Hipertensión

La hipertensión es un factor de riesgo importante para accidente cerebrovascular y las enfermedades del corazón, por lo tanto, son una de las causas prevenibles más importantes de morbilidad y mortalidad prematuras en países desarrollados y en desarrollo.

¿Qué tan común es la hipertensión?

En el Reino Unido, la hipertensión es el tercer mayor factor de riesgo de muerte prematura y discapacidad, después del tabaquismo y la dieta.¹ En 2010, 1.4 mil millones de personas en todo el mundo tenían hipertensión, lo que contribuye a 18 millones de muertes cardiovasculares anualmente.²

Más de una cuarta parte de los adultos en el Reino Unido tiene hipertensión. La prevalencia está aumentando a medida que la población envejece.³ La encuesta de salud del Reino Unido de 2018 para Inglaterra informó una prevalencia del 30% en hombres y del 26% en mujeres. La proporción de adultos en la población con hipertensión no tratada disminuyó de 2003 a 2018 tanto en hombres (del 20% al 13%) como en mujeres (del 16% al 10%).⁴

La presión arterial promedio de la población en Inglaterra ha disminuido en la última década en casi 3 mm Hg sistólica. La proporción de adultos con hipertensión no tratada se ha reducido de 2003 a 2015 para ambos sexos (del 20% al 15% entre los hombres y del 16% al 10% entre las mujeres). Sin embargo, otros países están progresando mucho más rápidamente. En Canadá, el 65% de los adultos con hipertensión son identificados y tratados según los objetivos recomendados, en comparación con solo el 35% en Inglaterra.¹

Causas de la hipertensión⁵

Hipertensión primaria (ocurre en aproximadamente el 90% de las personas) no tiene una causa identificable.

Hipertensión secundaria (alrededor del 10% de las personas) tiene una causa subyacente conocida, por ejemplo, un trastorno renal, endocrino o vascular, o el uso de ciertos medicamentos.

• Los trastornos renales son la causa más común de hipertensión secundaria. Incluyen pielonefritis crónica, nefropatía diabética, glomerulonefritis, enfermedad renal poliquística, uropatía obstructiva, carcinoma de células renales.

• Trastornos vasculares, incluyendo coartación de la aorta, estenosis de la arteria renal.

• Trastornos endocrinos, incluyendo hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia, hipotiroidismo, hipertiroidismo.

• Pre-eclampsia y hipertensión en el embarazo.

• Abuso de alcohol puede ser la causa secundaria individual más común de hipertensión. Tiende a causar hipertensión variable que es resistente a los medicamentos comúnmente utilizados y desaparece con la abstinencia completa.

• Medicamentos, incluidos ciclosporina, cocaína y otras sustancias de abuso, el anticonceptivo oral combinado, corticosteroides, eritropoyetina, leflunomida, (presente en algunas medicinas herbales), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, venlafaxina, descongestionantes que contienen efedrina y remedios herbales que contienen regaliz o ginseng.

• Otras condiciones, incluyendo trastornos del tejido conectivo (esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa), fibrosis retroperitoneal, apnea obstructiva del sueño.

Factores de riesgo⁶

Los factores de riesgo modificables incluyen:

• Exceso de peso.

• Consumo excesivo de sal en la dieta.

• Falta de actividad física.

• Consumo excesivo de alcohol.

• Estrés.

Los factores de riesgo no modificables incluyen:

• Edad avanzada.

• Historia familiar.

• Etnicidad.

• Género (la presión arterial tiende a ser más alta en los hombres que en las mujeres hasta los 65 años, mientras que lo contrario tiende a ser cierto después de los 65 años).
  

Definiendo la hipertensión^{5 7}

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda las siguientes definiciones:

• Hipertensión en etapa 1 - presión arterial en la clínica de 140/90 mm Hg a 159/99 mm Hg y posterior promedio diurno de MAPA o promedio de presión arterial de AMPA de 135/85 mm Hg a 149/94 mm Hg..

• Hipertensión en etapa 2 - presión arterial en la clínica de 160/100 mm Hg o más, pero menos de 180/120 mm Hg y un promedio diurno de MAPA o un promedio de presión arterial de AMPA de 150/95 mm Hg o más..

