Enfermedad renal crónica

Sinónimo: insuficiencia renal crónica

¿Qué es la enfermedad renal crónica?

La enfermedad renal crónica (ERC) describe una función y/o estructura renal anormal. Existen pruebas de que el tratamiento puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC, reducir o prevenir el desarrollo de complicaciones y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

The definition of CKD is based on the presence of kidney damage (ie albuminuria) or decreased kidney function (ie glomerular filtration rate (GFR) <60 ml/minute per 1·73 m²) for three months or more, irrespective of clinical diagnosis.

La progresión acelerada de la ERC se define como una disminución sostenida del FG del 25% o más y un cambio de categoría del FG en un plazo de 12 meses, o una disminución sostenida del FG de 15 ml/minuto/1,73^m2 al año.¹

Hasta hace poco, se hacía hincapié en los pacientes que necesitaban diálisis o un trasplante. Ahora se sabe que la enfermedad renal crónica menos grave es frecuente, y el seguimiento en atención primaria permitirá detectar en una fase más temprana a la minoría de pacientes que desarrollan una forma más grave. Esto es importante porque cuanto antes se intervenga, mayor será el impacto.

Epidemiología²

La incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crónica varía en función de la población estudiada, incluidos el grupo étnico y la clase socioeconómica.

• El gran estudio quinquenal de atención primaria del Reino Unido (n = 130.226 adultos, basado en una única lectura estimada de la TFG) descubrió:

  • La prevalencia estandarizada por edad de los estadios 3-5 de la ERC fue del 8,5% (10,6% en mujeres y 5,8% en hombres).

  • Un aumento exponencial de la prevalencia de los estadios 3-5 de la ERC con el aumento de la edad.

• Un estudio de cohortes longitudinal retrospectivo realizado en el Reino Unido con datos de más de 400 consultas de atención primaria de la General Practice Research Database en 2010 halló que la prevalencia de ERC en estadios 3-5 era del 5,9%. De estos:

  • El 5,4% tenía ERC en estadio 3; el 0,4%, en estadio 4; y el 0,1%, en estadio 5.

  • El 0,5% de las personas tenían entre 18 y 39 años; el 6,7%, entre 40 y 59 años; y el 92,9%, 60 años o más.

Causas de la enfermedad renal crónica²

Existen muchas causas y factores de riesgo posibles de la enfermedad renal crónica, entre ellos:

• Hipertensión.

• Diabetes mellitus.

• Enfermedad glomerular - por ejemplo, glomerulonefritis aguda.

• Antecedentes actuales o previos de lesión renal aguda.

• Fármacos potencialmente nefrotóxicos: p. ej., aminoglucósidos, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, bifosfonatos, inhibidores de la calcineurina (como ciclosporina o tacrolimus), diuréticos, litio, mesalazina y AINE.

• Afecciones asociadas a la uropatía obstructiva - p. ej., enfermedad estructural del tracto renal, vejiga neurógena, hipertrofia prostática benigna, cirugía de derivación urinaria, cálculos recurrentes del tracto urinario.

• Enfermedades multisistémicas con posible afectación renal - por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), vasculitis, mieloma.

• Antecedentes familiares de ERC estadio 5, o enfermedad renal hereditaria.

• Enfermedades cardiovasculares.

• Obesidad con síndrome metabólico (la obesidad por sí sola no es un factor de riesgo).

• Gota.

• Riñón funcional solitario.

• Bajo peso al nacer (2,5 kg o inferior).

• Hallazgo accidental de hematuria o proteinuria.

A las personas con cualquiera de estos factores de riesgo, ofrézcales la realización de pruebas de ERC mediante eGFR y ACR. Controlar al menos una vez al año a las personas que toman fármacos potencialmente nefrotóxicos.

Clasificación de la enfermedad renal crónica¹

La función renal debe evaluarse mediante una combinación de las categorías de TFG y relación albúmina:creatinina (ACR). El aumento del ACR y la disminución del GFR se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos. El aumento del ACR y la disminución del GFR en combinación multiplican el riesgo de resultados adversos.

• Estadio 1: normal - FGe >90 ml/minuto/1,73^m2 con otros indicios de daño renal crónico (véase más adelante).

• Estadio 2: deterioro leve - TFGe de 60-89 ml/minuto/1,73^m2 con otras evidencias de daño renal crónico.

• Estadio 3a: deterioro moderado - FGe 45-59 ml/minuto/1,73^m2.

• Estadio 3b: deterioro moderado - FGe 30-44 ml/minuto/1,73^m2.

• Estadio 4: deterioro grave - FGe 15-29 ml/minuto/1,73^m2.

• Estadio 5: insuficiencia renal establecida (IRR) - FGe inferior a 15 ml/minuto/1,73^m2 o en diálisis.

