ECG un enfoque metódico

Véanse también los artículos separados Identificación ECG de las arritmias, Identificación ECG de los trastornos de la conducción, Taquicardia supraventricular en adultos, Taquicardia supraventricular pediátrica, Taquicardias ventriculares, Taquicardias de complejo estrecho y Taquicardias de complejo ancho.

La mayoría de las máquinas de ECG modernas disponen de un sistema informatizado de interpretación, pero el clínico (médico o enfermera) debe tener al menos conocimientos básicos de interpretación, ya que las máquinas no son infalibles. Los mejores resultados se obtienen cuando se utiliza una interpretación fiable de la máquina además de los conocimientos y la habilidad del clínico.

Las anomalías menores del ECG son muy frecuentes y aumentan exponencialmente con la edad.¹

La interpretación requiere algunos detalles clínicos. Establecer:

• La edad del paciente.

• Si existen antecedentes de dolor torácico o infarto de miocardio previo.

• Cualquier queja de palpitaciones.

• El tipo de cuerpo del paciente: alto y delgado o bajo y ancho.

• Si el paciente padece enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o hipertensión.

Identificación

El rastreo debe incluir el nombre del paciente, la fecha y la hora del registro.

Calidad y calibrado

• Debe haber 12 derivaciones completas grabadas y etiquetadas más una tira rítmica, normalmente de la derivación II.

• La línea de base debe ser estable y no errante. Las correas deben estar bien sujetas, incluso si esto significa afeitar un pecho peludo.

• Debe haber poca interferencia del músculo esquelético. El paciente debe estar relajado y cómodo. A veces la disnea lo dificulta.

• Debe haber una calibración de onda cuadrada para mostrar que 1 mV equivale a 1 cm de altura.

• La velocidad debe ser de 25 mm/seg. Por lo tanto, 1 cuadrado grande es 200 mseg y 1 cuadrado pequeño es 40 mseg.

Ritmo y ritmo

Empieza con la tira rítmica. Esta es una grabación más prolongada de la pista II.

• ¿Hay ondas P?

• ¿Son regulares?

• ¿Cada uno precede a un QRS?

• ¿Es constante el intervalo PR?

• ¿Qué es el intervalo PR?

El intervalo PR debe estar entre 120 y 200 mseg (3 a 5 cuadraditos).

¿Cuál es la frecuencia ventricular?

Hay varios métodos para hacerlo.

Cuenta el número de ondas R en 15 cuadrados grandes (3 segundos) y multiplícalo por 20. Para ser un poco más preciso, cuente el número de ondas R en 30 cuadrados grandes (6 segundos) y multiplique por 10. Esto último es preferible si el ritmo es lento o irregular. Este último método es preferible si el ritmo es lento o irregular.

Complejo QRS

Gira junto a las derivaciones precordiales.

• En V1, R debería ser mucho menor que S.

• En V6, Q debería ser mucho menor que R.

• R y S deben tener aproximadamente el mismo tamaño alrededor de V3 o V4.

• ¿Qué longitud tiene el complejo QRS?

Debe estar entre 80 y 120 mseg, es decir, entre 2 y 3 cuadraditos.

• Observe las derivaciones V y mida la altura de la R más alta y de la S más profunda. La suma no debe superar los 40 mm (algunos dicen 35 mm). Si la suma de las desviaciones supera los 40 mm existe hipertrofia ventricular izquierda (HVI) eléctrica. La evaluación de la masa ventricular izquierda mediante criterios ECG es poco fiable.² Sin embargo, la HVI eléctrica conlleva un mal pronóstico.³

• Donde haya ondas Q, la profundidad no debe ser mayor que la altura de la R en ese plomo.

• Los segmentos ST no deben estar más de 1 mm por encima o por debajo de la línea de base. Puede permitirse una desviación un poco mayor en V1 y V2.

• En V1, T puede ser vertical, bifásico invertido o plano.

• En V3 a V6, la onda T debe ser vertical.

