Pericardiocentesis con aguja

Sinónimos: cardioparacentesis, punción pericárdica, aspiración pericárdica

Véanse también los artículos separados Derrame pericárdico y Taponamiento cardíaco.

¿Qué es la pericardiocentesis? (Descripción)

Es el proceso por el que se puede drenar el exceso de líquido del espacio pericárdico. Puede utilizarse como procedimiento terapéutico o diagnóstico. Puede realizarse a ciegas, o bajo guía ecocardiográfica (ECO), fluoroscópica o por TAC.^{1 2}

En la actualidad, rara vez se realiza como procedimiento ciego debido a la elevada morbilidad y mortalidad asociadas. El consenso actual es que el procedimiento sólo debe realizarse a ciegas como último recurso en una situación de riesgo vital en la que no se disponga de guía ECO, y preferiblemente en manos experimentadas.^{3 4 5}

Lo ideal es que se realice con guía por imagen y monitorización electrocardiográfica (ECG). Algunos médicos recomiendan el cateterismo cardíaco derecho para controlar la presión y detectar la pericarditis constrictiva.

Indicaciones⁶

Terapéutica

• Taponamiento cardíaco, es decir, compromiso hemodinámico debido a un derrame pericárdico de gran tamaño o rápida evolución, por ejemplo, traumatismo.⁷

• Tratamiento de un derrame pericárdico grande (>20 mm de separación de las membranas pericárdicas en ECO.

• Paliativo en casos de enfermedad neoplásica metastásica que afecte al pericardio.⁸

Diagnóstico

• Obtención de líquido pericárdico para análisis.

• Pericardioscopia.

• Biopsia epicárdica o pericárdica.

Contraindicaciones

• La disección aórtica como causa de derrame pericárdico.

• Diátesis hemorrágica no corregida, incluidas las causas farmacológicas, es decir, los anticoagulantes.

• Marked thrombocytopenia (<50 x 10⁹/L).

• Derrame pericárdico localizado, o pequeño derrame pericárdico o derrame pericárdico localizado posteriormente.

• Cuando el derrame está causado por un traumatismo cardiaco, se prefiere un abordaje quirúrgico, ya que es probable que el derrame esté causado por una punción cardiaca. Es probable que el líquido sea sangre coagulada y, por lo tanto, no se pueda drenar, y es probable que vuelva a llenarse casi inmediatamente. La pericardiocentesis puede utilizarse como procedimiento de "espera" de emergencia en tales circunstancias, si es probable que se produzca un retraso apreciable antes de intentar un abordaje quirúrgico cardiaco. Del mismo modo, cuando se sospecha la presencia de pipericardio, es preferible el drenaje quirúrgico, ya que es probable que el líquido sea viscoso y difícil de drenar.

Taponamiento cardíaco y derrame pericárdico⁹

En algunos casos será importante distinguir un derrame pericárdico casual de otro que esté causando un taponamiento cardíaco.¹⁰ La guía ECO determinará la presencia de un derrame pericárdico, pero son características como el colapso sistólico de la aurícula derecha y el colapso diastólico del ventrículo derecho las que sugerirán un taponamiento cardiaco.

Las características del ECO deben combinarse con los hallazgos clínicos para determinar si existe taponamiento cardíaco.¹¹ Esto incluye hallazgos de pulso paradójico, JVP elevada, hipertensión y ruidos cardíacos silenciosos. Sin embargo, puede haber comorbilidad que explique la elevación de la presión arterial y los ruidos cardíacos silenciosos.¹² El uso de ECG y RxC también puede ser útil, pero sólo si es seguro esperar a que se realicen. Cuando se sospecha un taponamiento cardiaco, es crucial realizar rápidamente una pericardiocentesis.

¿Quién debe realizar la pericardiocentesis?

Situación de emergencia

En caso de parada cardiaca o de descompensación aguda de un derrame pericárdico que se agranda rápidamente, la pericardiocentesis debe realizarla cualquier médico cualificado. Lo ideal es que se trate de un médico jefe con experiencia previa. En esta situación, debe conectarse una aguja de gran calibre (p. ej., 18 G) a una jeringa de 20 ml. Debe introducirse en el punto donde el margen costal izquierdo se une al xifilis. A continuación, mientras se tira hacia atrás de la jeringa y se apunta a la punta del hombro izquierdo, se mueve gradualmente la jeringa hacia delante.

Una vez obtenido el flashback, mantenga la jeringa y la aguja firmes y extraiga suavemente el líquido pericárdico. Si el deterioro del paciente se debe al líquido pericárdico, se observará una rápida mejoría de los parámetros incluso con la extracción de sólo 50-100 ml de líquido. Recuerde que una vez que el paciente recupere la conciencia se le debe administrar una analgesia adecuada y posiblemente sedación. También habrá que determinar la causa subyacente.

