Prevención de enfermedades cardiovasculares

Véanse los artículos separados Evaluación del riesgo cardiovascular y Rehabilitación cardiaca.

Las directrices revisadas de las Sociedades Británicas Conjuntas (JBS 3) sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en la práctica clínica recomiendan que la prevención de las ECV se centre por igual en los tres grupos siguientes de pacientes con alto riesgo de ECV:¹

• Individuos aparentemente sanos con un 10% o más de riesgo en 10 años de desarrollar enfermedad aterosclerótica sintomática.

• Personas con diabetes mellitus (tipo 1 o 2).

• Personas con ECV aterosclerótica establecida.

Cálculo del riesgo cardiovascular

Siempre que se identifiquen factores de riesgo, no deben considerarse de forma aislada, sino que debe calcularse el riesgo de ECV a 10 años y utilizarse como base para las recomendaciones destinadas a reducir el riesgo.

La evaluación del riesgo debe incluir el origen étnico, los antecedentes de hábito tabáquico, los antecedentes familiares de ECV y las mediciones de peso, perímetro de cintura, tensión arterial, lípidos (colesterol total y colesterol de lipoproteínas de alta densidad [HDL]) y glucosa. En el Reino Unido se recomienda la puntuación QRISK para estimar el riesgo a 10 años en personas de entre 40 y 84 años que no padecen ECV, o que no presentan ya un riesgo elevado de ECV debido a otra afección como la hiperlipidemia o la diabetes.²

Las directrices de la American Heart Association (AHA) también recomiendan registrar la frecuencia y el ritmo del pulso para detectar la fibrilación auricular:³

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda una evaluación total del riesgo de ECV mediante el enfoque del proyecto SCORE (= Systemic Coronary Risk Evaluation).⁴

Consiste en tablas que proporcionan una evaluación del riesgo a lo largo de la vida del paciente, con tablas diferentes para los países de alto y bajo riesgo. Esto sustituye a la noción de prevención primaria y secundaria de la ECV. Por ejemplo, los pacientes con ERC y sin otros factores de riesgo cardiaco deben ser tratados como de muy alto riesgo.

Para más detalles, véase el artículo independiente Evaluación del riesgo cardiovascular.

El individuo sano

La página Vivir bien del NHS ofrece consejos sobre lo siguiente:⁵

• Dejar de consumir tabaco.

• Actividad física: al menos 30 minutos, cinco veces por semana.

• Alimentación sana.

• No tener sobrepeso.

• Having a BP <140/90 mm Hg.

• Having a total cholesterol <5 mmol/L.

• Metabolismo normal de la glucosa.

• Evitar el estrés.

• Dormir bien y evitar el cansancio.

• Mantener la salud sexual.

Intervenciones

La reducción del riesgo de ECV implica la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico y el control eficaz de cualquier enfermedad subyacente evidente, como la diabetes, la hipertensión o la hiperlipidemia.^{2 3 4} Existen disparidades entre sexos a la hora de conseguir modificaciones para reducir los factores de riesgo; tras ajustar varios factores que podrían haber influido en los resultados, los investigadores descubrieron que, (en comparación con los hombres), las mujeres tenían menos probabilidades de alcanzar los objetivos de colesterol total, colesterol LDL y glucemia, o de ser físicamente activas o no obesas, pero tenían más probabilidades de controlar la tensión arterial y ser no fumadoras.⁶

Modificaciones del estilo de vida

En el Reino Unido existen programas de rehabilitación cardiaca que consisten en educación del paciente, entrenamiento físico y apoyo psicológico;⁷ gran parte de este trabajo se realiza en la comunidad.

• El QOF para las clínicas del Reino Unido requiere el mantenimiento de un registro de enfermedades y un seguimiento sistemático con clínicas dirigidas por enfermeras. Se ha demostrado su eficacia en la ECV y la diabetes cuando las enfermeras han recibido la formación adecuada.⁸ Invitar a las personas de entre 40 y 74 años a someterse a un chequeo médico del SNS.

