Hiperlipidemia

¿Qué es la hiperlipidemia?^{1 2}

Hiperlipidemia es el término utilizado para denotar niveles séricos elevados de uno o más de los siguientes colesteroles: colesterol total (CT), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), triglicéridos (TG), o ambos (CT y TG) (hiperlipidemia combinada).

Dislipidemia es un término más amplio que también incluye los niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C).^{1 2} Muchos tipos de hiperlipidemias conllevan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), pero el HDL-C confiere protección. Su importancia radica en que es uno de los tres principales factores de riesgo modificables de ECV (los otros son el tabaquismo y la hipertensión).

La hiperlipidemia familiar (HF) es una enfermedad hereditaria (autosómica dominante) en la que el hígado es mucho menos capaz de eliminar el exceso de colesterol LDL. Hay tres genes principales que pueden estar implicados en la HF:

• Genes de los receptores de LDL: con diferencia, los genes más comúnmente afectados.

• Gen de la apolipoproteína B (APOB): El colesterol LDL no se une bien a los receptores LDL.

• Gen PCSK9: Los receptores LDL se descomponen en el hígado, por lo que no pueden eliminar el colesterol del torrente sanguíneo.

¿Es frecuente la hiperlipidemia? (Epidemiología)³

• La población del Reino Unido tiene uno de los niveles medios de colesterol sérico más altos del mundo. Dos tercios de la población británica tienen un nivel de colesterol sérico superior a 5,2 mmol/L.

• Los niveles bajos de HDL-C se asocian a menudo con niveles elevados de TG (p. ej., en la hiperlipidemia familiar combinada y en la dislipidemia de la diabetes de tipo 2).

• La hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) es relativamente frecuente. Entre 1 de cada 250 y 1 de cada 500 habitantes del Reino Unido padecen HF heterocigota.

• La HF homocigótica es poco frecuente, con una incidencia aproximada de un caso por millón. Los síntomas aparecen por primera vez en la infancia.

• De la prevalencia teórica estimada de 1/500 para la hipercolesterolemia familiar heterocigota, en la mayoría de los países se diagnostica menos del 1%.⁴

¿Cuáles son las causas de la hiperlipidemia? (Etiología)^{5 6 7}

Véase el artículo Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Trastornos hereditarios

• Dislipidemias familiares.

• Hipercolesterolemia familiar

• Hiperlipidemia familiar combinada.

• Trastornos de las apoproteínas.

Causas secundarias

• Afecciones médicas: por ejemplo, hipotiroidismo, ictericia obstructiva, síndrome de Cushing, anorexia nerviosa, síndrome nefrótico, diabetes mellitus, síndrome metabólico, VIH, síndrome de ovario poliquístico y enfermedad renal crónica.

• Fármacos - por ejemplo, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, agentes inmunosupresores, terapia antirretroviral, betabloqueantes, píldora anticonceptiva oral combinada, antipsicóticos atípicos y derivados del ácido retinoico.

• Embarazo.

• Obesidad.

• Abuso de alcohol.

Evaluación^{5 6}

Para la estimación del riesgo cardiovascular, mida tanto el colesterol total en sangre como el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Véanse también los artículos separados Evaluación del riesgo cardiovascular y Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Sospecha de hipercolesterolemia familiar (HF) en adultos con:

• Un nivel de colesterol total superior a 7,5 mmol/L y/o

• Antecedentes personales o familiares de cardiopatía coronaria prematura (un evento antes de los 60 años en una persona índice o en un familiar de primer grado [padres, hermanos, hijos]).

Buscar sistemáticamente en los registros de atención primaria a las personas con mayor riesgo de HF, incluyendo:

• Personas menores de 30 años con una concentración de colesterol total superior a 7,5 mmol/L y

• Personas de 30 años o más con una concentración de colesterol total superior a 9,0 mmol/L.

• A las personas con antecedentes personales o familiares de cardiopatía coronaria prematura (un evento antes de los 60 años en una persona índice o en un familiar de primer grado) cuyo colesterol total se desconozca, ofrézcales medir su colesterol total.

En niños de 0 a 10 años con riesgo de HF debido a la presencia de un progenitor afectado, remita al niño lo antes posible para que se someta a una prueba de ADN. Si no se ha realizado la prueba a un niño de riesgo a la edad de 10 años, ofrezca una oportunidad adicional para realizar una prueba de ADN.

En los niños con riesgo de HF homocigótica por tener dos padres afectados o por la presencia de signos clínicos, por ejemplo, depósitos lipídicos cutáneos (xantomas), debe medirse la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) antes de los 5 años de edad o lo antes posible a partir de entonces.

Si se sospecha hipercolesterolemia familiar (HF), considere la posibilidad de remitir a los niños y jóvenes [hasta los 15 años] a un especialista para que realice la evaluación.

Realice dos mediciones de la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL).

• Considerar el diagnóstico clínico de HF homocigota en adultos con una concentración de colesterol LDL superior a 13 mmol/L.

• Considerar un diagnóstico clínico de HF homocigota en un niño o joven (hasta 15 años de edad) con una concentración de colesterol LDL superior a 11 mmol/L.

Busque signos clínicos de HF, como xantomas tendinosos, pero tenga en cuenta que la ausencia de signos clínicos no excluye el diagnóstico de HF.

Utilizar los criterios de Simon Broome o los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) para ayudar al diagnóstico clínico de la HF en atención primaria (véase más abajo). Realizar un diagnóstico clínico de HF en personas que cumplan los criterios de Simon Broome para HF "posible" o "definitiva", o que tengan una puntuación DLCN superior a 5.
Los criterios de Simon Broome tienen diferentes niveles de concentración de lípidos para adultos y niños.

Remitir a todas las personas con diagnóstico clínico de HF (heterocigotos u homocigotos) a un especialista para la confirmación del diagnóstico y el inicio de las pruebas en cascada (que implican la identificación de los familiares afectados mediante pruebas de ADN).

Xantomas tendinosos

Los xantomas tendinosos son dilataciones nodulares, duras y no sensibles de los tendones, que se encuentran con mayor frecuencia en los nudillos de las manos y en los tendones de Aquiles, pero que raramente pueden estar presentes en los tendones del extensor largo del dedo gordo y del tríceps.

Se notan duros porque son fibróticos y pueden inflamarse en los tendones de Aquiles (a veces se presentan como tenosinovitis aquilea crónica, que puede verse exacerbada por una estatina).
Como la piel suprayacente es de color normal, pueden ser difíciles de detectar.

Los xantomas tendinosos aparecen en personas con hipercolesterolemia familiar (HF) heterocigota a partir de los 20 años de edad (a menos que la persona haya empezado a tomar estatinas a una edad temprana), pero suelen ser evidentes en la HF homocigota desde la infancia. Son altamente sugestivos de HF, pero su ausencia no excluye la HF.

