Pericarditis crónica

Antecedentes

La pericarditis crónica es una inflamación prolongada y gradual del pericardio, que provoca acumulación de líquido en el espacio pericárdico o engrosamiento del pericardio. Las variedades crónicas de pericarditis son raras. La pericarditis crónica suele estar precedida por pericarditis aguda (aunque la pericarditis aguda es más común y generalmente autolimitada).

Existen dos tipos principales de pericarditis crónica abarcados por este término:

• Pericarditis efusiva crónica.

• Pericarditis constrictiva crónica.

La pericarditis constrictiva-efusiva (persistencia de síntomas y signos de pericarditis constrictiva después de la extracción de líquido pericárdico) sugiere un continuo clínico iniciado por la pericarditis aguda y que progresa a través del derrame pericárdico, la pericarditis efusiva crónica, la pericarditis constrictiva-efusiva hasta la pericarditis constrictiva crónica.

Anatomía

El pericardio normal tiene dos capas (pericardio fibroso externo y pericardio seroso interno). Hay aproximadamente 50 ml de líquido en el espacio intrapericárdico o cavidad pericárdica, es decir, el espacio entre el pericardio seroso junto al corazón y el pericardio seroso junto al pericardio fibroso.

El pericardio:

• Ayuda a la eficiencia cardíaca al limitar la dilatación, facilita el llenado auricular, etc.

• Protege el corazón al reducir la fricción externa y proporcionar una barrera contra la propagación de infecciones y malignidades.

• Fija el corazón anatómicamente a través de conexiones ligamentarias.

Etiología

El rango de etiologías debe considerarse junto con la prevalencia, ya que muchas en la lista son diagnósticos posibles pero poco probables:

Idiopática

• Es común que no haya un diagnóstico previo que explique el proceso inflamatorio.

• La pericarditis viral no reconocida (Coxsackievirus, echovirus y adenovirus) puede explicar algunos de estos casos, lo que constituye el factor etiológico más común para todas las formas de pericarditis (tanto aguda como crónica), particularmente en los países desarrollados.

Infección

• La infección puede ser viral, bacteriana, fúngica o parasitaria.

• Tuberculosis (TB) es la causa principal de pericarditis constrictiva en las naciones en desarrollo, pero es menos común en los países desarrollados.

Inflamación

• Muchas condiciones inflamatorias diferentes pueden afectar el pericardio.

• Entre el 11% y el 50% de los pacientes con artritis reumatoide tener pericarditis en la autopsia.

• Lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis y otros pueden causar pericarditis crónica.

Metabólico

• Insuficiencia renal (35-50% de los pacientes con uremia, en pre-diálisis tienen pericarditis).

• Hipotiroidismo.

• Pericarditis por colesterol (pericarditis de pintura dorada).

Enfermedad cardiovascular

• Infarto de miocardio causa pericarditis aguda (infartos transmurales, elevación persistente del ST).

• síndrome de Dressler (2-3 semanas después del infarto de miocardio).

• Disección aórtica.

Neoplásico

• 5-17% de pericarditis.

• Esto es causado principalmente por enfermedad metastásica (pulmón 33%, mama 25%, hematológica 15%).

Varios

• Medicamentos: doxorrubicina; ciclofosfamida; LES inducido por fármacos (metildopa, isoniazida, hidralazina); metisergida; vacunación contra la viruela; dantroleno, fenitoína; minoxidil.

• Irradiación

• Síndrome post-pericardiotomía (es decir, después de cirugía cardíaca 10-40%).

• Trauma, especialmente con ruptura esofágica o pancreatitis.

Pericarditis efusiva crónica

Etiología

Esto es más comúnmente idiopático, pero puede seguir a cualquiera de las causas de pericarditis aguda, particularmente malignidad (más comúnmente de mama y pulmón), TB - más común en países en desarrollo - o hipotiroidismo.

Presentación

Los pacientes con pericarditis constrictiva-efusiva tienen tanto un derrame pericárdico como pericarditis constrictiva. Generalmente se presentan con un derrame pericárdico y evidencia de aumento de la presión de llenado con taponamiento cardíaco o constricción.

• Variable pero disnea al esfuerzo, particularmente en casos severos.