• Etapa 3 o hipertensión severa - presión arterial sistólica en clínica de 180 mm Hg o más alta o presión arterial diastólica en clínica de 120 mm Hg o más alta..

• Hipertensión enmascarada - La presión arterial en cirugía/consulta es inferior a 140/90 mm Hg, pero las lecturas promedio de MAPA o AMPA son más altas.

• Efecto de bata blanca - una discrepancia de más de 20/10 mm Hg entre las mediciones de presión arterial en la clínica y el promedio diurno de MAPA o el promedio de AMPA en el momento del diagnóstico.

Detección de hipertensión⁷

La hipertensión a menudo es asintomática, por lo que el cribado es vital, antes de que se produzcan daños. Todos los adultos deben medirse la presión arterial, al menos cada cinco años hasta los 80 años, y al menos anualmente a partir de entonces.

Midiendo la presión arterial

• Utilice una máquina correctamente calibrada y mantenida (manual o automática), con un manguito de tamaño adecuado a la altura del corazón.

• Al medir la presión arterial en la clínica o en el hogar, proporcione un ambiente relajado y templado, con la persona tranquila y sentada, y el brazo extendido y apoyado. Use un tamaño de manguito apropiado para el brazo de la persona.

• Debido a que los dispositivos automáticos pueden no medir la presión arterial con precisión si hay irregularidad en el pulso, palpe el pulso radial o braquial antes de medir la presión arterial. Si el pulso es irregular, mida la presión arterial manualmente.

• Infle el manguito mientras palpa la arteria braquial, hasta que el pulso desaparezca. Esto proporciona una estimación de la presión sistólica. Infle el manguito hasta 30 mm Hg por encima de la presión sistólica, luego coloque un estetoscopio sobre la arteria braquial. Desinfle el manguito a 2 mm Hg por segundo.

• Presión sistólica: la aparición de sonidos de golpeteo repetitivos y sostenidos (Korotkov I).

• Presión diastólica: generalmente la desaparición de sonidos (Korotkov V). Sin embargo, en algunas personas (por ejemplo, mujeres embarazadas) los sonidos están presentes hasta el punto cero. En este caso, se debe utilizar el amortiguamiento de sonidos (Korotkov IV).

• Registre al más cercano 2 mm Hg.

• En personas con síntomas de hipotensión postural (caídas o mareos posturales):

  • Mida la presión arterial con la persona en posición supina o sentada.

  • Mida la presión arterial nuevamente con la persona de pie durante al menos un minuto antes de la medición.
    Si la presión arterial sistólica disminuye en 20 mm Hg o más cuando la persona está de pie, revise la medicación, mida las presiones arteriales posteriores con la persona de pie y considere la derivación a atención especializada si persisten los síntomas de hipotensión postural.

Diagnóstico de hipertensión⁷

Al considerar un diagnóstico de hipertensión, mida la presión arterial en ambos brazos:

• Si la diferencia en las lecturas entre los brazos es de más de 15 mm Hg, repita las mediciones.

• Si la diferencia en las lecturas entre los brazos sigue siendo más de 15 mm Hg en la segunda medición, mida las presiones arteriales posteriores en el brazo con la lectura más alta.

Si la presión arterial medida en la clínica es de 140/90 mm Hg o más, tome una segunda medición durante la consulta. Si la segunda medición es sustancialmente diferente de la primera, tome una tercera medición. Registre la más baja de las dos últimas mediciones como la presión arterial de la clínica.

Si la presión arterial en la clínica está entre 140/90 mm Hg y 180/120 mm Hg, ofrezca monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Si el MAPA no es adecuado o la persona no puede tolerarlo, ofrezca monitoreo de la presión arterial en el hogar (MPAH) para confirmar el diagnóstico de hipertensión.

Mientras espera la confirmación de un diagnóstico de hipertensión, realice:

• Investigaciones para el daño de órganos diana y evaluación del riesgo cardiovascular utilizando una herramienta de evaluación de riesgo cardiovascular.