Otros tipos de xantomas (como los xantelasmas en los párpados) y el arco corneal prematuro pueden darse en personas con HF, pero son menos específicos.

Triglicéridos⁸

Superior a 20 mmol/L:

• Remitir a la clínica de lípidos para una revisión especializada urgente si no es consecuencia de un exceso de alcohol o de un mal control glucémico.

• Con riesgo de pancreatitis aguda.

10 - 20mmol/L:

• Repetir la medición de TG con una prueba en ayunas (tras un intervalo de 5 días, pero antes de 2 semanas) y revisar posibles causas secundarias de hiperlipidemia.

• Consulte a un especialista si la concentración de TG sigue siendo superior a 10 mmol/litro.

• Con riesgo de pancreatitis aguda.

4,5 - 9,9 mmol/L:

• Si los triglicéridos sin ayuno son superiores a 4,5 mmol/L, repetir con una medición de TG en ayunas.

• Las herramientas de evaluación del riesgo pueden subestimar el riesgo de ECV.

• Optimizar el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV presentes y buscar asesoramiento especializado si la concentración de C no-HDL es > 7,5 mmol/litro.

Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos de Simon Broom

• Definitiva: la hipercolesterolemia familiar se diagnostica si un individuo presenta:

  • Un nivel de TChol en un adulto de >7,5 mmol/L (>6,7 mmol/L en un niño) y un LDL-C de >4,9 mmol/L (>4,0 mmol/L en un niño); MÁS

  • Xantomas tendinosos o evidencia de estos signos en un familiar de primer o segundo grado; O

  • Pruebas de ADN de una mutación del receptor de LDL, apo-B-100 defectuosa familiar o una mutación de PCSK9.

• Posible: la hipercolesterolemia familiar debe diagnosticarse si las concentraciones de colesterol se ajustan a estos criterios y el individuo presenta al menos uno de los siguientes síntomas:

  • Antecedentes familiares de infarto de miocardio en un pariente de segundo grado de 50 años o menos, o en un pariente de primer grado de 60 años o menos.

  • Antecedentes familiares de TChol elevado superior a 7,5 mmol/L en familiares adultos de primer o segundo grado o superior a 6,7 mmol/L en un hijo, hermano o hermana menor de 16 años.

Los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
Alternativa a los criterios de Simon Broom, este método evalúa si una persona tiene HF basándose en los antecedentes médicos personales y familiares, los signos clínicos, la concentración de LDL-C y las pruebas de ADN. Se atribuye una puntuación a cada componente; cuanto mayor es la puntuación, mayor es la probabilidad de que la persona tenga HF.

Hiperlipidemia familiar combinada⁹

Se trata de la dislipidemia genética más frecuente, que se da en aproximadamente 1 de cada 100 personas, pero suele ser de origen poligénico (a veces también se denomina hipercolesterolemia poligénica).

Los fenotipos lipídicos en la hiperlipidemia combinada familiar varían considerablemente, pero sospechan dónde:

• Existen antecedentes familiares de hiperlipidemia o cardiopatía coronaria prematura no debida a hipercolesterolemia familiar.

• Existe una hiperlipidemia mixta de moderada a grave (normalmente TChol 6,5-8,0 mmol/L y TG 2,3-5,0 mmol/L).

Antes de considerar el tratamiento farmacológico de las dislipidemias, hay que tratar siempre de identificar y corregir/optimizar las causas secundarias o coadyuvantes.

Investigaciones^{5 8}

Perfil lipídico: incluye TChol, LDL-C (o no-HDL-C), HDL-C y TGs.

Para excluir la hipercolesterolemia secundaria:

• Por lo general, puede detectarse una causa subyacente a partir de la historia clínica y la exploración, y comprobando la hormona estimulante del tiroides, la HbA1c, la función renal, los electrolitos y la función hepática.

• Una enfermedad subyacente o un fármaco pueden estar exacerbando la HF primaria, por lo que deben volver a comprobarse los lípidos séricos (si es posible) una vez que se haya resuelto la enfermedad o se haya suspendido el fármaco.

Pueden ser necesarias investigaciones adicionales si se sospecha otra causa subyacente de hiperlipidemia, como el síndrome de Cushing o el síndrome de ovario poliquístico.

Pruebas de ADN⁵

A las personas con un diagnóstico clínico de hipercolesterolemia familiar se les debe ofrecer una prueba de ADN para aumentar la certeza de su diagnóstico y para ayudar al diagnóstico entre sus familiares. Informar a todas las personas en las que se haya identificado una mutación diagnóstica de HF de que tienen un diagnóstico inequívoco de HF aunque su concentración de LDL-C no cumpla los criterios diagnósticos.

Niños⁵

• En los niños con riesgo de hipercolesterolemia familiar a causa de un progenitor afectado, deben realizarse las siguientes pruebas diagnósticas a la edad de 10 años o lo antes posible:

  • Una prueba de ADN si se conoce la mutación familiar.

  • Medición de la concentración de LDL-C si no se conoce la mutación familiar. Cuando se excluye el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, debe repetirse otra medición de LDL-C después de la pubertad porque las concentraciones de LDL-C cambian durante la pubertad.

• Si un niño en situación de riesgo no se ha sometido a una prueba de ADN a los 10 años, ofrézcale una nueva oportunidad para someterse a la prueba.

• En los niños con riesgo de HF homocigota por tener dos padres afectados o por la presencia de signos clínicos -por ejemplo, depósitos lipídicos cutáneos (xantomas)- debe medirse la concentración de LDL-C antes de los 5 años de edad o lo antes posible a partir de entonces. Si la concentración de LDL-C es superior a 11 mmol/Ll, debe considerarse el diagnóstico clínico de HF homocigótica.

Tratamiento y gestión de la hiperlipidemia^{5 6 8}

El objetivo del tratamiento de la hiperlipidemia es prevenir o reducir el riesgo y las complicaciones de la ECV. Esta reducción del riesgo incluye medidas no farmacológicas (como el tratamiento de los factores relacionados con el estilo de vida) y el tratamiento farmacológico con hipolipemiantes.

Véanse también los artículos separados Prevención de las enfermedades cardiovasculares y Fármacos reguladores de los lípidos (incluidas las estatinas).

Además de las estatinas y otros fármacos hipolipemiantes, el tratamiento de la hiperlipidemia puede incluir:

• La aféresis de LDL debe considerarse para el tratamiento de adultos y niños/jóvenes con HF homocigota.

• El trasplante de hígado debe considerarse como una opción para el tratamiento de las personas con HF homocigota tras el tratamiento con fármacos modificadores de lípidos y aféresis de LDL.

Consejos sobre estilo de vida

Las modificaciones del estilo de vida deben recomendarse a todas las personas, independientemente del riesgo cardiovascular, los niveles de lípidos o cualquier comorbilidad:

• No fumar.