NB: NO debe considerarse que los pacientes con un FG >60 ml/minuto/1,73^m2 sin evidencia de daño renal crónico padezcan ERC y no necesitan necesariamente más investigación.

La otra evidencia de daño renal crónico puede ser una de las siguientes:

• Microalbuminuria persistente.

• Proteinuria persistente.

• Hematuria persistente (tras excluir otras causas, por ejemplo, enfermedad urológica).

• Anomalías estructurales de los riñones, demostradas en ecografías u otras pruebas radiológicas; por ejemplo, poliquistosis renal, nefropatía por reflujo.

• Glomerulonefritis crónica probada por biopsia.

Síntomas de la enfermedad renal crónica (presentación)

La enfermedad renal crónica suele ser asintomática y a menudo pasa desapercibida porque no presenta síntomas específicos, y a menudo no se diagnostica o se diagnostica en una fase avanzada.

Síntomas

• Puede descubrirse por casualidad tras un análisis rutinario de sangre u orina.

• Los síntomas específicos suelen desarrollarse sólo en la ERC grave, e incluyen anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, debilidad, prurito, letargo, edema periférico, disnea, insomnio, calambres musculares, edema pulmonar, nicturia, poliuria y cefalea.

• Las disfunciones sexuales son frecuentes.

• El hipo, la pericarditis, el coma y las convulsiones sólo se observan en la ERC muy grave.

Señales

• La exploración física no suele ser muy útil, pero puede revelar hallazgos característicos de la causa subyacente (p. ej., LES, arteriosclerosis grave, hipertensión) o complicaciones de la ERC (p. ej., anemia, diátesis hemorrágica, pericarditis).

• Los signos de ERC incluyen aumento de la pigmentación o excoriación de la piel, palidez, hipertensión, hipotensión postural, edema periférico, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad arterial periférica, derrames pleurales, neuropatía periférica y síndrome de piernas inquietas.

Cribado de la enfermedad renal crónica

A los pacientes con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica se les deben ofrecer pruebas de cribado para detectar la ERC, que deben incluir la evaluación de la TFGe, así como el ACR en orina. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:¹

• Controle la tasa de filtración glomerular(TFG) al menos una vez al año si toma medicamentos que puedan afectar negativamente a la función renal, como inhibidores de la calcineurina (por ejemplo, ciclosporina o tacrolimus), litio o AINE (uso crónico a largo plazo de AINE).

• Realice pruebas de ERC mediante la TFG y el cociente albúmina:creatinina (ACR) en orina a los adultos con cualquiera de los factores de riesgo enumerados en la sección "Causas de ERC" anterior.

• Vigilar a los adultos, niños y jóvenes para detectar el desarrollo o la progresión de la ERC durante al menos tres años después de la lesión renal aguda (más tiempo para las personas con lesión renal aguda en estadio 3), incluso si el FGe ha vuelto al valor basal.

Diagnóstico diferencial

Lesión renal aguda (LRA)

• Puede ser muy difícil distinguir entre la LRA y la ERC. Los antecedentes de síntomas crónicos de fatiga, pérdida de peso, anorexia, nicturia y prurito sugieren la presencia de ERC.

• La historia clínica y la exploración proporcionarán pistas, pero la ecografía renal aportará la información más importante. Las anomalías renales en la ecografía, como los riñones pequeños en la glomerulonefritis crónica o los grandes riñones quísticos en la poliquistosis renal del adulto, casi siempre estarán presentes en los pacientes con ERC.
  

Enfermedad renal aguda-crónica

La enfermedad renal aguda-crónica puede tener características que indiquen ERC pero también características que sugieran una causa de deterioro agudo de la función renal, por ejemplo, una infección.

Investigaciones^{1 2}

Las investigaciones se centran en la evaluación de la función renal y, por tanto, del estadio de la enfermedad renal crónica, la identificación de la causa subyacente y la evaluación de las complicaciones de la ERC.

• Evaluación de la función renal:

  • La urea sérica es un mal marcador de la función renal, porque varía significativamente con la hidratación y la dieta, no se produce constantemente y es reabsorbida por el riñón.

  • La creatinina sérica también presenta limitaciones importantes. El nivel puede permanecer dentro del rango normal a pesar de la pérdida de más del 50% de la función renal.

  • La medición de referencia es la TFG isotópica, pero es cara y no está muy extendida.

  • Para la mayoría de los propósitos en atención primaria, la mejor herramienta de evaluación o cribado es el FGe - véase el artículo separado Evaluación de la función renal.

• Bioquímica:

  • Glucosa plasmática: para detectar diabetes no diagnosticada o evaluar el control de la diabetes.

  • Sodio sérico: suele ser normal, pero puede ser bajo.

  • Potasio sérico: elevado.

  • Bicarbonato sérico: bajo.

