Cese del tabaquismo

¿Qué tan común es fumar? (Epidemiología)¹

Se estima que hay 6.9 millones de fumadores en el Reino Unido. Esto representa el 14.1% de la población mayor de 18 años y este porcentaje ha disminuido en los últimos años desde casi el 20% en 2011. La mayor disminución en el tabaquismo durante este período ha sido entre los jóvenes de 18 a 24 años.

Es la mayor causa de muerte prematura y enfermedad prevenible en el Reino Unido, más que las siguientes seis causas juntas. Entre 2016 y 2018, los registros de la ONS muestran que 77,600 personas murieron por año debido a una enfermedad atribuible al tabaquismo en el Reino Unido; aproximadamente la mitad de todos los fumadores eventualmente morirán de una enfermedad relacionada con el tabaquismo.

Se encuentran ciertos grupos demográficos con más frecuencia entre los fumadores; hombres más que mujeres, personas de ocupaciones rutinarias o manuales; diferencias regionales (Blackpool y Kingston upon Hull tienen las mayores proporciones de fumadores en el Reino Unido).²

Riesgos asociados con fumar

Fumar está implicado como un factor de riesgo para muchos problemas de salud, incluyendo:³

• Muerte prematura: fumar cigarrillos es la causa más importante de muerte prematura en el Reino Unido. La mayoría de las muertes prematuras causadas por fumar se deben a cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad coronaria.

• Cánceres del tracto respiratorio superior, esófago, vejiga, riñón, estómago y páncreas; leucemia mieloide.

• Neumonía.

• Enfermedad cerebrovascular, aneurisma aórtico, y la insuficiencia cardíaca causada por la enfermedad coronaria.

• Úlcera péptica (gástrico y duodenal).

• Angina, enfermedad arterial periférica (incluyendo La enfermedad de Buerger), degeneración macular, impotencia, infertilidad, arrugas en la piel, osteoporosis.

• Aumento de la gravedad del asma, infecciones del tracto respiratorio y retinopatía diabética.

• Fumar pasivamente: la exposición al humo de tabaco ambiental causa un mayor riesgo de enfermedades relacionadas con el tabaquismo, especialmente cáncer de pulmón y enfermedades del corazón.

• Los niños expuestos al humo de tabaco ambiental tienen un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, asma, otitis media e infecciones respiratorias en los primeros años de vida.

• La exposición fetal al tabaquismo materno aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte fetal. Fumar durante el embarazo también puede afectar el crecimiento físico del niño y su rendimiento académico puede verse reducido.

Un estudio del Reino Unido de 2018 mostró que fumar solo un cigarrillo al día resultaba en un riesgo mucho mayor de desarrollar enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular de lo esperado.⁴ La investigación encontró que los hombres que fumaban un cigarrillo al día tenían un 46% del riesgo adicional de enfermedad cardíaca y un 41% del riesgo adicional de accidente cerebrovascular asociado con fumar 20 cigarrillos al día (mucho más alto que el 5% esperado). Para las mujeres, aquellas que fumaban un cigarrillo al día tenían un 31% del riesgo adicional de enfermedad cardíaca y un 34% del riesgo adicional de accidente cerebrovascular asociado con fumar 20 cigarrillos al día.

Las intervenciones para dejar de fumar son una forma rentable de reducir las enfermedades. Dejar de fumar a cualquier edad proporciona beneficios para la salud tanto inmediatos como a largo plazo.⁵

Opciones para dejar de fumar (tratamiento y manejo)⁶

Se debe aconsejar a los fumadores que dejen de fumar y ofrecerles ayuda y seguimiento, con acceso a una clínica de cesación tabáquica para apoyo conductual. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) recomienda enfocarse particularmente en reducir la prevalencia del tabaquismo entre personas de grupos manuales, grupos étnicos y comunidades desfavorecidas. Se debe recordar los beneficios para la salud de dejar de fumar y ofrecer un consejo breve en cada oportunidad en la atención primaria y secundaria. Si es apropiado, se debe hacer una derivación al Servicio de Dejar de Fumar del NHS local.

Las oportunidades identificadas por NICE para discutir el cese del tabaquismo incluyen a los pacientes remitidos para cirugía electiva y aquellos que han sido dados de alta recientemente del hospital.

Las recomendaciones de NICE son las siguientes:⁶

• Ofrecer terapia de reemplazo de nicotina (TRN), vareniclina o bupropión, según corresponda, a las personas que planean dejar de fumar.

• La terapia farmacológica normalmente debe ser prescrita como parte de un tratamiento contingente a la abstinencia, en el cual el fumador se compromete a dejar de fumar en o antes de una fecha determinada (fecha objetivo para dejar de fumar).