• Seguir una dieta sana y equilibrada.

• Mantener un peso saludable.

• Hacer ejercicio regularmente.

• Mantener la ingesta de alcohol dentro de los límites recomendados.

Prevención primaria

• Si la modificación del estilo de vida es ineficaz o inapropiada, ofrecer tratamiento con estatinas: atorvastatina 20 mg al día.

• Volver a medir el perfil lipídico completo al cabo de 3 meses (sin ayuno).

• El tratamiento con estatinas de alta intensidad debe lograr una reducción del C no-HDL > 40% con respecto al valor basal. Si no se consigue después de 3 meses:

  • Discutir la adherencia al tratamiento, el momento de la dosis, la dieta y el estilo de vida.

  • Si el riesgo es mayor (en función de las comorbilidades, la puntuación de riesgo o el juicio clínico), considere aumentar la dosis cada 2-3 meses hasta una dosis máxima de atorvastatina de 80 mg diarios.

• Si los pacientes que toman una estatina de alta intensidad presentan efectos secundarios, ofrézcales una dosis menor o una estatina alternativa.

• Si la dosis máxima tolerada de estatina no consigue una reducción del C no-HDL > 40% del valor basal después de 3 meses, considere añadir Ezetimiba 10 mg al día.¹⁰

• Si el tratamiento con estatinas está contraindicado o no se tolera:

  • Puede considerarse la monoterapia con Ezetimiba 10 mg. Evaluar la respuesta al cabo de 3 meses.

  • La combinación de ezetimiba 10 mg/ácido bempedoico 180 mg puede considerarse cuando la ezetimiba sola no controla suficientemente bien el colesterol no-HDL-C/LDL-C.¹¹

• If non-HDL-C reduction remains < 40% of baseline despite maximal tolerated lipid lowering therapy (including people with intolerances and contraindications) consider referral to specialist lipid management clinic according to local arrangements.

Prevención secundaria

• Ofrecer tratamiento con estatinas a los adultos con ECV. No retrasar el tratamiento con estatinas si una persona presenta un síndrome coronario agudo. Tomar una muestra de lípidos al ingreso (en 24 horas).
  Identificar y tratar todos los factores de riesgo modificables: tabaquismo, dieta, obesidad, consumo de alcohol, actividad física, tensión arterial y HbA1c. No retrasar el tratamiento con estatinas en prevención secundaria mientras se controlan los factores de riesgo modificables.

• Prescribe a high intensity statin: Atorvastatin 80 mg daily. Use a lower dose of atorvastatin if there is a potential drug interaction, high risk of or experiencing adverse effects, or patient preference. Offer atorvastatin 20 mg if CKD (people with GFR< 60 mL/min/1.73m2).

• Volver a medir el perfil lipídico completo al cabo de 3 meses (sin ayuno). El tratamiento con estatinas de alta intensidad debe conseguir una reducción del C no-HDL > 40% con respecto al valor basal. Si no se consigue después de 3 meses:

  • Discutir la adherencia al tratamiento, el horario de la dosis, la dieta y las medidas de estilo de vida.

  • Si se empieza con menos de 80 mg de atorvastatina y se considera que la persona tiene un riesgo mayor (en función de las comorbilidades, la puntuación de riesgo o el juicio clínico), considere aumentar a 80 mg de atorvastatina.

• If non-HDL-C baseline value is not available, consider target non-HDL-C < 2.5mmol/L (approximately equivalent to LDL-C < 1.8mmol/L).¹

• Si los pacientes que toman una estatina de alta intensidad presentan efectos secundarios, ofrézcales una dosis menor o una estatina alternativa.

Si la dosis máxima tolerada de estatina no controla el C-LDL no-HDL lo suficientemente bien después de 3 meses de confirmar la adherencia a la estatina, entonces considere las siguientes opciones basadas en la toma de decisiones compartida con el paciente:

• Si se confirma la intolerancia a las estatinas, considere:

• Ezetimiba 10 mg en monoterapia. Evaluar respuesta a los 3 meses.¹⁰

• Combinación de ezetimiba 10 mg/ácido bempedoico 180 mg cuando la ezetimiba sola no controla suficientemente el colesterol no-HDL.¹¹

Si el cHDL no permanece > 2,5 mmol/l a pesar de otros tratamientos hipolipemiantes, considerar los tratamientos inyectables (alirocumab, evolocumab o inclisiran). Organizar un análisis de sangre en ayunas y evaluar los criterios de elegibilidad. (^{14 15 16}

• Si no se cumplen los criterios de elegibilidad, considerar ezetimiba 10 mg al día (si no se ha considerado previamente).

• Consideraciones adicionales para la reducción del riesgo CV: - comprobar los niveles de triglicéridos en ayunas y considerar el icosapent etílico.

Diabetes tipo 1

El NICE recomienda considerar las estatinas en todos los adultos con diabetes tipo 1.

Enfermedad renal crónica

• Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria o secundaria de la ECV a personas con ERC (FGe inferior a 60 mL/min/1,^73m2 y/o albuminuria).

• Aumentar la dosis si no se consigue una reducción superior al 40% del C no-HDL y la TFGe es igual o superior a 30 mL/min/1,^73m2.

• Acordar el uso de dosis más altas con un especialista renal si el FGe es inferior a 30 mL/min/1,^73m2.

Hipercolesterolemia grave

If TC>7.5mmol/L and/or LDL-C>4.9mmol/L and/or non-HDL-C >5.9mmol/L, a personal and/or family history of confirmed CHD (<60 years) and with no secondary causes:

• Sospecha de hipercolesterolemia familiar (posible HF heterocigota).

• No utilice la herramienta de evaluación de riesgos QRISK.

Diagnóstico y derivación

• Extraer sangre en ayunas para repetir el perfil lipídico y medir el LDL-C.

• Utilizar los criterios de Simon Broome o de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) para realizar un diagnóstico clínico de HF.

• Remitir a la Clínica de Lípidos para una evaluación adicional si se diagnostica clínicamente HF o si se da cualquiera de los siguientes casos (independientemente de los antecedentes familiares):

  • CT>9.0mmol/L.

  • LDL-C >6,5 mmol/L.

  • No-HDL-C >7,5mmol/L.

  • Triglicéridos en ayunas > 10 mmol/L.

Objetivos del tratamiento de la HF
Si se diagnostica clínicamente HF y/u otros factores de riesgo, siga la vía de tratamiento recomendada para la prevención primaria o secundaria, igual que para la no HF, pero con el objetivo de conseguir al menos una reducción del 50% del cLDL (o del cHDL no en ayunas) con respecto al valor basal.