Al utilizar MAPA para confirmar un diagnóstico de hipertensión, asegúrese de que se tomen al menos dos mediciones por hora durante las horas habituales de vigilia de la persona. Use el valor promedio de al menos 14 mediciones tomadas durante las horas habituales de vigilia de la persona para confirmar un diagnóstico de hipertensión.

Al utilizar HBPM para confirmar un diagnóstico de hipertensión, asegúrese de que:

• Para cada registro de presión arterial, se toman dos mediciones consecutivas, con al menos un minuto de diferencia y con la persona sentada.

• La presión arterial se registra dos veces al día, idealmente por la mañana y por la noche.

• El registro de la presión arterial continúa durante al menos cuatro días, idealmente durante siete días.

Descarta las mediciones tomadas el primer día y utiliza el valor promedio de todas las mediciones restantes para confirmar un diagnóstico de hipertensión.

Confirmar el diagnóstico de hipertensión en personas con:

• Una presión arterial en la clínica de 140/90 mm Hg o más; y

• Un promedio diurno de MAPA o un promedio de AMPA de 135/85 mm Hg o superior.

Si no se diagnostica hipertensión pero hay evidencia de daño en órganos diana, considere realizar investigaciones para causas alternativas del daño en los órganos diana (por ejemplo, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca crónica).

Si no se diagnostica hipertensión, mida la presión arterial en la clínica al menos cada cinco años, y considere medirla con más frecuencia si la presión arterial en la clínica de la persona está cerca de 140/90 mm Hg.

Mida la presión arterial al menos una vez al año en un adulto con diabetes tipo 2 sin hipertensión o enfermedad renal previamente diagnosticadas. Ofrezca y refuerce consejos preventivos sobre el estilo de vida.

Evaluación del riesgo cardiovascular y daño a órganos diana⁷

Utilice una estimación formal del riesgo cardiovascular para discutir el pronóstico y las opciones de atención médica con personas con hipertensión, tanto para la presión arterial elevada como para otros factores de riesgo modificables. Use las mediciones de presión arterial en la clínica para calcular el riesgo cardiovascular.

Para todas las personas con hipertensión:

• Prueba de proteinuria mediante la estimación de la relación albúmina:creatinina y de hematuria utilizando una tira reactiva.

• Tome una muestra de sangre para medir la hemoglobina glucosilada (HbA1C), electrolitos, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada, colesterol total y colesterol HDL.

• Examine los fondos de ojo para detectar la presencia de retinopatía hipertensiva.

• Organizar un ECG de 12 derivaciones.

Considere la necesidad de investigaciones especializadas en personas con signos y síntomas que sugieran una causa secundaria de hipertensión. Estas investigaciones pueden incluir inicialmente:

• Ecografía renal.

• Metanefrinas urinarias de 24 horas.

• Cortisol libre urinario y/o prueba de supresión con dexametasona.

• Niveles de renina/aldosterona.

• Calcio en plasma.

• Imágenes por resonancia magnética de las arterias renales.

• Ecocardiografía.

Otras consideraciones

• Crisis hipertensiva - hay dos tipos:
  

  • Hipertensión acelerada (también conocida como maligna): este es un síndrome caracterizado por hipertensión severa (por ejemplo, sistólica >200 mm Hg, diastólica >130 mm Hg) acompañada de daño a órganos finales - por ejemplo, encefalopatía, disección, edema pulmonar, nefropatía, eclampsia, papiledema y/o anemia hemolítica angiopática. Hipertensión acelerada necesita una evaluación urgente (el mismo día) y tratamiento inmediato para reducir la presión arterial en minutos u horas.⁷ Esto también se denomina emergencia hipertensiva.

  • Urgencia hipertensiva: una presión arterial sistólica (PAS) ≥180 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥120 mm Hg sin daño inminente a órganos. El tratamiento debe reducir la presión arterial de manera segura en unos pocos días. Repetir la medición de la presión arterial dentro de 7 días.

• Sospecha de feocromocitoma: considere este diagnóstico si hay hipotensión lábil o postural, dolor de cabeza, palpitaciones, palidez y sudoración profusa - remita para una evaluación urgente (el mismo día).⁸

• Presión sistólica o diastólica: durante muchos años, se consideró que la presión diastólica era más importante que la presión sistólica. Ambas son determinantes importantes del riesgo cardiovascular.

