Ataques isquémicos transitorios

¿Qué son los accidentes isquémicos transitorios?

Un accidente isquémico transitorio (AIT) es una insuficiencia temporal de la circulación en una parte del cerebro (un déficit cerebral o retiniano) que da un cuadro clínico similar al de un ictus, salvo que es transitorio y reversible. Por tanto, el AIT es un diagnóstico retrospectivo.

Tradicionalmente, un AIT se define en función de la duración de los síntomas; los síntomas neurológicos debidos a un presunto evento vascular que se resuelven completamente en 24 horas se consideran AIT, mientras que los síntomas que duran más de 24 horas se definen como ictus. En la práctica, los AIT "verdaderos" (en los que no hay indicios de infarto cerebral) suelen durar sólo unos minutos, mientras que los episodios más prolongados a menudo muestran indicios de infarto en las imágenes y deberían considerarse realmente "ictus".¹

Este concepto, junto con la creciente disponibilidad de imágenes por resonancia magnética, ha dado lugar a una definición alternativa basada en los tejidos, según la cual:²

• Un AIT se define como un síndrome neurovascular agudo atribuible a un territorio vascular que se resuelve rápidamente, sin dejar evidencia de infarto tisular en una RM ponderada en difusión.

• Si hay indicios de infarto en la resonancia magnética, aunque los síntomas se hayan resuelto, se considera que se trata de un ictus isquémico.

¿Cuál es la frecuencia de los accidentes isquémicos transitorios? (epidemiología)

• En el Reino Unido, la incidencia de AIT es de aproximadamente 50 por cada 100.000 personas al año.³

• El AIT es más frecuente a medida que aumenta la edad. Es poco frecuente por debajo de los 60 años.

• Alrededor del 15% de las víctimas de un primer ictus han sufrido un AIT previo.⁴

Factores de riesgo ^{5 6}

Los AIT presentan los mismos factores de riesgo que el ictus. Véase también el artículo Prevención del ictus.

• Hipertensión.

• Fumar.

• Diabetes mellitus.

• Cardiopatía (valvular, isquémica, fibrilación auricular).

• Enfermedad arterial periférica.

• Policitemia vera.

• Oclusión de la arteria carótida; soplo carotídeo.

• Píldora anticonceptiva oral combinada.

• Hiperlipidemia.

• Exceso de alcohol.

• Trastornos de la coagulación.

Causas de los accidentes isquémicos transitorios (etiología)

Suele ser embólica, puede ser trombótica y, ocasionalmente, hemorrágica (es poco probable que produzca una lesión reversible).

• La fuente más común de émbolos son las carótidas, normalmente en la bifurcación.

• Pueden originarse en el corazón, sobre todo con fibrilación auricular, con valvulopatías mitrales o aórticas, o a partir de un trombo mural que se forma en un infarto de miocardio o un tumor cardíaco, generalmente un mixoma auricular.

• Las arterias vertebrobasilares pueden ser una fuente.

• Ocasionalmente se produce una embolia paradójica originada en el lado derecho de la circulación.

• Los AIT hemodinámicos son poco frecuentes. No existe necesariamente una oclusión total de las arterias, y la circulación puede ser simplemente inadecuada. A veces puede haber espasmos.

Síntomas de los ataques isquémicos transitorios (presentación) ⁶⁷

Responsabilidades de atención primaria

• Una herramienta validada como FAST (Face Arm Speech Test) debería utilizarse en atención primaria para examinar a las personas con aparición súbita de síntomas neurológicos.

• Excluir la hipoglucemia como causa de estos síntomas.

• Toda persona que presente síntomas neurológicos agudos que se resuelvan completamente en 24 horas (es decir, sospecha de AIT) debe empezar a tomar aspirina 300 mg, administrando la primera dosis inmediatamente (salvo contraindicación).

• Toda persona que presente una sospecha de AIT debe ser remitida inmediatamente y evaluada urgentemente en un plazo de 24 horas por un médico especialista en una clínica neurovascular o en una unidad de ictus agudo.⁸

• Los pacientes con sospecha de AIT ocurrido hace más de una semana deben ser evaluados por un clínico especialista en ictus lo antes posible en un plazo de 7 días.

• La prevención secundaria, además de la aspirina, debe ofrecerse lo antes posible.

Historia

• Un AIT puede durar desde unos minutos hasta 24 horas. La duración habitual es de unos 10-15 minutos. El inicio se produce en unos pocos minutos.

• Puede haber cambios de comportamiento que un tercero describa mejor.

Las características clínicas dependerán de la parte del cerebro que resulte isquémica. La mayoría de las isquemias afectan al territorio carotídeo.

Territorio carotídeo

• Los síntomas suelen ser unilaterales y la mayoría de las veces afectan al área motora, causando debilidad unilateral, que afecta a un brazo, una pierna o un lado de la cara. Puede haber disartria.

• Puede haber síntomas sensoriales en las mismas zonas.