Considerar la derivación a un especialista para tratamiento adicional y/o la consideración de terapias inyectables (ver más arriba) si, a pesar del tratamiento con estatinas y ezetimiba tolerado al máximo:

• Se considera que tienen un riesgo muy elevado de sufrir un episodio coronario (enfermedad coronaria establecida o 2 o más factores de riesgo de ECV).

• No se tolera la terapia.

• El LDL-C se mantiene >5mmol/L (prevención primaria).

• El LDL-C se mantiene >3,5 mmol/L (prevención secundaria).

Triglicéridos

Aunque las estatinas son más eficaces que otros fármacos reguladores de los lípidos para reducir la concentración de colesterol LDL, son menos eficaces que los fibratos para reducir la concentración de triglicéridos. El fenofibrato puede añadirse al tratamiento con estatinas si los triglicéridos siguen siendo elevados incluso después de haber reducido adecuadamente la concentración de colesterol-LDL.¹⁷

Icosapent etílico está recomendado por el NICE como opción para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en adultos. Se recomienda si tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares y triglicéridos elevados en ayunas (1,7 mmol/L o más) y están tomando estatinas, pero sólo si tienen:¹⁸

• Enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria), y

• Niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) superiores a 1,04 mmol/L e inferiores o iguales a 2,60 mmol/L.

Icosapent etílico¹⁸

• Compruebe los niveles de triglicéridos en ayunas.

• Tratar las causas secundarias de hipertrigliceridemia.

• Considerar icosapent etílico si enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) y en tratamiento con estatinas y TG en ayunas ≥ 1,7mmol/L y LDL-C entre 1,04 y ≤2,6mmol/L.

Hipercolesterolemia familiar⁵

Toda persona con hiperlipidemia familiar homocigota debe ser remitida y tratada en una clínica especializada en lípidos.

No utilizar herramientas de evaluación del riesgo de enfermedad coronaria (EC) para guiar el tratamiento porque las personas con hipercolesterolemia familiar (HF) ya tienen un riesgo elevado de EC prematura.

• Remitir a un especialista con experiencia en HF a las personas que presenten un riesgo muy elevado de sufrir un episodio coronario. El riesgo muy alto se define como la presencia de cualquiera de los siguientes factores:

  • Enfermedad coronaria establecida.

  • Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura (pariente de primer grado [padre, hermano o hijo] antes de los 60 años de edad o pariente de segundo grado [abuelo, tío o tía] antes de los 50 años de edad).

  • Dos o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) (como sexo masculino, tabaquismo, hipertensión o diabetes).

• Considere una derivación rutinaria a un cardiólogo para una evaluación de una posible cardiopatía coronaria si la persona tiene antecedentes familiares de cardiopatía coronaria en la edad adulta temprana.

HF heterocigota confirmada

• Considere la posibilidad de realizar un electrocardiograma (ECG) de referencia.

• Aplicar medidas para reducir el riesgo de ECV, entre ellas:

  • Abordar otros factores de riesgo de ECV modificables, como el tabaquismo, la hipertensión arterial y la obesidad.

  • Ofrecer asesoramiento nutricional individualizado por parte de un dietista. No desaconsejar el consumo de productos alimenticios que contengan estanoles y esteroles. Si las personas con HF desean consumirlos, advertir que dichos productos no pueden prescribirse y que deben tomarse de forma constante para que sean eficaces.

  • Identificar y tratar las causas secundarias de la hiperlipidemia, como el consumo excesivo de alcohol, la diabetes mellitus no controlada, el hipotiroidismo, las enfermedades hepáticas, el síndrome nefrótico y la enfermedad renal crónica.

  • En la medida de lo posible, optimizar el tratamiento de otras enfermedades asociadas a un mayor riesgo de ECV, como la fibrilación auricular, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y otros trastornos inflamatorios sistémicos, y los problemas graves de salud mental.

• Para todos los adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) confirmada que no necesiten ser derivados, ofrecer una estatina de alta intensidad como tratamiento inicial, y tratar de conseguir al menos una reducción del 50% en la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con respecto a la medición basal.

• Si procede, prescribir una dosis diaria de atorvastatina 20 mg o rosuvastatina 10 mg, a menos que las estatinas estén contraindicadas (por ejemplo, durante el embarazo).

• Prescribir atorvastatina 20 mg (y no rosuvastatina 10 mg) a personas con factores predisponentes de rabdomiólisis, como ser de origen asiático, uso concomitante con un fármaco interaccionante y enfermedad renal crónica en estadio 3 (tasa de filtración glomerular estimada 30-60 mL/minuto/1,73^m2).

• Si las estatinas están contraindicadas, considere una de las siguientes opciones:

  • Prescribir ezetimiba 10 mg una vez al día (siempre que las pruebas de creatincinasa y de función hepática sean normales y la ezetimiba no esté contraindicada).

  • Remitir a un especialista con experiencia en HF.

• Si tanto las estatinas como la ezetimiba están contraindicadas, remitir a un especialista con experiencia en HF. Las opciones de tratamiento en atención secundaria incluyen:

  • Un secuestrante de ácidos biliares (resina) o un fibrato.

  • Un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (alirocumab o evolocumab). Para más información sobre estos tratamientos, consulte la guía de evaluación tecnológica sobre alirocumab y evolocumab del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Si existe un diagnóstico clínico de HF y/u otros factores de riesgo, siga la vía de tratamiento recomendada para la prevención primaria o secundaria como para la no HF. Sin embargo, el objetivo debe ser conseguir una reducción de al menos el 50% del LDL-C (o del no-HDL-C en ayunas) con respecto al valor basal.

Se debe considerar la posibilidad de un tratamiento adicional y/o la terapia con PCSK9i si:

• Se considera que tienen un riesgo muy elevado de sufrir un episodio coronario (enfermedad coronaria establecida o dos o más factores de riesgo de ECV).

• No se tolera la terapia.

• El LDL-C se mantiene por encima de 5 mmol/L (prevención primaria) o por encima de 3,5 mmol/L (prevención secundaria), a pesar del tratamiento máximo tolerado con estatinas y ezetimiba.

Complicaciones y pronóstico³

• Sin tratamiento, la hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) conlleva un riesgo de cardiopatía coronaria superior al 50% en los hombres a la edad de 50 años y de al menos el 30% en las mujeres a la edad de 60 años. La HF homocigótica se asocia a una muerte prematura por cardiopatía coronaria.

• Si el tratamiento se inicia lo suficientemente pronto en la vida, las personas con HF tendrán la misma esperanza de vida que la población general.

• Las personas con hiperlipidemia familiar combinada también tienen un mayor riesgo de cardiopatía coronaria, pero ésta no suele aparecer hasta después de los 60 años.⁵

• La hipertrigliceridemia muy grave (más de 10 mmol/L) es un factor de riesgo de pancreatitis.

