Pericardiocentesis con aguja

Sinónimos: cardioparacentesis, punción pericárdica, aspiración pericárdica

See also separate articles Derrame Pericárdico y taponamiento cardíaco.

¿Qué es la pericardiocentesis? (Descripción)

Este es el proceso mediante el cual se puede drenar el exceso de líquido del espacio pericárdico. Puede utilizarse como un procedimiento terapéutico o diagnóstico. Puede realizarse a ciegas, o bajo guía ecocardiográfica (ECHO), fluoroscópica o por TC.^{1 2}

Ahora rara vez se realiza como un procedimiento a ciegas debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas. El consenso actual es que el procedimiento solo debe realizarse a ciegas como último recurso en una situación que ponga en peligro la vida donde la guía por ECHO no esté disponible, y preferiblemente en manos experimentadas.^{3 4 5}

Idealmente, debería realizarse con guía por imágenes y monitoreo electrocardiográfico (ECG). Algunos profesionales abogan por el uso de la cateterización del corazón derecho para permitir el monitoreo de la presión y la detección de pericarditis constrictiva.

Terapéutico

• Taponamiento cardíaco, es decir, compromiso hemodinámico debido a un derrame pericárdico grande o de rápido desarrollo, por ejemplo, trauma.⁷

• Manejo de un derrame pericárdico grande (>20 mm de separación de las membranas pericárdicas en ECHO.

• Paliativo en casos de enfermedad neoplásica metastásica que involucra el pericardio.⁸

Diagnóstico

• Obtención de líquido pericárdico para análisis.

• Pericardioscopia.

• Biopsia epicárdica o pericárdica.

• Disección aórtica como causa de derrame pericárdico.

• Diátesis hemorrágica no corregida, incluidas las causas farmacológicas, es decir, anticoagulantes.

• Trombocitopenia marcada (<50 x 10⁹/L).

• Derrame pericárdico loculado, o derrame pericárdico pequeño o derrame pericárdico localizado posteriormente.

• Cuando el derrame es causado por un trauma cardíaco, se prefiere un enfoque quirúrgico, ya que es probable que el derrame sea causado por una punción cardíaca. Es probable que el líquido sea sangre coagulada y, por lo tanto, no sea susceptible de drenaje, y es probable que se vuelva a llenar casi de inmediato. La pericardiocentesis puede usarse como un procedimiento de 'retención' de emergencia en tales circunstancias, si es probable que haya un retraso apreciable antes de que se pueda intentar un enfoque quirúrgico cardíaco. De manera similar, cuando se sospecha de piopericardio, se prefiere el drenaje quirúrgico, ya que es probable que el líquido sea viscoso y difícil de drenar.

En algunos casos será importante distinguir un derrame pericárdico coincidente de uno que está causando taponamiento cardíaco.¹⁰ ECHO guidance will determine the presence of a pericardial effusion, but it is features such as right atrial systolic collapse and right ventricular diastolic collapse which will suggest cardiac tamponade.

Las características en el ECHO deben combinarse con los hallazgos clínicos para determinar si hay taponamiento cardíaco.¹¹ This includes findings of pulsus paradoxus, elevated JVP, hypertension and quiet heart sounds. However, comorbidity may be present which could account for the elevated blood pressure and quiet heart sounds.¹² The use of ECG and CXR may also be helpful - only, however, if it is safe to wait for these. Once cardiac tamponade is suspected it is crucial to perform pericardiocentesis rapidly.

Configuración de emergencia

En escenarios de paro cardíaco o cuando los pacientes están descompensándose agudamente debido a un derrame pericárdico que aumenta rápidamente, la pericardiocentesis debe ser realizada por cualquier profesional calificado. Idealmente, esto debería ser un médico senior con experiencia previa. En esta situación, se debe conectar una aguja de calibre grande (por ejemplo, 18 G) a una jeringa de 20 ml. Esto debe introducirse en el punto donde el margen costal izquierdo se encuentra con el xifoides. Luego, mientras se tira hacia atrás de la jeringa y se apunta hacia la punta del hombro izquierdo, mover gradualmente la jeringa hacia adelante.

Una vez que se obtenga un retorno de sangre, mantenga la jeringa y la aguja firmes y retire suavemente el líquido pericárdico. Si el deterioro del paciente se debe al líquido pericárdico, se observará una mejora rápida en los parámetros incluso con la extracción de solo 50-100 ml de líquido. Recuerde que una vez que el paciente se recupere, se le debe administrar analgesia adecuada y posiblemente sedación. También será necesario determinar la causa subyacente.