  • Albúmina sérica: hipoalbuminemia en pacientes nefróticos y/o desnutridos (los niveles bajos al inicio de la diálisis se asocian a un mal pronóstico).

  • Calcio sérico: puede ser normal, bajo o alto.

  • Fosfato sérico: generalmente elevado.

  • Fosfatasa alcalina sérica: aumenta cuando se desarrolla una enfermedad ósea.

  • Hormona paratiroidea sérica: aumenta progresivamente con la disminución de la función renal.

  • Colesterol y triglicéridos séricos: la dislipidemia es frecuente.

• Hematología:

  • Anemia normocítica normocrómica; la hemoglobina disminuye con la ERC progresiva.

  • Los glóbulos blancos y las plaquetas suelen ser normales.

• Serología:

  • Autoanticuerpos, en particular anticuerpos antinucleares, anticuerpos c-ANCA (anticuerpos antineutrófilos clásicos), anticuerpos p-ANCA (anticuerpos antineutrófilos con tinción protoplasmática), anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anticuerpos anti-MBG) (muy sugestivos de un síndrome de Goodpasture subyacente) y complemento sérico.

  • Serología de la hepatitis: asegurarse de no estar infectado y vacunarse contra la hepatitis B.

  • Serología del VIH: realizada antes de la diálisis o el trasplante.

• Orina:

  • Análisis de orina: la proteinuria en tira reactiva puede sugerir enfermedad glomerular o tubulointersticial. El sedimento de orina con hematíes y cilindros hemáticos sugiere una glomerulonefritis proliferativa. Las tiras reactivas no deben utilizarse para identificar la proteinuria en niños y jóvenes.

  • La piuria y/o los cilindros leucocitarios sugieren una nefritis intersticial (especialmente si hay eosinófilos en la orina) o una infección urinaria (ITU).

  • Proteinuria: el grado de proteinuria se correlaciona con la tasa de progresión de la enfermedad renal subyacente y es el factor pronóstico más fiable en la ERC. Para la detección inicial de proteinuria, utilice el ACR en orina en lugar del cociente proteína:creatinina (PCR) debido a su mayor sensibilidad para niveles bajos de proteinuria. Compruebe un ACR entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol en una muestra posterior a primera hora de la mañana para confirmar el resultado. No es necesario repetir la muestra si el ACR inicial es de 70 mg/mmol o más. Considere un ACR confirmado de 3 mg/mmol o más como proteinuria clínicamente importante.

  • Los pacientes en los que el análisis de orina inicial revele hematuria microscópica deben someterse a un urocultivo para descartar una ITU. Si se excluye una ITU, deben realizarse dos pruebas más para confirmar la presencia de hematuria microscópica persistente. No utilice la microscopía de orina para confirmar un resultado positivo.

  • Los pacientes mayores de 40 años con hematuria persistente no visible/microscópica en ausencia de proteinuria significativa o un FG reducido deben ser remitidos a un servicio de urología para una investigación más exhaustiva.

  • Electroforesis de proteínas en suero y orina: para detectar una proteína monoclonal posiblemente representativa de mieloma múltiple.

• ECG y ecocardiografía: para detectar hipertrofia ventricular izquierda e isquemia, y para evaluar la función cardiaca.

• Imágenes del tracto renal:

  • Radiografía simple de abdomen: puede mostrar cálculos radiopacos o nefrocalcinosis.

  • Pielograma intravenoso (IV): no se utiliza a menudo debido a la posibilidad de nefropatía por contraste.

  • Ecografía renal:

    • Los riñones ecogénicos pequeños se observan en la ERC avanzada.

    • Los riñones suelen ser inicialmente grandes y luego adquieren un tamaño normal en la nefropatía diabética avanzada.

    • Pueden observarse anomalías estructurales, por ejemplo, riñones poliquísticos.

    • También se utiliza para detectar hidronefrosis causada por obstrucción de las vías urinarias, o afectación del retroperitoneo con fibrosis, tumor o adenopatía difusa.

  • Ofrecer una ecografía renal a todas las personas con ERC que:¹

    • Tener una progresión acelerada de la ERC.

    • Tener hematuria visible o invisible persistente.

    • Tiene síntomas de obstrucción de las vías urinarias.

    • Tienen antecedentes familiares de poliquistosis renal y son mayores de 20 años.

    • Tener un FG inferior a 30 ml/minuto/1,73^m2.

    • Un nefrólogo considera que requiere una biopsia renal.

  • Pielografía retrógrada: puede estar indicada si existe sospecha clínica de obstrucción a pesar de un hallazgo negativo en el estudio ecográfico.

  • Gammagrafía renal con radionúclidos:

    • Útil para detectar estenosis de la arteria renal cuando se realiza con la administración de captopril, pero no es fiable para un FG inferior a 30 ml/minuto.