Ahora pasemos a los cables de las extremidades:

• Si hay una onda Q en I, II, aVL o aVF no debe ser más de una cuarta parte del tamaño de la onda R.

• Se pueden encontrar ondas Q más grandes en III y aVR.

• Las ondas Q anormales sugieren infarto de miocardio, antiguo o reciente.

Los segmentos ST no deben estar más de 1 mm por encima o por debajo de la línea de base.

El aVR suele presentar ondas P y T invertidas y un complejo QRS predominantemente negativo. Debe considerarse como una derivación invertida.

Eje eléctrico

• Una persona alta y delgada tendrá un corazón bastante vertical que mostrará un desplazamiento del eje derecho.

• Una persona baja y ancha tendrá un corazón bastante horizontal que mostrará un desplazamiento del eje izquierdo.

Los ejes eléctricos pueden complicarse innecesariamente, pero lo que sigue es una guía muy sencilla:

• Mira la mina I. Mide la altura de la deflexión positiva y réstale la profundidad de la deflexión negativa.

• Mira aVF y haz lo mismo.

• Si los vectores medios en I y aVF son ambos positivos, el eje está entre 0 y 90° y esto es normal.

• Si I es positivo pero II y aVF son negativos, se trata de una desviación del eje izquierdo (DAI). LAD hasta -30° puede ser normal.

• Si I es negativo y aVF es positivo, se trata de una desviación del eje derecho (RAD).

• Si tanto I como aVF son negativos, se trata de una desviación extrema del eje, a veces denominada "territorio noroeste".

Anomalías comunes del ECG

A continuación se enumeran algunas de las anomalías más frecuentes. La lista no es ni mucho menos exhaustiva.

Aleteo auricular

Las ondas P están bien demostradas en II, III y aVF, pero se examinan mejor en V1.

El aleteo auricular muestra ondas P claras como los dientes de una sierra. Suele haber una frecuencia ventricular rápida y un bloqueo auriculoventricular (AV) 2:1. La frecuencia auricular suele ser de unos 300 por minuto, con una frecuencia ventricular de unos 150.

Fibrilación auricular

En la fibrilación auricular (FA), el patrón es mucho menos evidente. Puede haber ondulaciones rápidas y pequeñas, sin patrón aparente o un patrón como el de una sierra desgastada, en comparación con el patrón de sierra nueva del aleteo. Esto significa que la amplitud es mucho menor que en el aleteo.

Intervalo PR anormal

• El intervalo PR es corto en el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). También es corto en el síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL), que también es un síndrome de preexcitación. Es menos frecuente, más controvertido y también se describe en su propio artículo. En el síndrome WPW se produce una pequeña desviación de la onda R ascendente. Se denomina onda delta y se debe a la conducción a través del haz de Kent aberrante. Está ausente en el síndrome de LGL.

• En el bloqueo cardíaco de primer grado existe un intervalo PR prolongado pero constante. Es superior a 200 mseg y todas las ondas P van seguidas de un QRS.

• El bloqueo cardíaco de segundo grado se denomina Mobitz I o Mobitz II:
  

  • En Mobitz I (fenómeno de Wenckebach) el intervalo PR se alarga progresivamente después de cada latido hasta que cae un QRS y el patrón comienza de nuevo.

  • En Mobitz II el intervalo PR se prolonga pero, a intervalos regulares como cada tercera o cuarta onda P, no hay un QRS que le siga.

• El bloqueo cardíaco de tercer grado es una disociación AV completa y no existe relación entre las ondas P y los complejos QRS. Se disparan desde marcapasos diferentes. La bradicardia es habitual.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

Taquicardias ventriculares

En la taquicardia supraventricular (TSV) la frecuencia es muy rápida, sin una onda P precedente. Puede haber conducción retrógrada para excitar las aurículas en orden inverso. La taquicardia supraventricular puede parecerse bastante a una FA rápida, pero es probable que el ritmo sea más regular. Con una frecuencia rápida puede haber poco tiempo entre los complejos QRS, por lo que es difícil encontrar formas auriculares. La forma del complejo QRS es básicamente normal, ya que el marcapasos se encuentra en el nodo AV o cerca de él y la conducción se propaga por las fibras de Purkinje de la forma habitual.