• La disminución de los niveles séricos de HDL-C es también un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria.¹⁹

¿Qué es la hiperlipidemia?^{1 2}

Hiperlipidemia es el término utilizado para denotar niveles séricos elevados de uno o más de los siguientes colesteroles: colesterol total (CT), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), triglicéridos (TG), o ambos (CT y TG) (hiperlipidemia combinada).

La dislipidemia es un término más amplio que también incluye los niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C).^{1 2} Muchos tipos de hiperlipidemia conllevan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), pero el HDL-C confiere protección. Su importancia radica en que es uno de los tres principales factores de riesgo modificables de ECV (los otros son el tabaquismo y la hipertensión).

La hiperlipidemia familiar (HF) es una enfermedad hereditaria (autosómica dominante) en la que el hígado es mucho menos capaz de eliminar el exceso de colesterol LDL. Hay tres genes principales que pueden estar implicados en la HF:

• Genes de los receptores de LDL: con diferencia, los genes más comúnmente afectados.

• Gen de la apolipoproteína B (APOB): El colesterol LDL no se une bien a los receptores LDL.

• Gen PCSK9: Los receptores LDL se descomponen en el hígado, por lo que no pueden eliminar el colesterol del torrente sanguíneo.

¿Es frecuente la hiperlipidemia? (Epidemiología)³

• La población del Reino Unido tiene uno de los niveles medios de colesterol sérico más altos del mundo. Dos tercios de la población británica tienen un nivel de colesterol sérico superior a 5,2 mmol/L.

• Los niveles bajos de HDL-C se asocian a menudo con niveles elevados de TG (p. ej., en la hiperlipidemia familiar combinada y en la dislipidemia de la diabetes de tipo 2).

• La hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) es relativamente frecuente. Entre 1 de cada 250 y 1 de cada 500 habitantes del Reino Unido padecen HF heterocigota.

• La HF homocigótica es poco frecuente, con una incidencia aproximada de un caso por millón. Los síntomas aparecen por primera vez en la infancia.

• De la prevalencia teórica estimada de 1/500 para la hipercolesterolemia familiar heterocigota, en la mayoría de los países se diagnostica menos del 1%.⁴

¿Cuáles son las causas de la hiperlipidemia? (Etiología)^{5 6 7}

Véase el artículo Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Trastornos hereditarios

• Dislipidemias familiares.

• Hipercolesterolemia familiar

• Hiperlipidemia familiar combinada.

• Trastornos de las apoproteínas.

Causas secundarias

• Afecciones médicas: por ejemplo, hipotiroidismo, ictericia obstructiva, síndrome de Cushing, anorexia nerviosa, síndrome nefrótico, diabetes mellitus, síndrome metabólico, VIH, síndrome de ovario poliquístico y enfermedad renal crónica.

• Fármacos - por ejemplo, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, agentes inmunosupresores, terapia antirretroviral, betabloqueantes, píldora anticonceptiva oral combinada, antipsicóticos atípicos y derivados del ácido retinoico.

• Embarazo.

• Obesidad.

• Abuso de alcohol.

Evaluación^{5 6}

Para la estimación del riesgo cardiovascular, mida tanto el colesterol total en sangre como el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Véanse también los artículos separados Evaluación del riesgo cardiovascular y Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Sospecha de hipercolesterolemia familiar (HF) en adultos con:

• Un nivel de colesterol total superior a 7,5 mmol/L y/o

• Antecedentes personales o familiares de cardiopatía coronaria prematura (un evento antes de los 60 años en una persona índice o en un familiar de primer grado [padres, hermanos, hijos]).

Buscar sistemáticamente en los registros de atención primaria a las personas con mayor riesgo de HF, incluyendo:

• Personas menores de 30 años con una concentración de colesterol total superior a 7,5 mmol/L y

• Personas de 30 años o más con una concentración de colesterol total superior a 9,0 mmol/L.

• A las personas con antecedentes personales o familiares de cardiopatía coronaria prematura (un evento antes de los 60 años en una persona índice o en un familiar de primer grado) cuyo colesterol total se desconozca, ofrézcales medir su colesterol total.

En niños de 0 a 10 años con riesgo de HF debido a la presencia de un progenitor afectado, remita al niño lo antes posible para que se someta a una prueba de ADN. Si no se ha realizado la prueba a un niño de riesgo a la edad de 10 años, ofrezca una oportunidad adicional para realizar una prueba de ADN.

En los niños con riesgo de HF homocigótica por tener dos padres afectados o por la presencia de signos clínicos, por ejemplo, depósitos lipídicos cutáneos (xantomas), debe medirse la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) antes de los 5 años de edad o lo antes posible a partir de entonces.

Si se sospecha hipercolesterolemia familiar (HF), considere la posibilidad de remitir a los niños y jóvenes [hasta los 15 años] a un especialista para que realice la evaluación.

Realice dos mediciones de la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL).

• Considerar el diagnóstico clínico de HF homocigota en adultos con una concentración de colesterol LDL superior a 13 mmol/L.

• Considerar un diagnóstico clínico de HF homocigota en un niño o joven (hasta 15 años de edad) con una concentración de colesterol LDL superior a 11 mmol/L.

Busque signos clínicos de HF, como xantomas tendinosos, pero tenga en cuenta que la ausencia de signos clínicos no excluye el diagnóstico de HF.

Utilizar los criterios de Simon Broome o los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) para ayudar al diagnóstico clínico de la HF en atención primaria (véase más abajo). Realizar un diagnóstico clínico de HF en personas que cumplan los criterios Simon Broome de HF "posible" o "definitiva", o que tengan una puntuación DLCN superior a 5.
Los criterios Simon Broome tienen diferentes niveles de concentración de lípidos para adultos y niños.

Remitir a todas las personas con diagnóstico clínico de HF (heterocigotos u homocigotos) a un especialista para la confirmación del diagnóstico y el inicio de las pruebas en cascada (que implican la identificación de los familiares afectados mediante pruebas de ADN).

Xantomas tendinosos

Los xantomas tendinosos son dilataciones nodulares, duras y no sensibles de los tendones, que se encuentran con mayor frecuencia en los nudillos de las manos y en los tendones de Aquiles, pero que raramente pueden estar presentes en los tendones del extensor largo del dedo gordo y del tríceps.

Se notan duros porque son fibróticos y pueden inflamarse en los tendones de Aquiles (a veces se presentan como tenosinovitis aquilea crónica, que puede verse exacerbada por una estatina).
Como la piel suprayacente es de color normal, pueden ser difíciles de detectar.

Los xantomas tendinosos aparecen en personas con hipercolesterolemia familiar (HF) heterocigota a partir de los 20 años de edad (a menos que la persona haya empezado a tomar estatinas a una edad temprana), pero suelen ser evidentes en la HF homocigota desde la infancia. Son altamente sugestivos de HF, pero su ausencia no excluye la HF.