• La prescripción de TRN, vareniclina o bupropión debe ser suficiente para durar solo hasta dos semanas después de la fecha objetivo de dejar de fumar. Normalmente, esto será después de dos semanas de terapia con TRN y 3-4 semanas para vareniclina y bupropión, para permitir los diferentes métodos de administración y modo de acción.

• Las prescripciones posteriores deben darse solo a personas que hayan demostrado, tras una nueva evaluación, que su intento de dejar de fumar continúa.

• Si el intento de un fumador de dejar de fumar no tiene éxito utilizando NRT, vareniclina o bupropión, no ofrezca una receta repetida dentro de los seis meses a menos que circunstancias especiales hayan obstaculizado el intento inicial de la persona.

• Se puede ofrecer vareniclina o bupropión a personas con trastornos cardiovasculares inestables, sujeto al juicio clínico.

• Considere ofrecer una combinación de parches de nicotina y otra forma de TRN (como chicle, inhalador, pastilla o aerosol nasal) a personas que muestren un alto nivel de dependencia a la nicotina o que hayan encontrado inadecuadas las formas individuales de TRN en el pasado.

• No ofrezca NRT, bupropión o vareniclina en ninguna combinación.

• No favorezca un medicamento sobre otro. El clínico y el paciente deben elegir el que parezca más probable que tenga éxito.

• Al decidir qué terapias utilizar y en qué orden, discuta las opciones con el paciente y tenga en cuenta lo siguiente:
  

  • Si se ha realizado una primera oferta de derivación al Servicio de Dejar de Fumar del NHS.

  • Contraindicaciones y el potencial de efectos adversos.

  • Las preferencias personales del paciente.

  • La disponibilidad de asesoramiento o apoyo adecuado.

  • La probabilidad de que el paciente siga el curso del tratamiento.

  • Su experiencia previa con ayudas para dejar de fumar.

Reducción de daños

Si la persona aún no está lista para comprometerse a dejar de fumar, discuta los beneficios de un enfoque de reducción de daños. Esto tiene como objetivo reducir la exposición total al tabaco disminuyendo el consumo. Esto se puede facilitar con, o sin, terapia de reemplazo de nicotina (TRN). Ofrezca seguimiento para apoyo y para aumentar las oportunidades de dejar de fumar por completo.

El consejo actual recomienda usar TRN en lugar de cigarrillos electrónicos. Hay evidencia de que los cigarrillos electrónicos son superiores para aquellos que intentan dejar de fumar^{7 8} y son aproximadamente un 95% más seguros que el tabaco⁹ , pero son un producto no autorizado y existe variación en la eficacia entre diferentes marcas, así como una falta de información sobre su seguridad a largo plazo.

Terapia de reemplazo de nicotina

Siete formulaciones de TRN están disponibles con receta médica y la mayoría también se pueden comprar sin receta (OTC) en farmacias y supermercados. Ninguna de estas formulaciones es más efectiva que otra y todas aumentan la tasa de abandono en un 50-60% por encima de los grupos de control (usando fuerza de voluntad o placebo).¹⁰ Hay evidencia de que el chicle de dosis más alta y los tratamientos combinados son más efectivos.¹¹

Los métodos disponibles de NRT incluyen:³

• Parches.

• Chicle.

• Aerosol nasal.

• Spray bucal.

• Cartucho de inhalación.

• Pastillas.

• Tabletas sublinguales.

La TRN es más efectiva con intervenciones conductuales. La TRN reduce pero no elimina completamente los síntomas de abstinencia porque la nicotina de un cigarrillo tarda unos segundos en llegar al cerebro, un minuto para el aerosol bucal, varios minutos para el aerosol nasal, chicle, inhalador, tableta sublingual y pastilla, y horas para los parches transdérmicos.

La TRN puede controlar el aumento de peso comúnmente experimentado después de dejar de fumar. La TRN debe continuarse durante ocho semanas y luego puede detenerse inmediatamente.

El riesgo de dependencia de la TRN es pequeño. Alrededor del 5% de quienes dejan de fumar continúan usando nicotina regularmente. La nicotina de la TRN es considerablemente más segura que los cigarrillos, ya que el paciente no está expuesto al alquitrán, monóxido de carbono y otros productos nocivos. Sin embargo, actualmente se está investigando la seguridad del uso a largo plazo de la TRN.