En la taquicardia ventricular la frecuencia también es muy rápida, pero el complejo es anormal, ya que el marcapasos no se encuentra en la parte alta del sistema de conducción. Es habitual un complejo más amplio y ondas T invertidas.

Torsades de pointes

Infarto de miocardio

El cuadro con infarto de miocardio variará según el lugar del infarto y si es de espesor parcial o total. Las derivaciones I y aVR son derivaciones anteriores. II, III y aVF son derivaciones inferiores. Las derivaciones V mostrarán si es antero-septal con derivaciones V tempranas afectadas o antero-lateral con derivaciones V tardías afectadas.

• En la fase aguda se produce una elevación del ST en la zona afectada. Esto suele ocurrir en cuestión de minutos, pero puede tardar hasta una hora (por lo que el ECG inicial puede ser normal).

• Con un infarto de espesor completo puede haber depresión del ST en las derivaciones recíprocas (derivaciones inferiores en un infarto anterior y derivaciones anteriores en un infarto inferior).

• Las ondas T son más altas y anchas. Esto se denomina cambios hiperagudos de la onda T.

• Las ondas Q patológicas (anormales) se definen como superiores a un tercio de la altura de la onda R, con una duración superior a 0,04 segundos (40 mseg) o presentes en las derivaciones precordiales derechas.

• Durante las horas siguientes, los segmentos ST vuelven a la normalidad y, poco después, las ondas T se invierten, pero las ondas Q permanecen.

• Si la oclusión de la arteria coronaria es incompleta, puede producirse un infarto sin ondas Q.

• Si hay depresión del ST en V1 y 2 pero no hay otros signos, añada V7, 8, 9 ya que podría tratarse de un infarto posterior verdadero. El infarto de miocardio posterior verdadero se trata en su propio artículo.

V7 está a lo largo de la misma línea que V5 y V6 pero en la línea axilar posterior y V8 y V9 están a la misma distancia de nuevo.
El uso de ECG para diagnosticar el infarto de miocardio e iniciar la trombolisis está validado.⁴ Los criterios diagnósticos del ECG para la trombolisis han variado ligeramente a lo largo de unos años, pero tanto para el infarto anterior como para el inferior los criterios son:

• 1 mm de cambio del ST en al menos dos derivaciones contiguas de las extremidades (II, III, aVF, I,aVL).

• 2 mm de cambio del ST en al menos dos derivaciones torácicas contiguas (V1-V6).

• Nuevo bloqueo de rama izquierda.

El diagnóstico de un infarto agudo de miocardio puede ser muy difícil en presencia de un infarto de miocardio antiguo o de un bloqueo de rama izquierda (BRI).

Los criterios diagnósticos de un infarto posterior verdadero no están tan consensuados, como se comenta en el artículo. Esto dificulta el inicio precoz de la trombólisis.

INFARTO DE MIOCARDIO

Síndrome coronario agudo⁵

El término síndrome coronario agudo engloba diversas enfermedades coronarias, como la angina inestable y tanto el infarto de miocardio con elevación del segmento ST como el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. El diagnóstico requiere un ECG y una cuidadosa revisión clínica. En el síndrome coronario agudo, las anomalías más frecuentes del ECG son la inversión o el tenting de la onda T, la elevación o depresión del segmento ST, incluida la elevación del punto J en múltiples derivaciones, y las ondas Q patológicas.

Bloqueo de rama^{6 7}

El bloqueo de rama derecha del haz de His (BRD) puede producirse como anomalía congénita o en asociación con sobrecarga de volumen en el ventrículo derecho. El BRIHH es casi siempre patológico y refleja una enfermedad del ventrículo izquierdo. Hay haces izquierdo y derecho, pero el izquierdo tiene un fascículo anterior y posterior.

