Tratamiento de la hipertensión

See the separate Hipertensión y Hipertensión en el Embarazo articles. This article is based primarily on current guidelines in the UK from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), namely the Clinical Guideline, the Hypertension Pathway and the Quality Standard for hypertension in adults.^{1 2 3}

Hipertensión en el contexto de la multimorbilidad

Multimorbilidad is increasingly the norm. One UK-based study found that two thirds of people with hypertension have a comorbidity. Those with multimorbidity tend to be excluded from trials, making it difficult to determine optimum management. Management needs to be tailored to the individual, and NICE has developed guidelines to aid in the assessment and management of those with multimorbidity.⁴

• Diabetes tipo 1 :La revisión del estilo de vida es particularmente importante en las personas con diabetes tipo 1. Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARB como primera opción. Se pueden considerar bloqueadores beta adrenérgicos selectivos. Los tiazidas en dosis bajas pueden combinarse con betabloqueantes. Si se consideran bloqueadores de los canales de calcio (CCB), se recomiendan preparaciones de acción prolongada.

• Fibrilación auricular: si se necesita control de la frecuencia, añada un betabloqueante (pero no sotalol) o un bloqueador de canales de calcio que limite la frecuencia, como diltiazem. Si está tomando amlodipino, cámbielo por un bloqueador de canales de calcio que limite la frecuencia, como diltiazem.

• Enfermedad renal crónica: el tratamiento depende de si hay diabetes o no y de la relación albúmina:creatinina (ACR).

See also the separate articles on Enfermedad renal crónica, Manejo de la Diabetes Tipo 1, Tratamiento y manejo de la diabetes tipo 2, y Fibrilación Auricular.

La investigación continúa demostrando los beneficios significativos de reducir la hipertensión arterial. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 2018 mostraron que la reducción de la presión arterial con fines preventivos primarios está asociada con un menor riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares si la presión arterial sistólica basal es de 140 mm Hg o más. A niveles más bajos de presión arterial, el tratamiento no se asocia con ningún beneficio en la prevención primaria, pero podría ofrecer protección adicional en pacientes con enfermedad coronaria.⁵

El auto-monitoreo puede resultar en un mejor control de la presión arterial.⁶

• Si una persona tiene hipertensión severa (presión arterial clínica de 180/120 mm Hg o más), pero no presenta síntomas ni signos que indiquen derivación el mismo día, realice investigaciones para detectar daño en órganos diana lo antes posible:

  • Si se identifica daño en órganos blancos, considere comenzar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos de inmediato, sin esperar los resultados de la MAPA o la AMPA.

  • Si no se identifica daño en órganos blancos, repita la medición de la presión arterial en la clínica en un plazo de siete días.

• Derivar a las personas para una evaluación especializada, realizada el mismo día, si tienen una presión arterial en consulta de 180/120 mm Hg o más con:

  • Signos de hemorragia retiniana o papiledema (hipertensión acelerada); o

  • Síntomas potencialmente mortales como confusión de aparición reciente, dolor en el pecho, signos de insuficiencia cardíaca o lesión renal aguda.

• Derive a las personas para una evaluación especializada, realizada el mismo día, si tienen sospecha de feocromocitoma, por ejemplo, hipotensión labial o postural, dolor de cabeza, palpitaciones, palidez, dolor abdominal o diaforesis (sudoración excesiva y anormal).

• Discutir las medidas de estilo de vida en pacientes en evaluación o tratamiento de la hipertensión. Informar sobre cualquier iniciativa local y complementar el consejo con folletos o información audiovisual. Continuar ofreciendo consejos sobre el estilo de vida periódicamente.

• Pregunte sobre los hábitos de alimentación y ejercicio (una dieta saludable y ejercicio regular pueden reducir la presión arterial). Ofrezca consejos para promover cambios en el estilo de vida.

• Pregunte sobre el consumo de alcohol y anime a reducirlo si bebe en exceso (esto puede reducir la presión arterial y tiene beneficios para la salud en general).

• Desalienta el consumo excesivo de café y otros productos ricos en cafeína.

• Fomente que las personas mantengan baja la ingesta de sodio en la dieta, ya que esto puede reducir la presión arterial. Los sustitutos de la sal que contienen cloruro de potasio no deben ser utilizados por personas mayores, personas con diabetes, mujeres embarazadas, personas con enfermedad renal y personas que toman algunos medicamentos antihipertensivos, como inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

• No ofrezca suplementos de calcio, magnesio o potasio como método para reducir la presión arterial.

• Ofrecer consejos y ayuda a los fumadores para que dejen de fumar.