• Si el área de Broca está afectada, también habrá dificultades con el habla, lo que se denomina disfasia de Broca. Esto produce errores incoherentes e impredecibles, normalmente sustituciones, mientras que el habla espontánea contiene menos errores. Véase el artículo separado Disartria y disfasia.

• Puede haber amaurosis fugax (pérdida fugaz de visión), una pérdida unilateral indicativa de isquemia retiniana, generalmente asociada a émbolos o estenosis de la arteria carótida ipsilateral.

Territorio vertebrobasilar

• Si el córtex oftálmico está implicado, se producirá una hemianopía homónima que puede presentarse simplemente como la ignorancia de un lado del campo visual.

• Puede haber deficiencia visual bilateral.

• Puede haber hemiparesia, síntomas hemisensoriales, diplopía, vértigo, vómitos, disartria, disfagia o ataxia.

• Pregunte tanto al paciente como, si es posible, a las personas de su entorno, por debilidades como cara caída, marcha, confusión, disartria, pérdida de memoria o comportamiento anormal. Los síntomas fugaces pueden ser más evidentes para las personas del entorno que para el paciente.

• Pregunte por la duración, intensidad y fluctuación de los síntomas.

• Establecer si hubo síntomas cardíacos simultáneos.

NB: los síntomas globales por sí mismos (inestabilidad, mareo, síncope) rara vez se deben a un AIT.

Además de indagar sobre la naturaleza del suceso, hay otras cuestiones en la historia del paciente que requieren examen:

• ¿Ha ocurrido esto antes?

• ¿Ha habido una intervención quirúrgica reciente, especialmente en el corazón o las carótidas?

• ¿Ha sufrido anteriormente un ictus o alguna enfermedad coronaria?

• ¿Se está tratando la hipertensión?

• ¿Hay diabetes conocida?

• ¿Hay otras enfermedades importantes? Puede haber un estado hipercoagulable o una vasculitis como la arteritis temporal.

• Si se presenta en una persona mucho más joven de 60 años, ¿ha habido abuso de drogas, especialmente cocaína?

Examen

La exploración neurológica debe realizarse como en el caso de un ictus pero, en el momento en que se atienda al paciente, debe haber vuelto a la normalidad.

• Observe la atención general, la capacidad de cooperación y la fluidez verbal.

• El examen del pulso puede revelar anomalías en la frecuencia o el ritmo. La arteria puede estar dura y rígida.

• Compruebe la tensión arterial (TA) en ambos brazos.

• Escuche si hay un soplo carotídeo en la bifurcación y en la base del cuello si hay un soplo vertebral. Sin embargo, puede producirse un soplo con una estenosis mínima, y una oclusión importante puede ser silenciosa.

• Comprueba los pulsos periféricos.

Diagnóstico de los ataques isquémicos transitorios (investigaciones)

Los AIT requieren una derivación urgente a atención secundaria. Por lo tanto, las investigaciones suelen llevarse a cabo en atención secundaria.

Las investigaciones de atención secundaria incluyen:⁷⁸

• Imágenes cerebrales. La RM es la modalidad preferida para demostrar la presencia y distribución de la isquemia (si hay un infarto, esto indica un ictus y no un AIT).

  • Los pacientes deben ser evaluados por un médico especialista antes de tomar la decisión de realizar un estudio de imagen cerebral, excepto cuando sea necesario excluir una hemorragia (p. ej., pacientes que toman un anticoagulante o con un trastorno hemorrágico), en cuyo caso debe realizarse urgentemente un TAC craneal sin contraste.

Si se confirma un AIT, las investigaciones adicionales incluyen:

• Imágenes carotídeas urgentes (ecografía dúplex, angiografía por RM o TC) para identificar estenosis carotídeas graves relevantes, en pacientes potencialmente aptos para una endarterectomía carotídea.

• Un ECG para detectar arritmias (sobre todo fibrilación auricular) u otros indicios de enfermedad cardiaca.

  • Un monitor cardíaco de 24 horas o más puede ser útil para detectar la fibrilación auricular paroxística, sobre todo si no hay otra fuente embólica aparente.

• Un ecocardiograma para detectar anomalías estructurales como una valvulopatía o un trombo auricular.

• Análisis de sangre, como:

  • Un hemograma completo (para descartar una policitemia).

  • Un perfil lipídico.

  • Hemoglobina A1c.

En algunos casos, como en las personas jóvenes sin una causa clara de AIT, pueden solicitarse investigaciones adicionales. Estas pueden incluir:

• Un cribado de trombofilia, por ejemplo, si se sospecha un síndrome antifosfolípido.

• Un ecocardiograma de burbujas, para buscar un foramen oval permeable.

Diagnóstico diferencial

• Antes de que se produzca la recuperación total es imposible diferenciarlo de un ictus.

