Estenosis de la arteria carótida

¿Qué es la estenosis de la arteria carótida?¹

La aterosclerosis carotídea es uno de los principales factores de riesgo de los acontecimientos cerebrovasculares isquémicos (ECV). La aterosclerosis carotídea causa alrededor del 90% de las estenosis de la arteria carótida, pero otras causas mucho menos frecuentes son los aneurismas, la arteritis, la disección carotídea, las espirales y los pliegues, la displasia fibromuscular y el vasoespasmo.

La zona de la arteria carótida más comúnmente afectada por la aterosclerosis es la bifurcación de la arteria carótida común.

La endarterectomía carotídea se recomienda encarecidamente para la estenosis sintomática grave, pero no se recomienda de forma rutinaria para los pacientes asintomáticos o con grados menores de estenosis. Los ensayos definen a los pacientes sintomáticos como aquellos que sufren accidentes isquémicos transitorios (AIT) o accidentes cerebrovasculares leves en los tres meses siguientes a su ingreso en el ensayo.

¿Es frecuente la estenosis de la arteria carótida? (Epidemiología)²

La estenosis de la arteria carótida es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de ictus isquémico agudo.¹

La estenosis aterosclerótica carotídea asintomática de moderada a grave afecta al 2-5% de las mujeres europeas y al 2-8% de los hombres europeos mayores de 60 años. La prevalencia es mucho mayor en los grupos de alto riesgo.

Factores de riesgo

• Aumento de la edad.

• Fumar.

• Presión arterial sistólica elevada.

• Colesterol total.

Estenosis de la arteria carótida síntomas (presentación)^{1 2}

• Cuando es sintomático, el territorio vascular neurológico comúnmente afectado es la circulación anterior del cerebro, causando síntomas como hemiplejía, disfasia o pérdida de visión.

• Los pacientes pueden presentar AIT o EVC.

• Los síntomas típicos son debilidad contralateral o trastornos sensoriales, pérdida de visión ipsilateral y (si el hemisferio dominante está afectado) disfasia, afasia o apraxia del habla.

• El deterioro y el declive cognitivos pueden estar asociados a la estenosis asintomática de la arteria carótida interna izquierda.³

• Los pacientes asintomáticos pueden ser identificados cuando se oye un soplo carotídeo en la exploración física o incidentalmente en el diagnóstico por imagen.

Señales

• La detección de un soplo carotídeo es un hallazgo frecuente en la exploración física que puede llevar a remitir al paciente a una ecografía dúplex carotídea.

• Los hematomas carotídeos no son lo suficientemente sensibles o específicos para confirmar o descartar estenosis carotídeas significativas.⁴ La ausencia de soplo carotídeo en pacientes con enfermedad cardiovascular no excluye una estenosis carotídea.

• Un "soplo" carotídeo también puede estar causado por un soplo cardíaco transmitido al cuello o puede deberse a vasos rígidos, calcificados o tortuosos en ausencia de estenosis.

Investigaciones²

• La ecografía dúplex en color es una prueba inicial segura y eficaz para caracterizar el ateroma y cuantificar la estenosis luminal. Sin embargo, aunque la ecografía dúplex en color tiene una alta sensibilidad, sólo tiene una especificidad moderada.

• Antes de la endarterectomía se recomienda una evaluación adicional, como la angiografía por TC multidetector o la angiografía por RM.

• Otras investigaciones incluyen:

  • Hemograma, electrolitos, función renal, perfil lipídico.

  • Electrocardiograma: evidencia de infarto de miocardio previo y cambios isquémicos (la causa más frecuente de mortalidad tras una endarterectomía carotídea es el infarto de miocardio).

  • Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro: para todos los pacientes sintomáticos, con el fin de descartar otras lesiones intracraneales e identificar la presencia de infartos cerebrales nuevos y antiguos.

El Real Colegio de Médicos recomienda que se considere la revascularización carotídea en personas con ictus o AIT no discapacitantes en el territorio de la arteria carótida, y que se realicen urgentemente pruebas de imagen carotídea (ecografía dúplex, angiografía por RM o TC) para evaluar el grado de estenosis. Si la prueba inicial identifica una estenosis grave relevante (mayor o igual al 50%), debe realizarse una segunda o repetida prueba de imagen no invasiva para confirmar el grado de estenosis. Esta prueba de confirmación debe realizarse con urgencia para evitar retrasar cualquier intervención.⁵

Enfermedades asociadas

La estenosis arterial carotídea se asocia a todas las formas de enfermedad cardiovascular (incluidas las ECV, la angina de pecho, el síndrome coronario agudo y la arteriopatía periférica), así como a trastornos que predisponen a la enfermedad cardiovascular (como la diabetes mellitus, la hipertensión y la hiperlipidemia).

Tratamiento y gestión de la estenosis de la arteria carótida

Véanse también los artículos sobre los accidentes cerebrovasculares y los ataques isquémicos transitorios en relación con el tratamiento de la estenosis sintomática de la arteria carótida.

