Trombosis de la vena axilar

Sinónimos: Enfermedad de Paget-von Schröetter, trombosis venosa profunda axilar subclavia, trombosis venosa profunda de la extremidad superior, trombosis venosa profunda del miembro superior, trombosis inducida por esfuerzo

¿Qué es la trombosis de la vena axilar?

Hinchazón aguda y dolor en la extremidad superior debido a la oclusión de las venas axilar y/o subclavia por un trombo. Esto puede ocurrir como un fenómeno primario o como resultado de factores secundarios como la colocación de un catéter venoso permanente, trombofilia o síndrome del opérculo torácico.

Vea también el separado Trombosis venosa profunda artículo.

¿Qué tan común es la trombosis de la vena axilar? (Epidemiología)¹

• Hay una baja incidencia de aproximadamente 1-2 por cada 100,000 personas por año.²

• Solo el 1-4% de todas las trombosis venosas profundas (TVP) ocurren en la extremidad superior.³

• Ahora es más común debido al creciente uso de la canulación venosa central en una variedad de procedimientos médicos.⁴ It occurs in about 25% of patients who undergo prolonged central venous cannulation, although it is often not recognised.

• Aproximadamente el 80% de los casos primarios ocurren en el brazo dominante. Puede ocurrir en individuos jóvenes, por lo demás sanos, que participan en ejercicios repetitivos de las extremidades superiores.⁵ It is more commonly seen in younger patients (in their 20s and 30s) with a male to female ratio of 2:1. Often these patients will not have any other significant medical comorbidities.

Factores de riesgo

El síndrome de Paget Schröetter se ha definido como una trombosis venosa profunda primaria de la extremidad superior que ocurre sin factores de riesgo significativos, principalmente en un paciente joven y saludable.⁶

• La presencia de un catéter venoso central.⁷

• Compresión venosa en el síndrome del desfiladero torácico.

• Malignidad.

• Trombofilia congénita, defectos de coagulación adquiridos.

• Diabetes mellitus.

• Hábito de fumar.

• Actividad deportiva intensa.

Síntomas de trombosis de la vena axilar (presentación)

Síntomas²

Los síntomas pueden ser intermitentes o desarrollarse durante un período de hasta una semana.

• Los pacientes tienden a presentar molestias e hinchazón, asociadas con la decoloración de la mano.

• El 3-36% de los casos puede llevar a una embolia pulmonar con características de dolor torácico pleurítico, dificultad para respirar y hemoptisis.

Signos

• El examen físico puede mostrar fiebre de bajo grado debido a la formación de trombos. Se observan fiebres más altas con tromboflebitis séptica o en pacientes con malignidad asociada.

• Edema del brazo y la mano - mida el diámetro del bíceps/antebrazo a una distancia fija desde un punto de referencia anatómico.

• Cianosis leve a moderada de la mano.

• Las venas colaterales superficiales dilatadas pueden observarse sobre el pecho y el brazo superior - pueden ser el único indicador en la canalización venosa central.

• Plenitud en la fosa supraclavicular e incluso un cordón palpable de vena trombosada.

• La vena yugular puede estar distendida.

Diagnóstico diferencial

• Flebitis superficial.

• Celulitis.

• Contusión superficial severa.

• Desgarro muscular.

• Hemorragia intramuscular.

• Linfedema.

• Fractura oculta.

• Obstrucción de la vena cava superior.

• Linfangitis.

• Alergia localizada.

• Gangrena gaseosa.

Diagnóstico de trombosis de la vena axilar (investigaciones)³

• Se recomienda la ecografía (compresión con Doppler o Doppler en color) como la investigación de elección.

• La prueba de dímero D es menos útil que en la trombosis de las extremidades inferiores, particularmente en pacientes hospitalizados con catéteres venosos centrales o malignidad.

• En pacientes con sospecha de TVP en la extremidad superior en quienes el ultrasonido inicial es negativo para trombosis a pesar de una alta sospecha clínica de TVP, se recomienda una tomografía computarizada o una flebografía por resonancia magnética.

• No está claro si el cribado rutinario de trombofilia en pacientes con esta condición es valioso. Probablemente sea útil cuando ocurre de manera idiopática, con antecedentes familiares de trombosis o antecedentes de abortos recurrentes o DVT previos.

• Las investigaciones por imágenes para detectar el síndrome del desfiladero torácico deben depender del grado de sospecha clínica de esta causa.

• En casos idiopáticos, se deben considerar investigaciones para buscar una malignidad oculta o trombofilia.

Manejo de la trombosis de la vena axilar⁸

• Se recomienda el tratamiento agudo con anticoagulación parenteral (heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, heparina no fraccionada intravenosa/subcutánea). Se prefieren la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux. También se pueden usar rivaroxabán y apixabán.⁹

• Se recomienda la terapia anticoagulante en lugar de la trombólisis. La anticoagulación debe ser de tres a seis meses.³

• La anticoagulación sola puede ser apropiada para pacientes que se presentan más de 2 semanas después de que comenzaron los síntomas o para pacientes con síntomas muy leves [26]. Para todos los demás pacientes con UEDVT primaria, se debe administrar tratamiento trombolítico basado en catéter, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado en pacientes de alto riesgo.³

• Para aquellos pacientes con trombosis venosa profunda en la extremidad superior asociada con un catéter venoso central, se recomienda que el catéter no sea retirado si es funcional y existe una necesidad continua del catéter.

• Si el catéter no se retira, entonces la anticoagulación debe continuar mientras el catéter venoso central permanezca, pero debe haber un mínimo de tres meses de tratamiento.

• Se recomienda una prueba de vendajes o mangas de compresión para reducir los síntomas del síndrome postrombótico del brazo (insuficiencia venosa crónica que puede causar dolor, edema, pigmentación, cambios en la piel y úlceras venosas).

Prevención de la trombosis de la vena axilar

El uso de profilaxis anticoagulante en pacientes que están gravemente enfermos y aquellos que se someten a cateterización venosa central puede prevenir la TVP en las extremidades superiores. Muchos pacientes también están en riesgo de trombosis en las extremidades inferiores, lo que justifica la profilaxis anticoagulante por sí misma.¹

Pronóstico para la trombosis de la vena axilar

Asociado con una morbilidad y mortalidad significativas debido a los riesgos potenciales de embolia pulmonar, síndrome postrombótico y pérdida de acceso vascular.

• Aproximadamente el 10-20% desarrolla embolia pulmonar.¹⁰

• Las tasas de mortalidad reportadas han variado del 15-50%, dependiendo en gran medida de la causa subyacente.¹¹

• La trombosis recurrente afecta entre el 2% y el 5% de los pacientes.¹

• El síndrome postrombótico afecta al 13% (ver 'Complicaciones', abajo).¹¹

Complicaciones de la trombosis de la vena axilar

• Embolia pulmonar has been detected on radiological grounds in up to 20% of patients with upper-limb DVT (incidence is highest in untreated/catheter cases).

• La phlegmasia caerulea dolens (PCD) puede ocurrir (raramente); hay compromiso arterial y venoso con riesgo de gangrena.

• Síndrome compartimental.

• Trombosis recurrente.

• Síndrome postrombótico: dolor y hinchazón crónicos en las extremidades superiores.

• Accidente cerebrovascular following paradoxical embolisation in cases with a patent foramen ovale.

• Fallo ventricular derecho.

• Obstrucción del conducto torácico.

• Chylous pleural or derrame pericárdico.