Trombosis de la vena axilar

Sinónimos: Enfermedad de Paget-von Schröetter, trombosis venosa profunda axilar subclavia, trombosis venosa profunda de extremidades superiores, trombosis venosa profunda de extremidades superiores, trombosis inducida por esfuerzo.

¿Qué es la trombosis venosa axilar?

Inflamación aguda y dolor en la extremidad superior debido a la oclusión de las venas axilares y/o subclavias por un trombo. Esto puede ocurrir como fenómeno primario o como resultado de factores secundarios como la colocación de un catéter venoso permanente, trombofilia o síndrome de salida torácica.

Véase también el artículo separado Trombosis venosa profunda.

¿Es frecuente la trombosis de la vena axilar? (Epidemiología)¹

• La incidencia es baja, en torno a 1-2 por cada 100.000 personas al año.²

• Sólo el 1-4% de todas las trombosis venosas profundas (TVP) se producen en la extremidad superior.³

• En la actualidad es más frecuente debido al uso creciente de la canulación venosa central en diversos procedimientos médicos.⁴ Ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes que se someten a una canulación venosa central prolongada, aunque a menudo no se reconoce.

• Alrededor del 80% de los casos primarios se producen en el brazo dominante. Puede ocurrir en individuos jóvenes, por lo demás sanos, que participan en ejercicios repetitivos de las extremidades superiores.⁵ Es más frecuente en pacientes jóvenes (entre 20 y 30 años), con una proporción de 2:1 entre hombres y mujeres. A menudo, estos pacientes no presentan otras comorbilidades médicas significativas.

Factores de riesgo

El síndrome de Paget Schröetter se ha definido como una TVP primaria de la extremidad superior que se produce sin factores de riesgo significativos, principalmente en un paciente joven y sano.⁶

• La presencia de un catéter venoso central.⁷

• Compresión venosa en el síndrome de salida torácica.

• Malignidad.

• Trombofilia congénita, defectos de coagulación adquiridos.

• Diabetes mellitus.

• Hábito de fumar.

• Actividad deportiva intensa.

Síntomas de la trombosis venosa axilar (presentación)

Síntomas²

Los síntomas pueden ser intermitentes o desarrollarse durante un periodo de hasta una semana.

• Los pacientes suelen presentar molestias e hinchazón, asociadas a una decoloración de la mano.

• En el 3-36% de los casos puede producirse una embolia pulmonar con características de dolor torácico pleurítico, disnea y hemoptisis.

Señales

• La exploración física puede mostrar fiebre baja debida a la formación de trombos. Se observan fiebres más altas en la tromboflebitis séptica o en pacientes con neoplasias malignas asociadas.

• Edema del brazo y de la mano - medir el diámetro del bíceps/antebrazo a una distancia fija de un punto de referencia anatómico.

• Cianosis leve a moderada de la mano.

• Pueden observarse venas colaterales superficiales dilatadas sobre el tórax y la parte superior del brazo - puede ser el único indicador en la canulación venosa central.

• Plenitud en la fosa supraclavicular e incluso un cordón palpable de vena trombosada.

• La vena yugular puede estar distendida.

Diagnóstico diferencial

• Flebitis superficial.

• Celulitis.

• Contusiones superficiales graves.

• Desgarro muscular.

• Hemorragia intramuscular.

• Linfedema.

• Fractura oculta.

• Obstrucción de la vena cava superior.

• Linfangitis.

• Alergia localizada.

• Gangrena gaseosa.

Diagnóstico de la trombosis venosa axilar (investigaciones)³

• Se recomienda la ecografía (compresión con Doppler o Doppler color) como investigación de elección.

• La prueba del dímero D es menos útil que en la trombosis de miembros inferiores, sobre todo en pacientes hospitalizados con catéteres venosos centrales o neoplasia.

• En pacientes con sospecha de TVP en las extremidades superiores en los que la ecografía inicial es negativa para trombosis a pesar de una alta sospecha clínica de TVP, se recomienda la TC o la flebografía por resonancia magnética.

• No está claro si el cribado trombofílico rutinario en pacientes con esta enfermedad merece la pena. Probablemente sea útil cuando se presenta de forma idiopática, con antecedentes familiares de trombosis o antecedentes de abortos recurrentes o TVP previa.

• Las pruebas de imagen para detectar el síndrome de salida torácica deben depender del grado de sospecha clínica de esta causa.

• En los casos idiopáticos se debe considerar la posibilidad de realizar investigaciones para buscar una neoplasia maligna oculta o trombofilia.

Tratamiento de la trombosis venosa axilar⁸

• Se recomienda el tratamiento agudo con anticoagulación parenteral (heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, heparina no fraccionada intravenosa/subcutánea). Se prefiere la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux. También pueden utilizarse rivaroxabán y apixabán.⁹

• Se recomienda el tratamiento anticoagulante con preferencia a la trombólisis. La anticoagulación debe durar de tres a seis meses.³

• La anticoagulación sola puede ser apropiada para pacientes que se presentan más de 2 semanas después del inicio de los síntomas o para pacientes con síntomas muy leves [26]. Para todos los demás pacientes con TVED primaria, debe administrarse tratamiento trombolítico mediante catéter, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia en pacientes de alto riesgo.³

• Para aquellos pacientes con TVP en las extremidades superiores asociada a un catéter venoso central, se recomienda no retirar el catéter si es funcional y existe una necesidad continua del mismo.

• Si no se retira el catéter, la anticoagulación debe continuar mientras permanezca el catéter venoso central, pero debe haber un mínimo de tres meses de tratamiento.

• En el síndrome postrombótico del brazo (insuficiencia venosa crónica que puede causar dolor, edema, pigmentación, alteraciones cutáneas y úlceras venosas) se recomienda probar vendajes o manguitos de compresión para reducir los síntomas.

Prevención de la trombosis venosa axilar

El uso de profilaxis anticoagulante en pacientes que están gravemente enfermos y en los que se someten a cateterización venosa central puede prevenir la TVP de las extremidades superiores. Muchos pacientes también corren riesgo de trombosis en las extremidades inferiores, lo que justifica la profilaxis anticoagulante en sí misma.¹

Pronóstico de la trombosis venosa axilar

Se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas debido a los riesgos potenciales de embolia pulmonar, síndrome postrombótico y pérdida de acceso vascular.

• Alrededor del 10-20% desarrollan embolia pulmonar.¹⁰

• Las tasas de mortalidad notificadas han variado entre el 15 y el 50%, dependiendo en gran medida de la causa subyacente.¹¹

• La trombosis recurrente afecta a entre el 2% y el 5% de los pacientes.¹

• El síndrome postrombótico afecta al 13% (véase "Complicaciones", más adelante).¹¹

Complicaciones de la trombosis venosa axilar

• La embolia pulmonar se ha detectado radiológicamente hasta en el 20% de los pacientes con TVP en miembros superiores (la incidencia es mayor en los casos no tratados/con catéter).

• Puede producirse flemasia caerulea dolens (PCD) (raramente); hay compromiso arterial y venoso con riesgo de gangrena.

• Síndrome compartimental.

• Trombosis recurrente.

• Síndrome postrombótico: dolor e hinchazón crónicos en las extremidades superiores.

• Accidente cerebrovascular tras embolización paradójica en casos con foramen oval permeable.

• Insuficiencia ventricular derecha.

• Obstrucción del conducto torácico.

• Derrame pleural o pericárdico quiloso.