Optativas

Debe realizarse con medios de reanimación y monitorización cardiaca. Probablemente deben realizarla especialistas con conocimientos y experiencia previa, por ejemplo, un cardiólogo jefe. Para empezar, los pacientes deben recibir la analgesia adecuada. También pueden necesitar sedación, pero medicamentos como el midazolam pueden reducir la tensión arterial. En este contexto, se suele utilizar un alambre guía para colocar un tubo de drenaje (p. ej., un catéter pigtail). Esto permite un sistema más eficaz de drenaje del líquido pericárdico y reduce los riesgos, ya que no hay agujas afiladas.

Equipamiento

• Procedimiento estéril.

• Equipo de monitorización de ECG .

• Instalaciones de reanimación, es decir, desfibrilador y medicamentos de emergencia.

• Hoy en día es habitual realizar el procedimiento bajo control ECO.

• Utilizar un carro con equipamiento como para la inserción de una vía central, incluyendo lo siguiente:
  

  • Paños y batas estériles para el operador.

  • Líquido limpiador antiséptico como clorhexidina/povidona yodada o alcohol isopropílico.

  • Jeringa de 10 ml y aguja fina con 5-10 ml de lidocaína al 2% para anestesia local.

  • Agujas 22/25 G.

  • Aguja de pericardiocentesis con alambre guía y dilatadores.

  • Bisturí y cuchilla.

  • Catéter pigtail con muchos orificios.

  • Bolsa de drenaje.

  • Grifo de 3 vías.

  • Variedad de jeringas (10, 20 y 50 ml de capacidad).

El procedimiento¹³

• Asegurarse de que se dispone de personas con la experiencia adecuada para llevar a cabo el procedimiento e, idealmente, bajo control ecográfico/fluoroscópico.

• Si el tiempo lo permite, compruebe el hemograma y los parámetros de coagulación y corrija cualquier anomalía.

• Siente al paciente en un ángulo de 30-45° (esto permite que el líquido pericárdico se acumule en la parte inferior).

• Seleccione el lugar de entrada más cercano al espacio pericárdico revelado por ECO, evitando estructuras importantes como la arteria mamaria interna, el hígado, los pulmones y el haz neurovascular en la superficie inferior de la costilla.

• Limpie el lugar de la intervención.

• Administrar anestesia local en la zona correspondiente.

• Haga una incisión en la piel sobre el lugar de entrada (de unos 0,5 cm) para facilitar la inserción de la aguja, y diseccione los tejidos subcutáneos si es necesario. Con el sistema de aguja guía, la incisión puede no ser necesaria, ya que la aguja puede tener un orificio ancho a través del cual se puede pasar la aguja.

• Introducir la aguja hacia el espacio pericárdico utilizando la guía ECO o, si se emplea el método fluoroscópico, utilizar el abordaje subxifoideo izquierdo y avanzar la aguja hacia el hombro izquierdo en un ángulo de 15-20° con respecto a la pared abdominal.

• Instilar anestesia local de forma intermitente a medida que se avanza con la aguja.

• Confirmar la obtención de espacio pericárdico mediante ECO guiado utilizando instilación salina pulsada o mediante detección fluoroscópica del medio de contraste inyectado (acumulación inferior de contraste, en lugar de disolución rápida que indica aguja en cámara cardiaca). Más comúnmente, el espacio pericárdico se determina por un "give" cuando se perfora la pleura parietal y por la obtención de flashback de líquido pericárdico.

• Una vez ganado y confirmado el espacio pericárdico, insertar una aguja guía de punta blanda, retirar la aguja y pasar dilatadores para ampliar la vía.

• A continuación, pase la cánula de punta blanda con múltiples orificios laterales sobre el alambre guía, es decir, un catéter pigtail.

• A continuación, retire el alambre guía y conéctelo al tubo de drenaje y fíjelo (normalmente se necesitan suturas).

• Obtener muestras de fluidos para análisis - por ejemplo, citología, MC&S, bioquímica, etc.

• Si la muestra está teñida de sangre, se puede comprobar rápidamente el hematocrito del líquido y compararlo con el hematocrito del procedimiento anterior del paciente.

• La cánula puede dejarse in situ hasta 24 horas para drenar grandes derrames, con drenaje bajo presión negativa utilizando un contenedor de vacío (lo más eficaz).

Después del procedimiento

Observar atentamente y registrar las constantes vitales y la monitorización del ECG durante y después del procedimiento, buscando indicios de complicaciones, como se indica a continuación. Considerar la posibilidad de realizar una RXC y un ECO tras el procedimiento para confirmar la posición de la cánula y excluir la posibilidad de neumotórax.

Complicaciones de la pericardiocentesis⁶

• Laceración miocárdica.

• Perforación miocárdica.

• Laceración de arteria/vena coronaria.

• Perforación de arteria/vena coronaria.

• Neumotórax.

• Arritmias cardíacas (especialmente bradicardia).

• Punción peritoneal.

• Laceración/punción de las vísceras abdominales, en particular del hígado.

• Fístula de la arteria mamaria interna (poco frecuente).

• Pericarditis purulenta (poco frecuente).

• Descompensación cardiaca aguda y edema pulmonar (raros).

Resultado

El uso de la guía ECO ha reducido la morbilidad y la mortalidad, pero sólo en manos experimentadas.

Pericardiocentesis