• Los síntomas cardiovasculares incluyen dolor en el pecho, presión o malestar, síncope, mareos y palpitaciones.

• Muchos pacientes son asintomáticos hasta que la enfermedad está avanzada (se pueden acumular hasta 2 L de líquido).

• Los síntomas respiratorios, incluyendo tos y ronquera, pueden ocurrir.

• Otros síntomas incluyen fatiga, hipo, ansiedad y confusión.

• Se debe prestar atención a cualquier historial de condiciones antecedentes específicas (por ejemplo, cirugía cardíaca, insuficiencia renal, tratamiento con radiación, malignidad, TB).

Los signos de pericarditis efusiva crónica pueden incluir hipotensión, presión venosa yugular elevada (PVY) y sonidos cardíacos disminuidos (tríada de Beck o tríada de compresión aguda descrita en 1935 con taponamiento cardíaco). Los signos pueden desarrollarse hacia los del taponamiento cardíaco (tríada de Beck, pulso paradójico, signo de Kussmaul, etc.). La matidez cardíaca es un signo poco fiable. El roce pericárdico se escucha mejor en posición supina al final de la exhalación. Puede observarse reflujo hepatoyugular.

El líquido (y por lo tanto los signos) generalmente se desarrolla lentamente, con el taponamiento cardíaco desarrollándose tardíamente como una complicación.

Pericarditis constrictiva crónica¹

Etiología

Estos son paralelos a los de la pericarditis aguda antecedente y, por lo tanto, son muchos y variados. El riesgo de pericarditis constrictiva es mayor después de las formas bacterianas de pericarditis, intermedio para los síndromes post-pericardiotomía y enfermedades inflamatorias sistémicas, y bajo para los casos virales e idiopáticos de pericarditis.²

La pericarditis constrictiva está subdiagnosticada, principalmente debido a la dificultad para diferenciarla de la miocardiopatía restrictiva y otras causas de insuficiencia cardíaca derecha.³

La pericarditis constrictiva puede ocurrir después de cualquier proceso de enfermedad pericárdica. Las causas más comunes de la pericarditis constrictiva son:

• Idiopático.

• Viral.

• TB (la incidencia total más alta, como es común en los países en desarrollo).

• Irradiación mediastínica (5-10 años después).

• Postquirúrgico (incluyendo cateterismo cardíaco).

Las causas menos comunes son:

• Otras infecciones.

• Neoplasias.

• Uraemia.

• Trastornos del tejido conectivo.

• Medicamentos.

• Trauma.

• Enfermedad cardiovascular.

Otras etiologías son raras: hereditarias, trauma químico, etc.

Aunque la pericarditis constrictiva se ha considerado una enfermedad quirúrgica, un subconjunto de pacientes experimenta reversibilidad de la inflamación pericárdica, una condición conocida como 'constricción transitoria'.⁴

Presentación

Un historial de cirugía cardíaca o una enfermedad sistémica que afecta el pericardio hace que el diagnóstico de pericarditis constrictiva sea más probable.⁵

Típicamente, hay un inicio muy gradual (usualmente meses, ocasionalmente días). El pericardio se vuelve engrosado y fibrótico (y más tarde la calcificación en 'cáscara de huevo' puede ser visible en la radiografía de tórax):

• En las etapas iniciales, los signos son sutiles y fácilmente pasados por alto.

• En una enfermedad avanzada, el paciente puede estar enfermo con ictericia, caquexia y desgaste muscular.

• Similar al fallo cardíaco derecho, comúnmente disnea (que puede ser relativamente leve), edema periférico, JVP elevado (clásicamente con un descenso prominente en y (signo de Friedreich), y no cae con la inspiración (signo de Kussmaul).

• Además, puede haber hepatomegalia pulsátil (en hasta el 70% de los pacientes), impulso apical reducido y un 'golpe' pericárdico (sonido diastólico temprano).

• El pulso paradójico, un hallazgo en el taponamiento cardíaco, es poco común.³

• Un paciente con intensa congestión venosa pero sin agrandamiento del corazón ni enfermedad valvular, debería llevar a sospechar pericarditis constrictiva.