See also the separate articles on Consejos para una dieta saludable y una alimentación placentera, Dejar de fumar, Alcoholismo y uso indebido de alcohol - Reconocimiento y evaluación, Obesidad en adultos y Entrenamiento físico.

Utilice el juicio clínico para personas de cualquier edad con fragilidad o multimorbilidad.

• Ofrecer tratamiento farmacológico antihipertensivo además de consejos sobre el estilo de vida para la hipertensión persistente en estadio 2.

• Discuta comenzar un tratamiento con medicamentos antihipertensivos, además de los consejos sobre el estilo de vida, si tiene menos de 80 años con hipertensión de estadio 1 persistente y presenta uno o más de los siguientes:

  • Daño en órganos diana.

  • Enfermedad cardiovascular establecida.

  • Enfermedad renal.

  • Diabetes.

  • Un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular en 10 años del 10% o más.

• Considere el tratamiento con medicamentos antihipertensivos además de los consejos sobre el estilo de vida para adultos menores de 60 años con hipertensión en estadio 1 y un riesgo estimado a 10 años por debajo del 10%. El riesgo cardiovascular a 10 años puede subestimar la probabilidad de por vida de desarrollar enfermedad cardiovascular.

• Considere el tratamiento con medicamentos antihipertensivos además de los consejos sobre el estilo de vida para personas mayores de 80 años con hipertensión en estadio 1 si su presión arterial en la clínica es superior a 150/90 mm Hg.

• Si tiene 40 años y hipertensión, considere buscar una evaluación especializada de las causas secundarias de hipertensión y una valoración más detallada del equilibrio a largo plazo entre los beneficios y los riesgos del tratamiento.

También consulte los artículos separados sobre enfermedad renal crónica, diabetes tipo 1 y hipertensión durante el embarazo.

• Utilice las mediciones de la presión arterial en la clínica para monitorear la respuesta a cambios en el estilo de vida o tratamiento farmacológico en personas con hipertensión.

• Mida la presión arterial en posición de pie y sentada en personas con hipertensión y:

  • Con diabetes tipo 2; o

  • Con síntomas de hipotensión ortostática; o

  • Mayores de 80 años. En personas con una caída postural significativa o síntomas de hipotensión ortostática, tratar hasta alcanzar un objetivo de presión arterial basado en la presión arterial en posición de pie.

• Aconseje a las personas con hipertensión que opten por autocontról de su presión arterial que utilicen la monitorización domiciliaria de la presión arterial (HBPM).

• Considere la MAPA o la MHB, además de las mediciones de presión arterial en consulta, para las personas con hipertensión identificadas como que tienen un efecto de bata blanca o hipertensión enmascarada (en la que los resultados de la presión arterial en consulta y fuera de consulta son contradictorios). Las mediciones correspondientes de MAPA y MHB son 5 mm Hg más bajas que las mediciones en consulta.

• Para las personas que eligen usar HBPM, proporcione:

  • Capacitación y asesoramiento sobre el uso de monitores de presión arterial en el hogar.

  • Información sobre qué hacer si no alcanzan su presión arterial objetivo. Tenga en cuenta que las mediciones correspondientes para la MAPA en domicilio son 5 mm Hg más bajas que las mediciones en consulta.

• Para adultos con hipertensión menores de 80 años, reduzca la presión arterial en la clínica a menos de 140/90 mm Hg y asegúrese de mantenerla por debajo de ese nivel.

• Para adultos con hipertensión de 80 años o más, reduzca la presión arterial en la clínica a menos de 150/90 mm Hg y asegúrese de que se mantenga por debajo de ese nivel.

• Al usar MAPA o MHB para monitorear la respuesta al tratamiento en adultos con hipertensión, utilice el nivel promedio de presión arterial tomado durante las horas habituales de vigilia de la persona. Reduzca la presión arterial y asegúrese de que se mantenga:

  • Por debajo de 135/85 mm Hg para adultos menores de 80 años.

  • Por debajo de 145/85 mm Hg para adultos de 80 años en adelante. Utilice el juicio clínico para personas con fragilidad o multimorbilidad.

• Utilice los mismos objetivos de presión arterial para las personas con y sin enfermedad cardiovascular.

• Realizar una revisión anual de la atención para adultos con hipertensión para controlar la presión arterial, brindar apoyo a las personas y discutir su estilo de vida, síntomas y medicación.

Revisión del tratamiento al diagnosticar la diabetes tipo 2

Para un adulto con diabetes tipo 2 en tratamiento con medicamentos antihipertensivos al momento del diagnóstico de la diabetes, revise el control de la presión arterial y los medicamentos utilizados. Realice cambios solo si hay un control deficiente o si el tratamiento actual no es adecuado debido a complicaciones microvasculares o problemas metabólicos.