• Hipertensión en los ancianos: aunque el aumento de la presión sistólica relacionado con la edad puede considerarse parte del proceso de envejecimiento 'normal', la hipertensión sistólica aislada (HSA) en los ancianos no debe ser ignorada ya que está asociada con una morbilidad y mortalidad significativas.^{8 9} Persisten incertidumbres sobre el tratamiento de la hipertensión en los ancianos; sin embargo, las directrices de NICE en el Reino Unido recomiendan el mismo tratamiento para aquellos mayores de 80 años que para los de 55 a 80 años, teniendo en cuenta la comorbilidad.^{7 10}

Síntomas de hipertensión

La hipertensión arterial suele ser asintomática, excepto cuando hay hipertensión acelerada.

Todos los pacientes necesitan un historial completo y un examen físico. Busque una causa (renal, endocrina, etc., como se mencionó anteriormente), particularmente en los jóvenes, los que tienen hipertensión severa y aquellos con hipertensión resistente.⁸

• Tome un historial completo de medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), anticonceptivos orales, esteroides, regaliz, simpaticomiméticos, es decir, remedios para el resfriado).

• Pregunte si están al tanto de la hipertensión. Sensaciones episódicas 'como si estuvieran a punto de morir' o dolores de cabeza, o sudores paroxísticos o palpitaciones, sugieren feocromocitoma.

• Considere causas renales: si hay un historial presente, pasado o familiar de enfermedad renal; si los riñones son palpables, o hay un soplo abdominal o en el flanco (enfermedad renovascular) o pulsos femorales retrasados o débiles (coartación).

• Considere si el paciente parece Cushingoid o si él o ella podría tener Síndrome de Conn (tetania, músculos débiles, poliuria, hipocalemia).

• Busque signos de enfermedad tiroidea.

• Considere los factores contribuyentes: obesidad, exceso de alcohol, consumo de sal¹¹ y la falta de ejercicio, el estrés ambiental y los factores de riesgo cardiovascular (fumar, diabetes, colesterol e historial familiar) listos para tu plan de manejo.

Evalúe el grado de daño a órganos terminales o complicaciones de la hipertensión, por ejemplo, accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, hipertrofia ventricular izquierda (HVI)/tensión ventricular izquierda (VI) conocida, enfermedad coronaria (EC), enfermedad arterial periférica o deterioro renal. Realice una oftalmoscopia para evaluar la retinopatía; idealmente, dilate las pupilas para hacerlo.

Indicaciones para la derivación a un especialista⁷

• Derivar a las personas para una evaluación especializada, realizada el mismo día, si tienen una presión arterial en consulta de 180/120 mm Hg o más con:
  

  • Signos de hemorragia retiniana o papiledema (hipertensión acelerada); o

  • Síntomas que amenazan la vida, como confusión de aparición reciente, dolor en el pecho, signos de insuficiencia cardíaca o lesión renal aguda.

• Derive a las personas para una evaluación especializada, realizada el mismo día, si tienen sospecha de feocromocitoma, por ejemplo, hipotensión labial o postural, dolor de cabeza, palpitaciones, palidez, dolor abdominal o diaforesis (sudoración excesiva y anormal).

• Hipertensión secundaria posible: K+ bajo, Na+ elevado (posible síndrome de Conn); creatinina elevada, proteinuria o hematuria; inicio repentino o empeoramiento rápido o hipertensión resistente (es decir, necesita >4 agentes terapéuticos); edad joven (considerar evaluación especializada para aquellos menores de 40 años).⁷

• Problemas terapéuticos: variabilidad inusual de la presión arterial, intolerancia a múltiples medicamentos o contraindicaciones, persistente falta de adherencia o rechazo al tratamiento.

• Hipertensión en el embarazo.¹²

Tratamiento y manejo de la hipertensión

Para una discusión completa sobre la evaluación del riesgo de enfermedades cardiovasculares, los umbrales de tratamiento y su modificación dependiendo del daño a órganos objetivo y enfermedades concurrentes, consulte el apartado separado Tratamiento de la Hipertensión artículo. Vea también los artículos separados Hipertensión en el Embarazo y Hipertensión en la infancia.