• Deshabituación tabáquica: se debe disuadir activamente a todos los pacientes de fumar - consejos breves de apoyo repetidos, combinados con terapia de sustitución de nicotina cuando sea necesario.²

• Mantener la ingesta total de grasas en la dieta en un máximo del 30% de la ingesta total de energía, con una ingesta de grasas saturadas del 10% o menos de la ingesta total de grasas y una ingesta de colesterol en la dieta inferior a 300 mg/día. La ingesta de grasas trans debe reducirse al mínimo.

• El consumo de fruta y verdura fresca debe aumentarse hasta al menos cinco raciones al día. Frutos secos, semillas y legumbres sin sal, al menos cinco raciones de 30 g a la semana. Fibra integral 30-45 g al día. La evidencia sobre la dieta mediterránea es de calidad baja-moderada, pero puede ser beneficiosa para la prevención primaria.⁹ Dos raciones semanales de pescado y al menos una de ellas de pescado azul.²

• Limitar la ingesta de sal a menos de 100 mmol/L al día (menos de 5 g de sal al día). ¹⁰

• El consumo de alcohol debe limitarse a tres unidades al día y a no más de 14 unidades a la semana para hombres y mujeres, idealmente con dos días sin alcohol.¹¹

• Debe animarse a los pacientes a hacer ejercicio con regularidad:²
  

  • Se ha demostrado que el entrenamiento físico ralentiza la progresión o invierte parcialmente la gravedad de la aterosclerosis coronaria.

  • El ejercicio aeróbico puede modificar todos los componentes del síndrome metabólico con una disminución de la presión arterial y de los triglicéridos, un aumento de las HDL y una mejora de la sensibilidad a la insulina.

• Control de peso:²
  

  • Debe animarse a los pacientes con sobrepeso a perder peso mediante una combinación de dieta y ejercicio.

  • Mantener un peso corporal ideal para los adultos (índice de masa corporal de 20-25 ^kg/m2) y evitar la obesidad central (perímetro de cintura en las personas de raza blanca inferior a 102 cm en los hombres y a 88 cm en las mujeres); en los asiáticos, los objetivos recomendados son inferiores a 90 cm en los hombres y a 80 cm en las mujeres.

Gestión de la presión arterial

Véase también el artículo separado Tratamiento de la hipertensión:

• El objetivo óptimo de presión arterial es inferior a 140 mm Hg de presión sistólica e inferior a 90 mm Hg de presión diastólica.

• En determinadas personas de mayor riesgo (p. ej., enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes y enfermedad renal crónica) puede ser más apropiado un objetivo de presión arterial inferior a 130 mm Hg e inferior a 80 mm Hg. ¹²

Gestión de lípidos¹³

Véase también el artículo separado Hiperlipidemia:

• El objetivo óptimo de colesterol total es inferior a 4,0 mmol/L y de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) inferior a 2,0 mmol/L. El objetivo es conseguir una reducción superior al 40% de los niveles de colesterol no-HDL.¹⁴

• Los lípidos en ayunas deben calcularse al menos ocho semanas después de un acontecimiento cardiovascular agudo y, si es necesario, debe aumentarse la dosis de estatina para alcanzar el objetivo.

• La atorvastatina 20 mg se recomienda para la prevención primaria de la ECV.

• La prevención primaria está destinada a las personas con un riesgo >10% de desarrollar una ECV.^{13 15}

• Existen pruebas fehacientes de que las estatinas rara vez provocan reacciones adversas o dolores musculares.¹⁶

• Deben considerarse otras clases de fármacos hipolipemiantes (en particular, fibratos, secuestradores de ácidos biliares, inhibidores de la absorción del colesterol, ácido nicotínico, ácidos grasos omega-3 (n-3)) además de una estatina si no se han alcanzado los objetivos requeridos o si existen otras anomalías lipídicas.

Glucosa en sangre y diabetes²

• En todas las personas de alto riesgo, el nivel óptimo de glucosa en ayunas es inferior a 6,0 mmol/L.

• Las personas con glucemia alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa deben ser revisadas anualmente para reevaluar la regulación de la glucosa y todos los demás factores de riesgo cardiovascular.