NICE aconseja explicar los riesgos y beneficios del uso de TRN a jóvenes de entre 12 y 17 años, mujeres embarazadas o en período de lactancia y personas con trastornos cardiovasculares inestables. También se debe alentar encarecidamente a estos grupos a utilizar apoyo conductual en su intento de dejar de fumar. La TRN está autorizada para su uso en niños a partir de los 12 años. Las pastillas Nicotinell® tienen la advertencia adicional de que solo deben ser prescritas para niños menores de 18 años bajo la recomendación de un médico.

Se debe aconsejar a los fumadores que no fumen mientras usan productos de TRN, aunque algunas gomas están autorizadas para fumar reducción (ver 'Chicle', abajo).

Contraindicaciones¹²

Enfermedad cardiovascular grave (arritmias severas, período postinfarto); accidente cerebrovascular reciente (incluidos ataques isquémicos transitorios).

Precauciones

Enfermedad cardiovascular; enfermedad vascular periférica; hipertiroidismo, diabetes mellitus, feocromocitoma, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, gastritis y úlceras pépticas.

Efectos secundarios

• Náuseas.

• Mareo.

• Síntomas similares a la gripe.

• Palpitaciones.

• Dispepsia.

• Hipo.

• Insomnio.

• Sueños vívidos.

• Mialgia.

Parches - estos se aplican al despertar, sobre piel seca y sin vello, y se retiran, generalmente al acostarse; el siguiente parche debe colocarse en una zona diferente. Nicorette® es un parche de 16 horas, mientras que Nicotinell® y NiQuitin® son parches de 24 horas. Como guía general, las personas que fuman más de 10 cigarrillos al día deben aplicar un parche de alta resistencia diariamente durante 6-8 semanas, el parche de resistencia media durante dos semanas y luego el parche de baja resistencia durante las últimas dos semanas. Los regímenes de dosis más bajas son más apropiados para aquellos que fuman 10 al día o menos. Cada marca tiene su propio régimen, por lo que se deben seguir las instrucciones del fabricante en casos individuales. El efecto secundario más común es la irritación de la piel. Pueden ocurrir alteraciones menores del sueño, en cuyo caso los parches de 16 horas son los mejores.

Chicle (puede usarse al intentar reducir el número de cigarrillos) - sin azúcar, nicotina de 2 mg y 4 mg. Disponible en sabores de frutas, regaliz y menta (Nicotinell®). Mastique lentamente durante 30 minutos, cuando aparezca el deseo de fumar. Máximo 60 mg diarios. Retírese gradualmente después de tres meses. Las personas que fuman más de 20 cigarrillos al día pueden necesitar la concentración de 4 mg.

Aerosol nasal - nicotina 500 microgramos/rociado. Un rociado en cada fosa nasal como máximo dos veces por hora durante 16 horas diarias (máximo 64 rociados diarios) durante ocho semanas; luego reducir gradualmente durante las siguientes cuatro semanas (reducir a la mitad al final de las primeras dos semanas; detener por completo al final de las siguientes dos semanas). Tratamiento máximo de tres meses.

Aerosol oral - esta es una alternativa oral que se puede usar cada vez que aparezca el deseo de fumar. El máximo es de dos pulverizaciones por episodio (hasta cuatro pulverizaciones cada hora), 64 pulverizaciones diarias.

Inhalador Nicorette® - esto ahora está disponible como un cartucho de 15 mg. Debe inhalarse cuando surja el deseo de fumar. Se pueden usar hasta 12 cartuchos diariamente durante ocho semanas; luego deben reducirse a la mitad durante las siguientes dos semanas y luego disminuirse gradualmente durante dos semanas. El cartucho de 15 mg está reemplazando al cartucho de 10 mg y dura el doble de tiempo (40 minutos).

Inhaladores - se utilizan como cigarrillos normales y entregan 1 mg de nicotina en 80 caladas. Un cartucho de 15 mg durará 40 minutos de uso intenso (quizás ocho sesiones de cinco minutos). Pueden ser particularmente útiles para personas que no han tenido éxito con otros métodos.⁸

Pastillas para chupar - un pastilla cada 1-2 horas, cuando surja el deseo de fumar. Máximo 30 mg diarios. Reducir gradualmente después de tres meses. El período de tratamiento no debe exceder generalmente los seis meses (por ejemplo, cada cuatro horas durante tres semanas, luego cada ocho horas durante tres semanas).

Tabletas sublinguales (2 mg) - uno cada hora (pueden ser necesarios dos para aquellos que fuman más de 20 cigarrillos al día). Máximo 80 mg diarios. Continuar durante tres meses, luego reducir gradualmente. El tratamiento no debe exceder los seis meses.