• Lesión intracraneal (tumor o hematoma subdural). Cuidado con diagnosticar AIT si ha habido pérdida de conocimiento, o convulsiones.

• La parálisis de Todd:
  

  • Sigue a un ataque y se caracteriza por una parálisis temporal, generalmente unilateral.

  • También puede afectar al habla o a la visión y suele resolverse en 48 horas. Se desconoce la causa.

• La paresia de Todd (debilidad transitoria de una mano, brazo o pierna tras una actividad convulsiva parcial que afecta a esa extremidad) es menos grave y más frecuente que la parálisis de Todd.

• Síncope debido a arritmia cardiaca.

• La arteritis de células gigantes (arteritis temporal) presenta una VSG o una PCR muy elevadas; a menudo hay engrosamiento y sensibilidad de la arteria temporal, y la discapacidad visual temporal monocular es una forma de presentación frecuente.

• Migraña o aura migrañosa.

• Hemorragia retiniana o vítrea.

• Crisis epiléptica focal.

• Trastornos laberínticos.

• Amnesia global transitoria.

• Trastornos psicológicos (incluida la hiperventilación).

• Alteraciones metabólicas - por ejemplo, hipoglucemia.

Los cuadros que no se ajustan plenamente a los AIT se denominan ataques neurológicos transitorios (ANT).⁹ El riesgo de ictus posterior no es tan elevado como en el caso de los AIT.¹⁰

Tratamiento de los accidentes isquémicos transitorios

Tratamiento inicial del AIT presunto y confirmado⁷

• Ofrecer aspirina (300 mg al día), a menos que esté contraindicada, a las personas que hayan sufrido un presunto AIT, que deberá iniciarse inmediatamente.

• Remitir inmediatamente a las personas que hayan sufrido un presunto AIT para que sean evaluadas e investigadas por un especialista en las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas.

• No utilice sistemas de puntuación, como el ^ABCD2, para evaluar el riesgo de ictus posterior o para informar de la urgencia de derivación de personas que hayan sufrido un AIT presunto o confirmado.

Una vez confirmado el diagnóstico de un AIT:

• Los antiagregantes plaquetarios dobles pueden utilizarse en algunos pacientes, en particular en los atendidos en las 24 horas siguientes al inicio de un AIT o un ictus isquémico menor. Los regímenes incluyen:

  • Aspirina y clopidogrel durante 21 días, seguido de monoterapia con clopidogrel.

  • Aspirina y ticagrelor durante 30 días, seguido de ticagrelor o clopidogrel en monoterapia.

• Los anticoagulantes deben iniciarse en atención secundaria para las personas con fibrilación auricular y un AIT o accidentes cerebrovasculares isquémicos leves. Deben iniciarse lo antes posible, una vez que el diagnóstico por imagen haya descartado una hemorragia intracraneal.

• El tratamiento con estatinas de alta intensidad (atorvastatina 20-80 mg) debe iniciarse inmediatamente.

La prevención secundaria (en atención primaria o secundaria) implica:⁸

• Uso prolongado de antiagregantes plaquetarios (generalmente clopidogrel 75 mg), en personas sin FA.

• Anticoagulación a largo plazo, en personas con FA.

• Control de la presión arterial con antihipertensivos según sea necesario.

  • Las directrices de la RCP recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica clínica de 130 mmHg o inferior, excepto en personas con estenosis bilateral grave de la arteria carótida, para las que recomiendan un objetivo de 140-150 mmHg.

• Control de los lípidos a largo plazo mediante la dieta y el uso de medicación hipolipemiante.

  • Las directrices de la RCP recomiendan un objetivo de LDL-c en ayunas inferior a 1,8 mmol por litro, con un aumento de la dosis de estatinas o la adición de agentes adicionales si no se consigue.

• Control glucémico diabético a largo plazo.

Conducir¹¹

Grupo 1 (coche o moto)

• No debe conducir durante un mes.

• Sin embargo, no es necesario que los pacientes informen a la DVLA.

• Cuando se experimenta más de un AIT, es necesario dejar de conducir durante 1 mes después de cada episodio de AIT.

Grupo 2 (camión o autobús)
No debe conducir y debe notificarlo a la DVLA. El permiso del grupo 2 se denegará o revocará durante un año tras sufrir un ictus o un accidente isquémico transitorio.

Estenosis carotídea

Véase el artículo separado Estenosis de la arteria carótida.

Pronóstico

El AIT se asocia a un riesgo muy elevado de ictus en el primer mes posterior al episodio y hasta un año después.⁸

Otros factores asociados a un mayor riesgo de ictus son:⁶

• Aumento de la PA (es decir, sostenida por encima de 130/90 mm Hg).

• Hiperlipidemia.

• Diabetes mellitus.

• Fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas.

• Cardiopatía estructural.

• Estenosis de la arteria carótida.

• Factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, el ejercicio, los hábitos alimentarios y dietéticos y el consumo de alcohol.

• Un segundo AIT en una semana.