• Las personas con diabetes mellitus de tipo 1 y 2 requieren un control riguroso de la glucemia. El objetivo óptimo para el control glucémico en la diabetes es un valor de glucosa en ayunas o preprandial de 4,0-6,0 mmol/L y una HbA1c inferior al 6,5%, pero las circunstancias individuales pueden dictar objetivos más laxos.

Terapia antitrombótica

• Aterosclerosis coronaria o periférica:
  

  • La aspirina 75 mg diarios debe considerarse para todas las personas con enfermedad aterosclerótica coronaria o periférica establecida. Si el ácido acetilsalicílico está contraindicado o presenta efectos secundarios, se recomienda clopidogrel.

  • Existen pruebas de que la aspirina duplica el riesgo de hemorragia gastrointestinal y la opinión actual es que esto supera cualquier beneficio que pueda conferir en la reducción de la aparición de ECV.¹⁷ Por lo tanto, la aspirina NO se recomienda actualmente en prevención primaria.

  • Debe considerarse la anticoagulación en personas seleccionadas con riesgo de embolización sistémica por grandes infartos de miocardio, insuficiencia cardiaca, aneurisma ventricular izquierdo o taquiarritmias paroxísticas.

• Enfermedad aterosclerótica cerebral (no hemorrágica):

  • Todas las personas con antecedentes de infarto cerebral o accidente isquémico transitorio, y que estén en ritmo sinusal, deben tomar dosis bajas de aspirina más dipiridamol de liberación modificada (RM) durante los dos años siguientes al episodio inicial para prevenir la recurrencia del ictus, así como otros episodios vasculares.

  • En el caso de las personas que sufran un nuevo episodio cerebrovascular isquémico mientras toman aspirina y dipiridamol MR, debe considerarse la posibilidad de cambiar la aspirina por clopidogrel.

  • La anticoagulación con warfarina o anticoagulantes orales directos debe considerarse para todas las personas con fibrilación auricular que presenten un riesgo moderado (entre 60 y 75 años sin factores de riesgo adicionales) o alto (mayores de 75 años, o mayores de 60 años con otros factores de riesgo como hipertensión, diabetes o disfunción ventricular izquierda) para reducir el riesgo de un nuevo ictus, según la puntuación CHA2Ds2-VASc.¹⁸

    • Si la anticoagulación oral está contraindicada, o no puede tolerarse, debe considerarse en su lugar la terapia antiplaquetaria.

    • No existen pruebas del beneficio de la anticoagulación en personas con ictus isquémico que están en ritmo sinusal.

Agentes antiarrítmicos

Estos medicamentos no se utilizan en prevención primaria. Tienen indicaciones específicas, como los betabloqueantes para la fibrilación auricular y los eventos postcardiacos.

Cirugía

Tras la evaluación con una prueba de tolerancia al ejercicio, ecocardiografía, angiografía y gammagrafía, puede ser beneficioso, en su caso, lo siguiente:

• Injerto de derivación aortocoronaria: reduce la mortalidad en comparación con el tratamiento médico solo, particularmente en aquellos con mala función ventricular izquierda.

• Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).

• Stent intracoronario: especialmente útil para la reestenosis tras ACTP.

• La aterectomía por diversos métodos y la revascularización transmiocárdica con láser son procedimientos menos utilizados.

Factores de riesgo psicosociales

El aumento de la mortalidad y la discapacidad por ECV se ha asociado a:²

• Bajo nivel socioeconómico

• Aislamiento social

• Estrés laboral

• Depresión

• Ataques de pánico

Algunos de estos factores de riesgo pueden ser difíciles de controlar y requieren una intervención a nivel gubernamental.

Aspectos futuros de la prevención de la ECV

La prevención eficaz de la ECV depende en parte de la determinación precisa del riesgo. La determinación del riesgo es más difícil en las personas asintomáticas. Los aspectos más novedosos de la determinación del riesgo incluyen nuevos biomarcadores y modalidades de diagnóstico por imagen. Además, se están dedicando energías considerables al crecimiento de las tecnologías digitales y el Big Data para el futuro de la prevención de la ECV a nivel poblacional.^{19 20}