Otros tipos de xantomas (como los xantelasmas en los párpados) y el arco corneal prematuro pueden darse en personas con HF, pero son menos específicos.

Triglicéridos⁸

Superior a 20 mmol/L:

• Remitir a la clínica de lípidos para una revisión especializada urgente si no es consecuencia de un exceso de alcohol o de un mal control glucémico.

• Con riesgo de pancreatitis aguda.

10 - 20mmol/L:

• Repetir la medición de TG con una prueba en ayunas (tras un intervalo de 5 días, pero antes de 2 semanas) y revisar posibles causas secundarias de hiperlipidemia.

• Consulte a un especialista si la concentración de TG sigue siendo superior a 10 mmol/litro.

• Con riesgo de pancreatitis aguda.

4,5 - 9,9 mmol/L:

• Si los triglicéridos sin ayuno son superiores a 4,5 mmol/L, repetir con una medición de TG en ayunas.

• Las herramientas de evaluación del riesgo pueden subestimar el riesgo de ECV.

• Optimizar el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV presentes y buscar asesoramiento especializado si la concentración de C no-HDL es > 7,5 mmol/litro.

Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos de Simon Broom

• Definitiva: la hipercolesterolemia familiar se diagnostica si un individuo presenta:

  • Un nivel de TChol en un adulto de >7,5 mmol/L (>6,7 mmol/L en un niño) y un LDL-C de >4,9 mmol/L (>4,0 mmol/L en un niño); MÁS

  • Xantomas tendinosos o evidencia de estos signos en un familiar de primer o segundo grado; O

  • Pruebas de ADN de una mutación del receptor de LDL, apo-B-100 defectuosa familiar o una mutación de PCSK9.

• Posible: la hipercolesterolemia familiar debe diagnosticarse si las concentraciones de colesterol se ajustan a estos criterios y el individuo presenta al menos uno de los siguientes síntomas:

  • Antecedentes familiares de infarto de miocardio en un pariente de segundo grado de 50 años o menos, o en un pariente de primer grado de 60 años o menos.

  • Antecedentes familiares de TChol elevado superior a 7,5 mmol/L en familiares adultos de primer o segundo grado o superior a 6,7 mmol/L en un hijo, hermano o hermana menor de 16 años.

Los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
Alternativa a los criterios de Simon Broom, este método evalúa si una persona tiene HF basándose en los antecedentes médicos personales y familiares, los signos clínicos, la concentración de LDL-C y las pruebas de ADN. Se atribuye una puntuación a cada componente; cuanto mayor es la puntuación, mayor es la probabilidad de que la persona tenga HF.

Hiperlipidemia familiar combinada⁹

Se trata de la dislipidemia genética más frecuente, que se da en aproximadamente 1 de cada 100 personas, pero suele ser de origen poligénico (a veces también se denomina hipercolesterolemia poligénica).

Los fenotipos lipídicos en la hiperlipidemia combinada familiar varían considerablemente, pero sospechan dónde:

• Existen antecedentes familiares de hiperlipidemia o cardiopatía coronaria prematura no debida a hipercolesterolemia familiar.

• Existe una hiperlipidemia mixta de moderada a grave (normalmente TChol 6,5-8,0 mmol/L y TG 2,3-5,0 mmol/L).

Antes de considerar el tratamiento farmacológico de las dislipidemias, hay que tratar siempre de identificar y corregir/optimizar las causas secundarias o coadyuvantes.

Investigaciones^{5 8}

Perfil lipídico: incluye TChol, LDL-C (o no-HDL-C), HDL-C y TGs.

Para excluir la hipercolesterolemia secundaria:

• Por lo general, puede detectarse una causa subyacente a partir de la historia clínica y la exploración, y comprobando la hormona estimulante del tiroides, la HbA1c, la función renal, los electrolitos y la función hepática.

• Una enfermedad subyacente o un fármaco pueden estar exacerbando la HF primaria, por lo que deben volver a comprobarse los lípidos séricos (si es posible) una vez que se haya resuelto la enfermedad o se haya suspendido el fármaco.

Pueden ser necesarias investigaciones adicionales si se sospecha otra causa subyacente de hiperlipidemia, como el síndrome de Cushing o el síndrome de ovario poliquístico.

Pruebas de ADN⁵

A las personas con un diagnóstico clínico de hipercolesterolemia familiar se les debe ofrecer una prueba de ADN para aumentar la certeza de su diagnóstico y para ayudar al diagnóstico entre sus familiares. Informar a todas las personas en las que se haya identificado una mutación diagnóstica de HF de que tienen un diagnóstico inequívoco de HF aunque su concentración de LDL-C no cumpla los criterios diagnósticos.

Niños⁵

• En los niños con riesgo de hipercolesterolemia familiar a causa de un progenitor afectado, deben realizarse las siguientes pruebas diagnósticas a la edad de 10 años o lo antes posible:

  • Una prueba de ADN si se conoce la mutación familiar.

  • Medición de la concentración de LDL-C si no se conoce la mutación familiar. Cuando se excluye el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, debe repetirse otra medición de LDL-C después de la pubertad porque las concentraciones de LDL-C cambian durante la pubertad.

• Si un niño en situación de riesgo no se ha sometido a una prueba de ADN a los 10 años, ofrézcale una nueva oportunidad para someterse a la prueba.

• En los niños con riesgo de HF homocigota por tener dos padres afectados o por la presencia de signos clínicos -por ejemplo, depósitos lipídicos cutáneos (xantomas)- debe medirse la concentración de LDL-C antes de los 5 años de edad o lo antes posible a partir de entonces. Si la concentración de LDL-C es superior a 11 mmol/Ll, debe considerarse el diagnóstico clínico de HF homocigótica.

Tratamiento y gestión de la hiperlipidemia^{5 6 8}

El objetivo del tratamiento de la hiperlipidemia es prevenir o reducir el riesgo y las complicaciones de la ECV. Esta reducción del riesgo incluye medidas no farmacológicas (como el tratamiento de los factores relacionados con el estilo de vida) y el tratamiento farmacológico con hipolipemiantes.

Véanse también los artículos separados Prevención de las enfermedades cardiovasculares y Fármacos reguladores de los lípidos (incluidas las estatinas).

Además de las estatinas y otros fármacos hipolipemiantes, el tratamiento de la hiperlipidemia puede incluir:

• La aféresis de LDL debe considerarse para el tratamiento de adultos y niños/jóvenes con HF homocigota.

• El trasplante de hígado debe considerarse como una opción para el tratamiento de las personas con HF homocigota tras el tratamiento con fármacos modificadores de lípidos y aféresis de LDL.

Consejos sobre estilo de vida

Las modificaciones del estilo de vida deben recomendarse a todas las personas, independientemente del riesgo cardiovascular, los niveles de lípidos o cualquier comorbilidad:

• No fumar.

