Gangrena

¿Qué es la gangrena?

La gangrena se produce cuando hay muerte y descomposición del tejido corporal. Está causada por la falta de riego sanguíneo y es más frecuente en las extremidades inferiores, pero puede producirse en las extremidades superiores y el intestino. La falta de riego sanguíneo está causada por tres mecanismos principales: infección, vascular o traumatismo.

Tipos de gangrena

Existen dos grandes tipos. La gangrena húmeda es la debida a infecciones bacterianas necrotizantes, incluida la fascitis necrotizante. La gangrena húmeda debe distinguirse de la gangrena "seca", que se debe a la isquemia.

Gangrena seca¹

• Es el resultado de una disminución del riego sanguíneo debido a problemas vasculares, por ejemplo, enfermedad arterial periférica (considérese especialmente si existen factores de riesgo cardíaco, como el tabaquismo y la diabetes mellitus).

• Otras causas pueden asociarse a la vasculitis, por ejemplo, enfermedades autoinmunes como el fenómeno de Raynaud o la esclerodermia. La zona afectada se vuelve fría, seca y negra, y acaba descamándose.

Gangrena húmeda²

Las infecciones bacterianas necrotizantes están causadas por tres subgrupos bacterianos principales:

• Las infecciones necrotizantes polimicrobianas suelen implicar una mezcla de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y anaerobios, incluidas especies clostridiales. Suelen afectar al tronco y al perineo, normalmente en un contexto de otros problemas médicos, especialmente diabetes, y es probable que se trate de adultos mayores. La lesión inicial de la piel puede haber pasado desapercibida.

• Estreptococos betahemolíticos del grupo A (solos o asociados a especies estafilocócicas). Suelen ser localmente agresivos y pueden provocar sepsis o síndrome de shock tóxico. Generalmente se dan en grupos de edad más jóvenes y con mejor estado de salud general que los que presentan infecciones polimicrobianas. La entrada de la infección suele producirse tras un traumatismo, incluida la cirugía y el consumo de drogas por vía intravenosa.

• Organismos marinos gramnegativos, como Vibrio vulnificus. Causa poco frecuente de gangrena y se da sobre todo en regiones costeras cálidas. La vía de infección puede ser una herida abierta expuesta al agua o la ingestión de ostras infectadas. La toxicidad sistémica suele aparecer pronto.

La gangrena gaseosa es un subtipo particular de gangrena húmeda.

Otros tipos específicos de gangrena³

• El cancrum oris (noma) es una infección oportunista rápidamente progresiva que afecta con mayor frecuencia a la boca y la cara y que se produce durante periodos de compromiso inmunitario. El noma también puede causar daños tisulares en los genitales.⁴

• La gangrena periférica simétrica se produce en una amplia variedad de afecciones médicas y se presenta como gangrena simétrica de dos o más extremidades sin obstrucción de grandes vasos ni vasculitis.⁵

• La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante grave de los genitales externos.^{6 7}

• Otras formas de fascitis necrotizante.⁸

¿Es frecuente la gangrena? (Epidemiología)

Existen pocos datos, si es que hay alguno, sobre la prevalencia o la incidencia de la gangrena, lo que puede reflejar el hecho de que se produce con afecciones acompañantes.

Síntomas de gangrena (presentación)^{1 2}

La gangrena puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero con mayor frecuencia afecta a las extremidades, es decir, a los dedos de manos y pies. La gangrena también puede afectar a los órganos internos, sobre todo al tracto gastrointestinal.

• Fiebre.

• Pérdida de apetito.

• Taquicardia.

• Hipotensión.

• Taquipnea.

Síntomas/signos relacionados con la zona afectada

Gangrena húmeda

• Hinchazón.

• Eritema en fases iniciales.

• Dolor.

• Secreción - puede ser pus franco.

• Olor fétido.

• La zona se vuelve negra.

Gangrena seca

• Puede haber eritema.

• Frialdad y palidez en la región afectada.

• Entumecimiento.

• No hay alta.

• La zona afectada puede volverse marrón y luego negra.

Investigaciones

• Análisis de sangre: Hemograma, pruebas de función hepática y renal. En los pacientes más graves puede ser necesario un análisis de coagulación y fibrinógeno. También debe medirse la glucosa en sangre.

• Muestras microbiológicas: pueden incluir hisopos de la zona infectada en la gangrena húmeda y también hemocultivos periféricos (es preferible tomar varias muestras).

• Imagen: las radiografías locales de la zona afectada pueden ayudar a detectar la presencia de gas, como ocurre en la gangrena gaseosa. También pueden realizarse tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para determinar el grado de afectación de la zona local (especialmente si se está considerando la cirugía).

• Pruebas específicas: suelen estar destinadas a investigar la causa subyacente. Por ejemplo, una arteriografía es probable en la gangrena seca.

Enfermedades asociadas

Hay enfermedades subyacentes que pueden asociarse a la gangrena y que deben buscarse, sobre todo si la causa de la gangrena no está clara. Entre ellas se incluyen:

• Aterosclerosis.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad de Raynaud.

• Enfermedad arterial periférica.

Tratamiento y manejo de la gangrena^{1 2}

Al principio, se trata de reanimar al paciente, prestando atención a las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Una vez que los pacientes están estables, deben recibir tratamiento para la gangrena, que puede incluir el uso de antibióticos y el desbridamiento quirúrgico. Es importante señalar que los antibióticos pueden no penetrar en el tejido afectado, pero ayudarán a prevenir la propagación de la infección.

Gangrena húmeda

• Analgesia.

• Antibióticos intravenosos de amplio espectro - por ejemplo, penicilina antipseudomona, metronidazol y posiblemente aminoglucósidos (consultar con el microbiólogo local).

• Desbridamiento quirúrgico.

• Puede ser necesaria la amputación si no se puede controlar la gangrena húmeda.

Gangrena seca

• Requiere el restablecimiento del suministro de sangre a la zona gangrenada.

• Puede ser necesaria la amputación si no se puede restablecer el riego sanguíneo (aunque, si se trata de una zona pequeña, puede producirse una autoamputación).

Otras terapias

Oxigenoterapia hiperbárica: proporciona al paciente niveles de oxígeno superiores a los normales, que pasarán a la zona gangrenada y acelerarán la cicatrización de la herida. La oxigenoterapia hiperbárica se ha utilizado con éxito como terapia complementaria para la cicatrización de heridas.^{9 10}

También es importante evaluar el riesgo cardiovascular (si procede) e instituir medidas de reducción del riesgo.

Complicaciones

Entre ellas se incluyen la sepsis y la amputación.

Pronóstico

El pronóstico depende de la presencia de otra morbilidad, de la zona del cuerpo afectada y de la extensión de la gangrena. Una cuarta parte de los pacientes desarrollará un shock séptico con una elevada tasa de mortalidad. El reconocimiento precoz y la instauración de un tratamiento se asocian a un pronóstico relativamente bueno.

Prevención

Es necesario prestar una atención meticulosa al cuidado de los pacientes de riesgo. Así, las personas con diabetes y las que se sabe que padecen una enfermedad vascular periférica deben ser educadas en la vigilancia de los signos de infección y/o gangrena seca. Estos pacientes también necesitan educación sobre el cuidado adecuado de los pies.