Configuración electiva

Debe realizarse con instalaciones de reanimación y monitoreo cardíaco. Probablemente debería ser realizado por especialistas con experiencia y conocimientos previos, por ejemplo, un cardiólogo senior. A los pacientes se les debe administrar analgesia adecuada al principio. También pueden requerir sedación, pero medicamentos como el midazolam pueden bajar la presión arterial. En este contexto, generalmente se utiliza una guía para colocar un tubo de drenaje, por ejemplo, un catéter pigtail. Esto permite un sistema más eficiente de drenaje del líquido pericárdico y reduce cualquier riesgo ya que no hay agujas afiladas.

• Procedimiento estéril.

• Equipo de monitoreo de ECG.

• Instalaciones de reanimación, es decir, desfibrilador y medicamentos de emergencia.

• Hoy en día es común realizar el procedimiento bajo la guía de ECHO.

• Use a trolley with equipment as for central line insertion, including the following:
  

  • Cubiertas y batas estériles para el operador.

  • Líquido de limpieza antiséptico como clorhexidina/povidona-yodo o alcohol isopropílico.

  • Jeringa de 10 ml y aguja de calibre fino con 5-10 ml de lidocaína al 2% para anestesia local.

  • Agujas de 22/25 G.

  • Aguja de pericardiocentesis con guía de alambre y dilatadores.

  • Bisturí y hoja.

  • Catéter pigtail con muchos orificios.

  • Bolsa de drenaje.

  • Llave de tres vías.

  • Variedad de jeringas (capacidad de 10, 20 y 50 ml).

• Asegúrese de que haya personas adecuadamente experimentadas disponibles para llevar a cabo el procedimiento y, preferiblemente, bajo guía ECHO/fluoroscópica.

• Si el tiempo lo permite, revise el FBC y los parámetros de coagulación y corrija cualquier anomalía.

• Siente al paciente en un ángulo de 30-45° (esto permite que el líquido pericárdico se acumule inferiormente).

• Seleccione un sitio de entrada más cercano al espacio pericárdico según lo revelado por el ECHO, evitando estructuras importantes como la arteria mamaria interna, el hígado, los pulmones y el paquete neurovascular en la superficie inferior de la costilla.

• Limpia el sitio del procedimiento.

• Administre anestesia local en el área correspondiente.

• Incise la piel sobre el sitio de entrada (aproximadamente 0.5 cm de largo) para facilitar la inserción de la aguja, y disecar los tejidos subcutáneos según sea necesario. Con el sistema de guía de alambre, la incisión puede no ser necesaria ya que la aguja puede tener un calibre amplio a través del cual se puede pasar el alambre.

• Introduzca la aguja hacia el espacio pericárdico utilizando guía de ECHO o, si se emplea el método fluoroscópico, use el enfoque subxifoideo izquierdo y avance la aguja hacia el hombro izquierdo en un ángulo de 15-20° desde la pared abdominal.

• Instilar anestesia local de manera intermitente a medida que se avanza la aguja.

• Confirme la obtención del espacio pericárdico mediante guía de ECHO utilizando la instilación de solución salina pulsada o mediante la detección fluoroscópica del medio de contraste inyectado (acumulación inferior de contraste, en lugar de disolución rápida que indica la aguja en la cámara cardíaca). Más comúnmente, el espacio pericárdico se determina por un 'ceder' cuando se perfora la pleura parietal y al obtener el retorno de líquido pericárdico.

• Una vez que se haya accedido y confirmado el espacio pericárdico, inserte un cable guía de punta blanda, retire la aguja y pase dilatadores para ampliar el trayecto.

• Después de esto, pase la cánula de punta blanda con múltiples orificios laterales sobre el alambre guía, es decir, un catéter tipo pigtail.

• Luego retire el cable guía y conecte al tubo de drenaje y asegure (generalmente se necesitan suturas).

• Obtener muestras de fluidos para análisis - por ejemplo, citología, MC&S, bioquímica, etc.

• Si la muestra está manchada de sangre, entonces el hematocrito del fluido puede ser verificado rápidamente y comparado con el hematocrito del procedimiento previo del paciente.

• La cánula puede dejarse in situ hasta por 24 horas para drenar grandes derrames, con drenaje bajo presión negativa utilizando un contenedor de vacío (más efectivo).

Observe y registre de cerca los signos vitales y el monitoreo del ECG durante y después del procedimiento, buscando evidencia de complicaciones, como se indica a continuación. Considere realizar una radiografía de tórax y un ecocardiograma después del procedimiento para confirmar la posición de la cánula y descartar neumotórax.

• Laceración miocárdica.

• Perforación miocárdica.

• Laceración de arteria/vena coronaria.

• Perforación de arteria/vena coronaria.

• Neumotórax.

• Cardiac arrhythmias (particularly bradicardia).

• Punción peritoneal.

• Laceración/punción de las vísceras abdominales, particularmente del hígado.

• Fístula de la arteria mamaria interna (raro).

• Purulent hemorrágica (raro).

• Acute cardiac decompensation and edema pulmonar (raro).

El uso de la guía ECHO ha reducido la morbilidad y la mortalidad, pero solo en manos experimentadas.