Diagnóstico diferencial

Pericarditis constrictiva crónica

El diagnóstico diferencial principal es cardiomiopatía restrictiva. Las técnicas ecocardiográficas como la imagen de seguimiento de moteado, la imagen de vector de velocidad, así como la tomografía computarizada cardíaca y la resonancia magnética cardíaca pueden ayudar a diferenciar la constricción de la restricción con alta sensibilidad y especificidad.⁶

Otros incluyen:

• Cardiomiopatía dilatada.

• Derrame pericárdico.

• Tumores cardíacos.

Pericarditis efusiva crónica

• Taponamiento cardíaco.

• Cardiomiopatía dilatada.

• Pericarditis constrictiva.

• Pericarditis constrictiva-efusiva.

• Edema pulmonar.

Investigaciones

• La calcificación del pericardio en la radiografía de tórax sugiere fuertemente pericarditis constrictiva en pacientes con insuficiencia cardíaca.

• El ecocardiograma (imágenes Doppler tisular y ecocardiografía M-mode en color) suele ser diagnóstico y ayuda a distinguir de la miocardiopatía restrictiva.

• La resonancia magnética puede estimar el grosor del pericardio.⁷

• La cateterización cardíaca puede utilizarse para medir presiones. La cateterización cardíaca también puede ayudar a confirmar un diagnóstico de disfunción diastólica secundaria a constricción pericárdica y a excluir miocardiopatía restrictiva.⁸

• Las tomografías computarizadas pueden realizarse en algunos casos, ya que la TC puede demostrar un aumento del grosor pericárdico y calcificación.⁹

• Una biopsia pericárdica puede estar indicada, especialmente si se sospechan causas infecciosas, malignas o granulomatosas.

• El corazón no está agrandado. El ECG puede tener un voltaje bajo con cambios inespecíficos en la onda T.

• Técnicas ecocardiográficas como la imagen Doppler tisular (TDI) y el seguimiento de moteado 2D, la TC de doble fuente y también la resonancia magnética cine etiquetada con el análisis de secuencias de angiografía por contraste de fase son todas técnicas novedosas prometedoras para mejorar el diagnóstico.⁵

Manejo

La causa subyacente debe tratarse siempre que sea posible.¹⁰ La constricción crónica tiene un tratamiento quirúrgico definitivo, mientras que los casos transitorios pueden ser reversibles con terapia antiinflamatoria empírica.²

Pericarditis efusiva crónica

La pericarditis crónica exudativa puede tratarse mediante pericardiocentesis con catéter o mediante drenaje quirúrgico y pericardiectomía.³

Pericarditis constrictiva

Aunque un número significativo de pacientes requerirá pericardiectomía, algunos pacientes tienen una reacción pericárdica predominantemente inflamatoria y reversible y pueden mejorar con el tratamiento de la causa subyacente y el uso de medicamentos antiinflamatorios.

Por lo tanto, se debe observar a los pacientes para ver la mejora en los tratamientos médicos durante un período, siempre que sea posible, antes de proceder a la pericardiectomía.¹¹

La pericardiectomía temprana con la eliminación completa del tejido fibroso (si es técnicamente viable) proporciona un buen alivio sintomático y es el tratamiento de elección para la pericarditis constrictiva, antes de que ocurran una constricción severa y atrofia miocárdica.⁸

Dado que los síntomas de la pericarditis constrictiva pueden persistir después de una pericardiectomía parcial, es muy importante que la pericardiectomía sea completa, con la mayor cantidad posible de pericardio removido.³

Pronóstico

La supervivencia a largo plazo después de la pericardiectomía por pericarditis constrictiva está relacionada con la etiología subyacente y la condición clínica general del paciente.¹² Hay una supervivencia relativamente buena en pacientes con pericarditis constrictiva idiopática.

El pronóstico está fuertemente vinculado a la causa subyacente, pero la supervivencia a largo plazo es más probable con cirugía y se logran los mejores resultados si la cirugía se ofrece temprano. Los resultados quirúrgicos son pobres en pacientes con:

• Fallo orgánico (por ejemplo, renal y hepático en particular).

• Ascitis.

• Enfermedad de las arterias coronarias no tratada.

• Edad avanzada.

• Síntomas de insuficiencia cardíaca clase IV de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA).

• Pericarditis post-radiación.

• Fibrosis miocárdica.