• El BRD produce un QRS prolongado, generalmente de unos 160 mseg o cuatro cuadrados pequeños y un patrón RSR que se observa mejor en V1. Puede haber cambios en la onda T en las derivaciones septales.

• El hemibloqueo anterior izquierdo se asocia a la DAI (con una R inicial en II, III y aVF, Q en I y S en III).

• El hemibloqueo posterior izquierdo es más raro. Hay RAD, S en I y Q en III.

• El BRIHH completo produce un QRS más largo, normalmente alrededor de 200 mseg, con un patrón más cuadrado que el BRIHH. Los cambios se observan mejor en las derivaciones V laterales. También puede haber cierta elevación o depresión del ST.

Desviación del eje

Causas de la LAD

• Hemibloqueo anterior izquierdo.

• Infarto de miocardio inferior.

• Marcapasos.

• Enfisema.

• Hiperpotasemia.

• Síndrome de WPW.

• Comunicación interauricular Ostium primum.

• Algunas autoridades afirman que la HVI causa la DAVI, mientras que otras se mantienen firmes en que no es así.

Causas de la RAD

• Hallazgo normal en niños y adultos altos y delgados.

• Hipertrofia ventricular derecha.

• Enfermedad pulmonar crónica incluso sin hipertensión pulmonar.

• MI anterolateral.

• Hemibloqueo posterior izquierdo.

• Embolia pulmonar.

• Síndrome de WPW.

• Comunicación interauricular ostium secundum.

• Comunicación interventricular.

Causas de la desviación extrema de los ejes

• Enfisema.

• Hiperpotasemia.

• Marcapasos.

• Taquicardia ventricular.

Causas de las alteraciones del segmento ST

• La digoxina produce una depresión descendente del ST.

• La pericarditis provoca una elevación del ST que tiende a ser generalizada y no localizada en la zona irrigada por una arteria coronaria.

• El aneurisma ventricular causa elevación del ST. Suele producirse tras un infarto anterior de gran tamaño y, si el segmento ST no vuelve a su valor basal, es necesario realizar un ecocardiograma para descartar un aneurisma.

• La depresión del ST sugiere isquemia y/o angina inestable. Las depresiones extensas del ST con un cuadro clínico de infarto de miocardio pueden indicar daño subendocárdico.

Hipertrofia ventricular derecha

La onda R es mayor que la S en V1.

Ondas T

• Las ondas T invertidas en una derivación predominantemente positiva sugieren isquemia o infarto de miocardio antiguo. Las ondas T deben ser verticales en V3 a V6.

• Las ondas T altas se producen en la fase aguda del infarto de miocardio y en la hiperpotasemia.

Cables mal colocados

Los cables mal conectados, como los del brazo izquierdo y derecho invertidos, producirán anomalías en el trazado.

• Si los dos cables del tobillo están invertidos, no habrá mucha diferencia.

• Si la derivación F se invierte con una de las derivaciones del brazo, el ECG parecerá muy extraño excepto en las derivaciones V. Puede haber una desviación extrema de los ejes.

• Si se invierten las derivaciones del brazo izquierdo y derecho, la derivación I mostrará P y T invertidas con un QRS predominantemente negativo, mientras que las derivaciones V son normales. La dextrocardia mostrará un patrón similar en la derivación I, pero las derivaciones V1 a V6 mostrarán muy pocos cambios a lo largo de su recorrido. La desviación de las derivaciones del brazo es mucho más frecuente que la dextrocardia.

Embolia pulmonar⁸

La enseñanza tradicional es que S en 1 y Q y T invertida en III son características de embolia pulmonar. Se enseña como S1, Q3, T3.

Aprender a leer ECG

Un texto escrito como éste tiene un valor limitado para ayudar a adquirir la pericia necesaria para leer ECG. Es esencial practicar observando los trazados. Por ello, se han incluido varios sitios web en los que se pueden ver e interpretar muestras de ECG. Véanse algunos ejemplos en la sección Lecturas complementarias.