Taponamiento cardíaco

Antecedentes

El taponamiento cardíaco es causado por la acumulación de sangre, líquido, pus, coágulos o gas en el espacio pericárdico, lo que resulta en una reducción del llenado ventricular y un compromiso hemodinámico subsecuente. El taponamiento cardíaco es una emergencia médica.

Epidemiología

• El taponamiento cardíaco es raro. La incidencia es de 2 casos por cada 10,000 habitantes en los EE.UU.¹

• El taponamiento cardíaco relacionado con el trauma o el VIH es más común en adultos jóvenes.²

• El taponamiento debido a malignidad y/o lesión renal crónica ocurre con más frecuencia en personas mayores.

Etiología

• A menudo asociado con pericarditis:

  • Malignancy, especially cáncer de mama o cáncer de pulmón.

  • Acute myocardial infarction and post-infarction (including síndrome de Dressler).³

  • Infective: viral (including VIH), bacterial (eg, tuberculosis), fúngicas.

  • Connective tissue diseases: eg, lupus eritematoso sistémico⁴. Also, artritis reumatoide, dermatomiositis, esclerosis sistémica.⁵

  • Terapia de radiación.

  • Hipotiroidismo.

  • Enfermedad renal crónica.

  • Postoperative (cardiovascular surgery): haemorrhagic hemorrágica.

  • Idiopático.

• Medicamentos: por ejemplo, hidralazina, isoniazida, minoxidil.

• Procedimientos diagnósticos con perforación cardíaca.

• Trauma (incidencia del 2% en trauma penetrante, raro en trauma contuso) y cirugía.

• Neumopericardio (ventilación mecánica o fístula gastropericárdica).

• Disección aórtica.

Presentación

• Puede presentarse de forma subaguda con ansiedad, fatiga, alteración del estado mental, edema o fluctuaciones si se descomprime intermitentemente.³

• Disnea, taquicardia y taquipnea. Extremidades frías y sudorosas por hipoperfusión.

• A menudo se acompaña de características de pericarditis.

• Los síntomas varían según la causa subyacente y la rapidez con la que se haya desarrollado el taponamiento.

Signos

• Venas del cuello distendidas, hipotensión, taquicardia, taquipnea y hepatomegalia.

• Sonidos cardíacos apagados.

• Frote pericárdico - presente en el 50% pero puede ser transitorio.

• El taponamiento agudo conduce a un aumento de la presión venosa yugular (PVY) - tríada de Beck: distensión venosa yugular, hipotensión y sonidos cardíacos disminuidos - raramente visto.

• Pulsus paradoxus: exageración de la disminución normal de la presión arterial sistémica durante la inspiración; un pulsus paradoxus mayor de 10 mm Hg ayuda a distinguir a los pacientes con o sin taponamiento cardíaco en pacientes con derrame pericárdico.³ This sign is more reliable in patients with high-pressure rather than low-pressure tamponade.⁶
  

• JVP: la caída y se elimina debido a un aumento en la presión intrapericárdica, lo que impide el llenado diastólico de los ventrículos (el taponamiento cardíaco provoca un aumento tanto en la presión venosa central como en la presión de oclusión de la arteria pulmonar).

• Pueden ocurrir cianosis y edema pulmonar.

Diagnóstico diferencial

• Disección aórtica.

• Choque cardiogénico.

• Pericarditis constrictiva.

• Embolia pulmonar.

• Infarto ventricular derecho y otras causas de insuficiencia ventricular derecha.

• Asma aguda severa.

• Tensión a tensión.

• Large derrame pleural.

• Neumopericardio a tensión: generalmente se observa en lactantes con ventilación mecánica, pero también puede seguir a la aspiración de médula ósea esternal, lesión penetrante de la pared torácica, ruptura esofágica y fístula broncopericárdica.

Investigaciones

• Cinasa de creatina e isoenzimas: elevadas en infarto de miocardio y trauma cardíaco.

• Función renal: diagnóstico de uremia.

• FBC: infección.

• Ensayo de anticuerpos antinucleares, VSG y factor reumatoide: evaluación de la posible etiología de enfermedades del tejido conectivo.

• Pruebas de VIH: aproximadamente el 24% de todos los derrames pericárdicos están asociados con la infección por VIH.

• Pruebas para la tuberculosis: una causa importante y no poco común.

• ECG: las características pueden incluir taquicardia sinusal, complejos QRS de bajo voltaje, alternancia de complejos QRS (generalmente en una proporción de 2:1), depresión del segmento PR.⁷

• RXC: cardiomegalia, corazón en forma de botella de agua, calcificaciones pericárdicas o evidencia de trauma en la pared torácica.

• Ecocardiografía: el ecocardiograma transtorácico es la investigación de elección.

• Resonancia magnética o tomografía computarizada: las ventajas son un campo de visión mejorado y la capacidad de detectar calcificaciones.

• Cateterización cardíaca de Swan-Ganz.

• Pericardiocentesis; aspirado enviado para cultivo y citología.

• Biopsia pericárdica: puede ser requerida ocasionalmente.

Manejo

Los pacientes deben ser monitoreados en una unidad de cuidados intensivos. La pericardiocentesis (guiada por ecocardiografía siendo el procedimiento de elección) es el tratamiento definitivo, pero puede ser peligrosa y no aliviar los síntomas en casos de derrames pequeños asociados con pericarditis constrictiva, por ejemplo, malignidad, condiciones autoinmunes e infección viral.

• Oxígeno.

• Expansión de volumen para mantener un volumen intravascular adecuado - los pequeños bolos funcionan mejor.⁸

• Mejorar el retorno venoso: reposo en cama con elevación de las piernas.

• Fármacos inotrópicos positivos: por ejemplo, dobutamina.

• Se debe evitar la ventilación mecánica con presión positiva porque puede disminuir el retorno venoso.

• La atención médica adicional incluye:

  • Pericardiocentesis guiada por ecocardiograma: la extracción de líquido pericárdico es la terapia definitiva para el taponamiento.²³

  • Drenaje percutáneo subxifoideo de emergencia: es el método más seguro para la pericardiocentesis de emergencia. Se realiza de manera más segura bajo la guía de la ecocardiografía. La ecocardiografía reduce el riesgo de complicaciones como la perforación de la aurícula derecha.⁹

  • Pericardiotomía con balón percutáneo.

• Tratamiento de la causa subyacente.

Quirúrgico

• Pericardiodesis: para derrame pericárdico recurrente o taponamiento. Los corticosteroides, la tetraciclina o los fármacos antineoplásicos pueden ser instilados a través de un catéter intrapericárdico en el espacio pericárdico.

• Derivación pericardio-peritoneal: puede ayudar a prevenir el taponamiento recurrente en pacientes con derrames pericárdicos malignos.

• Pericardiectomía: la resección del pericardio rara vez es necesaria.

Pronóstico

• El riesgo de muerte depende de la rapidez del diagnóstico, el tratamiento proporcionado y la causa subyacente del taponamiento.

• El diagnóstico y tratamiento temprano son cruciales para reducir la morbilidad y mortalidad.