un adulto de 80 kg).

Se requiere una derivación psiquiátrica, además del tratamiento médico, si la hipocalemia es la presentación inicial de la anorexia o la bulimia nerviosa.

Complicaciones

Hay evidencia de que la hipocalemia es un marcador independiente de peores resultados en pacientes de bajo riesgo que acuden a los departamentos de emergencia.¹⁸

• Arritmias cardíacas y muerte súbita cardíaca¹⁹ (those with congestive cardiac failure, underlying coronary heart disease, and on digoxin or aggressive therapy for hyperglycaemia in cetoacidosis diabética are most vulnerable).

• Muscle weakness, flaccid paralysis, rabdomiólisis.²⁰

• Abnormal renal function including nephrogenic diabetes insípida, alcalosis metabólica (debido a una mayor absorción de bicarbonato) y una mayor excreción renal de cloruro.

• Iatrogénico hipercalemia.

• Contribuye a la toxicidad por digoxina.

• Contributes to the development of encefalopatía hepática in cirrhosis.

Prevención

Rara vez es necesario usar suplementos de potasio con diuréticos de baja dosis utilizados como antihipertensivos. Sin embargo, es probable que las personas en tratamiento con diuréticos de dosis más alta necesiten medidas preventivas:

• Cuando sea posible, el uso de diuréticos ahorradores de potasio (por ejemplo, espironolactona, amilorida) es preferible a los suplementos orales de potasio para aquellos que están tomando diuréticos que reducen el potasio.

• Evite el uso de un diurético ahorrador de potasio y suplementos de potasio.

• Cuando se utilizan sales de potasio para prevenir la hipocalemia, es habitual administrar aproximadamente 25-50 mmol/día en dosis orales divididas. Se deben usar dosis más pequeñas si existe peligro de insuficiencia renal, especialmente en los ancianos. Las sales de potasio pueden causar náuseas y vómitos, por lo que es común una baja adherencia.

• La suplementación oral de potasio a largo plazo requiere un monitoreo cuidadoso.