• Seguir una dieta sana y equilibrada.

• Mantener un peso saludable.

• Hacer ejercicio regularmente.

• Mantener la ingesta de alcohol dentro de los límites recomendados.

Prevención primaria

• Si la modificación del estilo de vida es ineficaz o inapropiada, ofrecer tratamiento con estatinas: atorvastatina 20 mg al día.

• Volver a medir el perfil lipídico completo al cabo de 3 meses (sin ayuno).

• El tratamiento con estatinas de alta intensidad debe lograr una reducción del C no-HDL > 40% con respecto al valor basal. Si no se consigue después de 3 meses:

  • Discutir la adherencia al tratamiento, el momento de la dosis, la dieta y el estilo de vida.

  • Si el riesgo es mayor (en función de las comorbilidades, la puntuación de riesgo o el juicio clínico), considere aumentar la dosis cada 2-3 meses hasta una dosis máxima de atorvastatina de 80 mg diarios.

• Si los pacientes que toman una estatina de alta intensidad presentan efectos secundarios, ofrézcales una dosis menor o una estatina alternativa.

• Si la dosis máxima tolerada de estatina no consigue una reducción del C no-HDL > 40% del valor basal después de 3 meses, considere añadir Ezetimiba 10 mg al día.¹⁰

• Si el tratamiento con estatinas está contraindicado o no se tolera:

  • Puede considerarse la monoterapia con Ezetimiba 10 mg. Evaluar la respuesta al cabo de 3 meses.

  • La combinación de ezetimiba 10 mg/ácido bempedoico 180 mg puede considerarse cuando la ezetimiba sola no controla suficientemente bien el colesterol no-HDL-C/LDL-C.¹¹

• If non-HDL-C reduction remains < 40% of baseline despite maximal tolerated lipid lowering therapy (including people with intolerances and contraindications) consider referral to specialist lipid management clinic according to local arrangements.

Prevención secundaria

• Ofrecer tratamiento con estatinas a los adultos con ECV. No retrasar el tratamiento con estatinas si una persona presenta un síndrome coronario agudo. Tomar una muestra de lípidos al ingreso (en 24 horas).
  Identificar y tratar todos los factores de riesgo modificables: tabaquismo, dieta, obesidad, consumo de alcohol, actividad física, tensión arterial y HbA1c. No retrasar el tratamiento con estatinas en prevención secundaria mientras se controlan los factores de riesgo modificables.

• Prescribe a high intensity statin: Atorvastatin 80 mg daily. Use a lower dose of atorvastatin if there is a potential drug interaction, high risk of or experiencing adverse effects, or patient preference. Offer atorvastatin 20 mg if CKD (people with GFR< 60 mL/min/1.73m2).

• Volver a medir el perfil lipídico completo al cabo de 3 meses (sin ayuno). El tratamiento con estatinas de alta intensidad debe conseguir una reducción del C no-HDL > 40% con respecto al valor basal. Si no se consigue después de 3 meses:

  • Discutir la adherencia al tratamiento, el horario de la dosis, la dieta y las medidas de estilo de vida.

  • Si se empieza con menos de 80 mg de atorvastatina y se considera que la persona tiene un riesgo mayor (en función de las comorbilidades, la puntuación de riesgo o el juicio clínico), considere aumentar a 80 mg de atorvastatina.

• If non-HDL-C baseline value is not available, consider target non-HDL-C < 2.5mmol/L (approximately equivalent to LDL-C < 1.8mmol/L).¹

• Si los pacientes que toman una estatina de alta intensidad presentan efectos secundarios, ofrézcales una dosis menor o una estatina alternativa.

Si la dosis máxima tolerada de estatina no controla el C-LDL no-HDL lo suficientemente bien después de 3 meses de confirmar la adherencia a la estatina, entonces considere las siguientes opciones basadas en la toma de decisiones compartida con el paciente:

• Si se confirma la intolerancia a las estatinas, considere:

• Ezetimiba 10 mg en monoterapia. Evaluar respuesta a los 3 meses.¹⁰

• Combinación de ezetimiba 10 mg/ácido bempedoico 180 mg cuando la ezetimiba sola no controla suficientemente el colesterol no-HDL.¹¹

Si el cHDL no permanece > 2,5 mmol/l a pesar de otros tratamientos hipolipemiantes, considerar los tratamientos inyectables (alirocumab, evolocumab o inclisiran). Organizar un análisis de sangre en ayunas y evaluar los criterios de elegibilidad. (^{14 15 16}

• Si no se cumplen los criterios de elegibilidad, considerar ezetimiba 10 mg al día (si no se ha considerado previamente).

• Consideraciones adicionales para la reducción del riesgo CV: - comprobar los niveles de triglicéridos en ayunas y considerar el icosapent etílico.

Diabetes tipo 1

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda considerar el uso de estatinas en todos los adultos con diabetes tipo 1.

Enfermedad renal crónica

• Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria o secundaria de la ECV a personas con ERC (FGe inferior a 60 mL/min/1,^73m2 y/o albuminuria).

• Aumentar la dosis si no se consigue una reducción superior al 40% del C no-HDL y la TFGe es igual o superior a 30 mL/min/1,^73m2.

• Acordar el uso de dosis más altas con un especialista renal si el FGe es inferior a 30 mL/min/1,^73m2.

Hipercolesterolemia grave

If TC>7.5mmol/L and/or LDL-C>4.9mmol/L and/or non-HDL-C >5.9mmol/L, a personal and/or family history of confirmed CHD (<60 years) and with no secondary causes:

• Sospecha de hipercolesterolemia familiar (posible HF heterocigota).

• No utilice la herramienta de evaluación de riesgos QRISK.

Diagnóstico y derivación

• Extraer sangre en ayunas para repetir el perfil lipídico y medir el LDL-C.

• Utilizar los criterios de Simon Broome o de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) para realizar un diagnóstico clínico de HF.

• Remitir a la Clínica de Lípidos para una evaluación adicional si se diagnostica clínicamente HF o si se da cualquiera de los siguientes casos (independientemente de los antecedentes familiares):

  • CT>9.0mmol/L.

  • LDL-C >6,5 mmol/L.

  • No-HDL-C >7,5mmol/L.

  • Triglicéridos en ayunas > 10 mmol/L.

Objetivos del tratamiento de la HF
Si se diagnostica clínicamente HF y/u otros factores de riesgo, siga la vía de tratamiento recomendada para la prevención primaria o secundaria, igual que para la no HF, pero con el objetivo de conseguir al menos una reducción del 50% del cLDL (o del cHDL no en ayunas) con respecto al valor basal.