El mejor tratamiento médico de la estenosis carotídea incluye la reducción de la presión arterial, el tratamiento con estatinas y la terapia antiplaquetaria en pacientes sintomáticos.⁶ Véanse también los artículos separados Prevención de accidentes cerebrovasculares y Prevención de enfermedades cardiovasculares.

Quirúrgico

• Endarterectomía carotídea (extirpación quirúrgica de los depósitos grasos y los coágulos sanguíneos del interior de la pared de la arteria carótida):
  

  • Una revisión Cochrane encontró:⁷

    • La endarterectomía carotídea redujo el riesgo de ictus recurrente en personas con estenosis significativa.

    • La endarterectomía podría ser de algún beneficio para los participantes con estenosis sintomática del 50% al 69% (evidencia de calidad moderada).

    • La endarterectomía podría ser muy beneficiosa para aquellos con estenosis del 70% al 99% (evidencia de calidad moderada).

  • A pesar de una tasa de ictus o muerte perioperatoria del 3%, la endarterectomía carotídea para la estenosis carotídea asintomática reduce el riesgo de cualquier ictus en aproximadamente un 30% a lo largo de tres años. Sin embargo, la reducción absoluta del riesgo es pequeña (1% anual durante los primeros años de seguimiento en los ensayos).⁸

  • Los pacientes sintomáticos con una estenosis del 50-99% en la ecografía dúplex deben ser remitidos urgentemente para que se considere la realización de pruebas de imagen confirmatorias y la endarterectomía. Se recomienda que la cirugía se realice en el plazo de una semana e, idealmente, en el plazo de 48 horas, cuando el ictus es más frecuente y el beneficio de la endarterectomía es mayor.²

• Angioplastia carotídea y colocación de stent:
  

  • La colocación de un stent con el uso de un dispositivo de protección contra émbolos es una estrategia de revascularización menos invasiva que la endarterectomía en la enfermedad de la arteria carótida.

  • En pacientes con estenosis grave de la arteria carótida y afecciones coexistentes, la colocación de una endoprótesis carotídea con el uso de un dispositivo de protección anembólica parece ser tan segura y eficaz como la endarterectomía carotídea.⁹

  • Un metaanálisis ha informado de que la endarterectomía carotídea es superior al tratamiento endovascular en cuanto a resultados a corto plazo. Sin embargo, la colocación de endoprótesis se asoció a un número significativamente menor de complicaciones miocárdicas y del nervio craneal.¹⁰

  • Sin embargo, un estudio ha demostrado que la angioplastia puede ser tan eficaz como la endarterectomía carotídea durante tres años para prevenir el ictus, con riesgos mayores similares.¹¹

  • La implantación de stents en la arteria carótida no ha demostrado ser superior al mejor tratamiento médico en la estenosis carotídea asintomática.¹²

El Real Colegio de Médicos recomienda:⁵

• Se debe considerar la revascularización carotídea en personas con ictus o AIT no discapacitantes en territorio carotídeo si la arteria carótida interna sintomática presenta una estenosis mayor o igual al 50%. La decisión de ofrecer la revascularización carotídea debe basarse en estimaciones de riesgo individualizadas que tengan en cuenta factores como el tiempo transcurrido desde el acontecimiento, el sexo, la edad y el tipo de acontecimiento calificador, y apoyarse en tablas de riesgo o calculadoras de riesgo en Internet.

• A las personas con ictus o AIT en territorio carotídeo no discapacitante y una estenosis carotídea inferior al 50% no se les debe ofrecer la revascularización de la arteria carótida.

• La endarterectomía carotídea para personas con estenosis carotídea sintomática debe ser:

  • El tratamiento de elección, en particular para las personas de 70 años o más o para quienes la intervención está prevista en los siete días siguientes al ictus o al AIT.

  • Se realiza en personas neurológicamente estables y aptas para la cirugía, con anestesia local o general, según prefiera la persona.

  • Realizado lo antes posible y en el plazo de una semana desde la primera presentación.

  • Aplazado durante 72 horas en personas tratadas con trombólisis intravenosa.

• La angioplastia carotídea y la colocación de stents deben considerarse para personas con estenosis carotídea sintomática que no sean aptas para cirugía abierta (p. ej., bifurcación carotídea alta, reestenosis sintomática tras endarterectomía, estenosis carotídea asociada a radioterapia), o menores de 70 años y que tengan preferencia por la colocación de stents en la arteria carótida.

• Los pacientes con fibrilación auricular y estenosis sintomática de la arteria carótida interna deben ser tratados por ambas afecciones a menos que existan contraindicaciones.

• La cirugía o la angioplastia/colocación de endoprótesis no deben realizarse de forma rutinaria en pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida.

Pronóstico²

Los estudios han descubierto que las tasas de ictus ipsilateral asociadas a la estenosis carotídea asintomática son inferiores al 1% anual. Sin embargo, existe un mayor riesgo de muerte por cardiopatía coronaria.

Prevención de la estenosis de la arteria carótida

Para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, véase el artículo independiente Evaluación del riesgo cardiovascular.