Bupropion¹³

Bupropión (Zyban®) solo está disponible con receta médica. El bupropión fue desarrollado como un antidepresivo, pero posteriormente se demostró en ensayos que es efectivo para dejar de fumar. El bupropión es un antidepresivo atípico similar al dietilpropión, un supresor del apetito; inhibe la recaptación de dopamina, noradrenalina (norepinefrina) y serotonina en el SNC y es un antagonista no competitivo de los receptores de nicotina.

Contraindicaciones¹²

El bupropión está contraindicado durante el embarazo o la lactancia. También está contraindicado en pacientes con antecedentes de trastorno bipolar. No debe administrarse a pacientes menores de 18 años. NB: permitir 14 días después de suspender un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO).

Precauciones

Cirrosis hepática, deterioro renal; predisposición a convulsiones; presión arterial elevada (monitorear semanalmente si se usa con productos de nicotina). Puede afectar el rendimiento en tareas que requieren habilidad (por ejemplo, conducir).

Efectos secundarios

Los efectos secundarios más importantes son las convulsiones, que ocurren en aproximadamente 1 de cada 1,000 pacientes. El insomnio y la sequedad de boca ocurren comúnmente. Aproximadamente el 0.1% de los fumadores sufren reacciones de hipersensibilidad severas (por ejemplo, angioedema, broncoespasmo y shock anafiláctico) y el 3% sufre reacciones más leves, como erupciones, urticaria o prurito.

Los efectos secundarios raros incluyen alteraciones gastrointestinales, temblor, anorexia, dolor de cabeza, mareos, alteraciones visuales, ansiedad, enrojecimiento, alucinaciones, despersonalización, convulsiones, parestesia, síndrome de Stevens-Johnson, hepatitis y exacerbación de la psoriasis.

Consulte el Formulario Nacional Británico (BNF) para obtener detalles completos sobre la prescripción.¹²

Varenicline¹⁴

La vareniclina (Champix®) solo está disponible con receta médica. Es un agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina alfa-4 beta-2 (α4β2). Esto significa que tanto bloquea como estimula el receptor al que se adhiere. El receptor α4β2 se encuentra en el área del núcleo accumbens del cerebro (el 'centro de placer'). El efecto estimulante produce un efecto débil similar a la nicotina que reduce el deseo de nicotina en sí, mientras que el efecto bloqueador inhibe el efecto placentero derivado de fumar.

La vareniclina debe iniciarse 1-2 semanas antes de la fecha objetivo para dejar de fumar. NICE recomienda que normalmente solo se prescriba como parte de un programa de apoyo conductual.⁶ El medicamento debe iniciarse a 500 microgramos (una tableta) diariamente durante tres días, 500 microgramos dos veces al día durante cuatro días, luego 1 mg dos veces al día durante 11 semanas. Si el paciente no puede tolerar la dosis más alta, se puede reducir a 500 microgramos dos veces al día. Se puede considerar un curso adicional de 12 semanas de 1 mg dos veces al día para los pacientes que han dejado de fumar pero sienten que aún necesitan más apoyo farmacológico.

NB: A partir de junio de 2021, la vareniclina dejó de estar disponible en el Reino Unido.¹⁵

Contraindicaciones

• Embarazo.

• Edad menor de 18.

Precauciones¹²

• Deterioro renal severo.

• Lactancia materna.

• Hasta un 3% de los individuos en los ensayos se quejaron de irritabilidad, un deseo de fumar, depresión y/o insomnio al dejar de tomar el medicamento. Se debe informar a los pacientes sobre esto y puede ser necesario considerar una reducción gradual de la dosis hacia el final del tratamiento.

Efectos secundarios

El efecto secundario más común observado en los ensayos fue la náusea, que ocurrió en el 30% de los pacientes. Esto generalmente se resolvía espontáneamente en unos pocos días en los pacientes que continuaban con el medicamento. También se ayuda tomando la tableta con agua, pero a veces se requería una reducción de la dosis a 500 microgramos dos veces al día. Se informó de una amplia gama de otros efectos adversos, de los cuales los más comunes fueron insomnio, sueños anormales, dolores de cabeza y flatulencia. Tanto las náuseas como los sueños anormales pueden reducirse tomando la segunda pastilla a la hora de la cena o la merienda en lugar de antes de acostarse.

Consulte el BNF para obtener detalles completos de prescripción.¹²

Otros tratamientos para dejar de fumar

Los siguientes tratamientos pueden tener algún efecto en el cese del tabaquismo, pero no están autorizados en el Reino Unido para esta indicación, ni recomendados por NICE:

Acupuntura, acupresión, terapia con láser, hipnoterapia y electroestimulación - no se ha demostrado que sean efectivos en ensayos clínicos, aunque se necesita más investigación.^{16 17}