Considerar la derivación a un especialista para tratamiento adicional y/o la consideración de terapias inyectables (ver más arriba) si, a pesar del tratamiento con estatinas y ezetimiba tolerado al máximo:

• Se considera que tienen un riesgo muy elevado de sufrir un episodio coronario (enfermedad coronaria establecida o 2 o más factores de riesgo de ECV).

• No se tolera la terapia.

• El LDL-C se mantiene >5mmol/L (prevención primaria).

• El LDL-C se mantiene >3,5 mmol/L (prevención secundaria).

Triglicéridos

Aunque las estatinas son más eficaces que otros fármacos reguladores de los lípidos para reducir la concentración de colesterol LDL, son menos eficaces que los fibratos para reducir la concentración de triglicéridos. El fenofibrato puede añadirse al tratamiento con estatinas si los triglicéridos siguen siendo elevados incluso después de haber reducido adecuadamente la concentración de colesterol-LDL.¹⁷

Icosapent etílico está recomendado por el NICE como opción para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en adultos. Se recomienda si tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares y triglicéridos elevados en ayunas (1,7 mmol/L o más) y están tomando estatinas, pero sólo si tienen:¹⁸

• Enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria), y

• Niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) superiores a 1,04 mmol/L e inferiores o iguales a 2,60 mmol/L.

Icosapent etílico¹⁸

• Compruebe los niveles de triglicéridos en ayunas.

• Tratar las causas secundarias de hipertrigliceridemia.

• Considerar icosapent etílico si enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) y en tratamiento con estatinas y TG en ayunas ≥ 1,7mmol/L y LDL-C entre 1,04 y ≤2,6mmol/L.

Hipercolesterolemia familiar⁵

Toda persona con hiperlipidemia familiar homocigota debe ser remitida y tratada en una clínica especializada en lípidos.

No utilizar herramientas de evaluación del riesgo de enfermedad coronaria (EC) para guiar el tratamiento porque las personas con hipercolesterolemia familiar (HF) ya tienen un riesgo elevado de EC prematura.

• Remitir a un especialista con experiencia en HF a las personas que presenten un riesgo muy elevado de sufrir un episodio coronario. El riesgo muy alto se define como la presencia de cualquiera de los siguientes factores:

  • Enfermedad coronaria establecida.

  • Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura (pariente de primer grado [padre, hermano o hijo] antes de los 60 años de edad o pariente de segundo grado [abuelo, tío o tía] antes de los 50 años de edad).

  • Dos o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) (como sexo masculino, tabaquismo, hipertensión o diabetes).

• Considere una derivación rutinaria a un cardiólogo para una evaluación de una posible cardiopatía coronaria si la persona tiene antecedentes familiares de cardiopatía coronaria en la edad adulta temprana.

HF heterocigota confirmada

• Considere la posibilidad de realizar un electrocardiograma (ECG) de referencia.

• Aplicar medidas para reducir el riesgo de ECV, entre ellas:

  • Abordar otros factores de riesgo de ECV modificables, como el tabaquismo, la hipertensión arterial y la obesidad.

  • Ofrecer asesoramiento nutricional individualizado por parte de un dietista. No desaconsejar el consumo de productos alimenticios que contengan estanoles y esteroles. Si las personas con HF desean consumirlos, advertir que dichos productos no pueden prescribirse y que deben tomarse de forma constante para que sean eficaces.

  • Identificar y tratar las causas secundarias de la hiperlipidemia, como el consumo excesivo de alcohol, la diabetes mellitus no controlada, el hipotiroidismo, las enfermedades hepáticas, el síndrome nefrótico y la enfermedad renal crónica.

  • En la medida de lo posible, optimizar el tratamiento de otras enfermedades asociadas a un mayor riesgo de ECV, como la fibrilación auricular, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y otros trastornos inflamatorios sistémicos, y los problemas graves de salud mental.

• Para todos los adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) confirmada que no necesiten ser derivados, ofrecer una estatina de alta intensidad como tratamiento inicial, y tratar de conseguir al menos una reducción del 50% en la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con respecto a la medición basal.

• Si procede, prescribir una dosis diaria de atorvastatina 20 mg o rosuvastatina 10 mg, a menos que las estatinas estén contraindicadas (por ejemplo, durante el embarazo).

• Prescribir atorvastatina 20 mg (y no rosuvastatina 10 mg) a personas con factores predisponentes de rabdomiólisis, como ser de origen asiático, uso concomitante con un fármaco interaccionante y enfermedad renal crónica en estadio 3 (tasa de filtración glomerular estimada 30-60 mL/minuto/1,73^m2).

• Si las estatinas están contraindicadas, considere una de las siguientes opciones:

  • Prescribir ezetimiba 10 mg una vez al día (siempre que las pruebas de creatincinasa y de función hepática sean normales y la ezetimiba no esté contraindicada).

  • Remitir a un especialista con experiencia en HF.

• Si tanto las estatinas como la ezetimiba están contraindicadas, remitir a un especialista con experiencia en HF. Las opciones de tratamiento en atención secundaria incluyen:

  • Un secuestrante de ácidos biliares (resina) o un fibrato.

  • Un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (alirocumab o evolocumab). Para más información sobre estos tratamientos, consulte la guía de evaluación tecnológica sobre alirocumab y evolocumab del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Si existe un diagnóstico clínico de HF y/u otros factores de riesgo, siga la vía de tratamiento recomendada para la prevención primaria o secundaria como para la no HF. Sin embargo, el objetivo debe ser conseguir una reducción de al menos el 50% del LDL-C (o del no-HDL-C en ayunas) con respecto al valor basal.

Se debe considerar la posibilidad de un tratamiento adicional y/o la terapia con PCSK9i si:

• Se considera que tienen un riesgo muy elevado de sufrir un episodio coronario (enfermedad coronaria establecida o dos o más factores de riesgo de ECV).

• No se tolera la terapia.

• El LDL-C se mantiene por encima de 5 mmol/L (prevención primaria) o por encima de 3,5 mmol/L (prevención secundaria), a pesar del tratamiento máximo tolerado con estatinas y ezetimiba.

Complicaciones y pronóstico³

• Sin tratamiento, la hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) conlleva un riesgo de cardiopatía coronaria superior al 50% en los hombres a la edad de 50 años y de al menos el 30% en las mujeres a la edad de 60 años. La HF homocigótica se asocia a una muerte prematura por cardiopatía coronaria.

• Si el tratamiento se inicia lo suficientemente pronto en la vida, las personas con HF tendrán la misma esperanza de vida que la población general.

• Las personas con hiperlipidemia familiar combinada también tienen un mayor riesgo de cardiopatía coronaria, pero ésta no suele aparecer hasta después de los 60 años.⁵

• La hipertrigliceridemia muy grave (más de 10 mmol/L) es un factor de riesgo de pancreatitis.

• La disminución de los niveles séricos de HDL-C es también un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria.¹⁹