• Los inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina II no deben usarse en mujeres embarazadas o en período de lactancia, ni en mujeres que planean un embarazo, a menos que sea absolutamente necesario, en cuyo caso se deben discutir los posibles riesgos y beneficios.

• Ofrezca a las personas con hipertensión sistólica aislada (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más) el mismo tratamiento que a las personas con presión arterial sistólica y diastólica elevadas.

• Al elegir un tratamiento farmacológico antihipertensivo para adultos de origen familiar africano negro o caribeño, considere un bloqueador de los receptores de angiotensina II (ARB), en lugar de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE).

Tratamiento del paso 1

• Ofrezca un inhibidor de la ECA o un ARB a adultos que comienzan el tratamiento antihipertensivo de paso 1 que:

  • Tener diabetes tipo 2 y ser de cualquier edad u origen familiar o tener menos de 55 años pero no ser de origen familiar africano o caribeño africano.

• Si no se tolera un inhibidor de la ECA, ofrezca un ARB. No combine un inhibidor de la ECA con un ARB.

• Ofrezca un bloqueador de los canales de calcio (BCC) a adultos que comienzan el tratamiento antihipertensivo de paso 1 que:

  • ¿Tienes 55 años o más y no tienes diabetes tipo 2; o

  • Son de origen familiar africano negro o caribeño africano y no tienen diabetes tipo 2 (de ninguna edad).

• Si no se tolera un bloqueador de los canales de calcio, ofrezca un diurético similar a la tiazida para tratar la hipertensión.

• Si hay evidencia de insuficiencia cardíaca, ofrezca un diurético similar a la tiazida.

• Si inicia o cambia el tratamiento diurético para la hipertensión, ofrezca un diurético similar a las tiazidas, como la indapamida, en lugar de un diurético tiazídico convencional como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.

• Para adultos con hipertensión que ya están en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida, y que tienen una presión arterial estable y bien controlada, continúe con su tratamiento actual.

Tratamiento de paso 2

• Si la hipertensión no se controla con el tratamiento de nivel 1 con un inhibidor de la ECA o un ARB, ofrezca la opción de uno de los siguientes medicamentos además del tratamiento de nivel 1: bloqueador de canales de calcio o diurético similar a la tiazida.

• Si la hipertensión no se controla con el tratamiento de paso 1 con un bloqueador de canales de calcio, ofrezca la opción de uno de los siguientes medicamentos además del tratamiento de paso 1: inhibidor de la ECA, un ARB o un diurético similar a la tiazida.

• Si la hipertensión no está controlada en adultos de origen familiar africano negro o caribeño que no tienen diabetes tipo 2 y están en tratamiento de nivel 1, considere un ARB, en lugar de un inhibidor de la ECA, además del tratamiento de nivel 1.

Tratamiento de nivel 3

Si la hipertensión no está controlada en adultos que reciben tratamiento en el paso 2, ofrezca una combinación de:

• Un inhibidor de la ECA o un ARB; y

• Un bloqueador de los canales de calcio (BCC); y

• Un diurético similar a la tiazida.

Tratamiento en el paso 4

• Si la hipertensión no está controlada en adultos que toman las dosis óptimas toleradas de un inhibidor de la ECA o un ARB, además de un bloqueador de los canales de calcio y un diurético similar a la tiazida, considérelos como hipertensión resistente.

• Antes de considerar un tratamiento adicional para una persona con hipertensión resistente:

  • Confirme las mediciones elevadas de la presión arterial en la clínica utilizando registros de presión arterial ambulatorios o en el hogar.

  • Evaluar la hipotensión ortostática.

  • Discutir la adherencia.

• Para la hipertensión resistente confirmada, considere agregar un cuarto medicamento antihipertensivo como tratamiento de paso 4 o consultar a un especialista.

• Considere una terapia diurética adicional con espironolactona en dosis baja para adultos con hipertensión resistente que comienzan el paso 4 del tratamiento y que tienen un nivel de potasio en sangre de 4.5 mmol/L o menos. Tenga especial precaución si hay una reducción en la tasa de filtración glomerular estimada, ya que tienen un mayor riesgo de hiperpotasemia.

• Al usar terapia diurética adicional para el paso 4 en el tratamiento de la hipertensión resistente, controle los niveles de sodio y potasio en sangre y la función renal dentro de un mes de comenzar el tratamiento y repita según sea necesario posteriormente.

• Considere un bloqueador alfa o beta para adultos con hipertensión resistente que comienzan el paso 4 del tratamiento y que tienen un nivel de potasio en sangre superior a 4.5 mmol/L.

• Si la presión arterial permanece sin control en personas con hipertensión resistente que toman las dosis toleradas óptimas de cuatro medicamentos, consulte a un especialista.