    • También cuantifica la contribución renal diferencial a la TFG total.

  • TAC: para definir mejor las masas y quistes renales que se observan en la ecografía; es la prueba más sensible para identificar cálculos renales.

  • RESONANCIA MAGNÉTICA:

    • Para pacientes que requieren un TAC pero que no pueden recibir contraste intravenoso.

    • Al igual que la TC y la venografía renal, es fiable en el diagnóstico de la trombosis de la vena renal.

    • La angiografía por resonancia magnética también es útil para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal, aunque la arteriografía renal sigue siendo la investigación de elección.

  • Cistouretrograma miccional: para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral.

• Biopsia renal.

Seguimiento de la enfermedad renal crónica¹

La frecuencia mínima de la monitorización de la creatinina eGFR dependerá de:

• La causa subyacente de la ERC.

• La tasa de disminución del FGe o de aumento del ACR (aunque la progresión de la ERC suele ser no lineal).

• Otros factores de riesgo, como la insuficiencia cardiaca, la diabetes y la hipertensión.

• Cambios de tratamiento (como antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona, AINE y diuréticos).

• Enfermedad intercurrente (por ejemplo, lesión renal aguda).

• Si la persona ha optado por un tratamiento conservador de la ERC.

El seguimiento del ACR debe individualizarse en función de las características individuales de la persona, el riesgo de progresión y si es probable que un cambio en el ACR conlleve un cambio en el tratamiento.

El NICE recomienda el siguiente número mínimo de controles de seguimiento (creatinina eGFR) al año para adultos, niños y jóvenes con ERC o en riesgo de padecerla:

Criterios de derivación a servicios especializados¹

Tener en cuenta los deseos de la persona y sus comorbilidades a la hora de considerar su derivación.

• Las personas con enfermedad renal crónica pertenecientes a los siguientes grupos deben ser derivadas normalmente a un especialista para su evaluación:

  • Un riesgo a 5 años de necesitar tratamiento renal sustitutivo superior al 5% (medido mediante la ecuación de riesgo de insuficiencia renal de 4 variables.³

  • TFG inferior a 30 ml/minuto/1,73^m2, con o sin diabetes (estadio 4 o 5).

  • ACR igual o superior a 70 mg/mmol, a menos que se sepa que la causa es la diabetes y ya se haya tratado adecuadamente.

  • ACR igual o superior a 30 mg/mmol, junto con hematuria.

  • Disminución sostenida de la TFG del 25% o más, y un cambio en la categoría de la TFG o una disminución sostenida de la TFG de 15 ml/minuto/1,73^m2 o más en un plazo de 12 meses.

  • Hipertensión que permanece mal controlada a pesar del uso de al menos cuatro fármacos antihipertensivos a dosis terapéuticas.

  • Causas raras o genéticas conocidas o sospechadas de ERC.

  • Sospecha de estenosis de la arteria renal.

• Las personas con ERC y obstrucción del flujo de salida renal deben ser derivadas normalmente a los servicios de urología, a menos que se requiera una intervención médica urgente.

• Considerar la posibilidad de discutir las cuestiones de gestión con un especialista en los casos en que no sea necesario que la persona con ERC sea vista por el especialista.

• Una vez realizada la derivación y acordado conjuntamente un plan, considere la posibilidad de realizar un seguimiento rutinario en la consulta del médico de cabecera de la persona, en lugar de en una clínica especializada, y especifique los criterios para futuras derivaciones o rederivaciones.

Tratamiento y gestión de la enfermedad renal crónica¹

Principios generales

• Muchos pacientes equiparan la enfermedad renal con la diálisis renal. Es importante explicar que la ERC es un espectro de la enfermedad. La ERC leve es frecuente y rara vez evoluciona a una forma más grave más adelante.

• Explicar la TFGe y que deberá controlarse periódicamente para garantizar que la enfermedad no se deteriora.

• Si procede, hable de la relación entre la hipertensión y la ERC y de que mantener un control estricto de la tensión arterial puede limitar el daño renal.

• Discutir la relación entre la ERC y un mayor riesgo de desarrollar ECV.

• Animar a las personas con ERC a hacer ejercicio, conseguir un peso saludable y dejar de fumar.

• Los pacientes con diabetes mellitus y ERC deben lograr un buen control glucémico.

• Revisar periódicamente toda la medicación prescrita para asegurarse de que las dosis son las adecuadas.

• Evitar nefrotoxinas - p. ej., radiocontraste intravenoso, AINE, aminoglucósidos.

• Vacunar contra la gripe y el neumococo.

En los recién diagnosticados con un FGe inferior a 60 ml/minuto/1,73^m2

• Revisar todas las mediciones previas de creatinina sérica para estimar la TFG y evaluar la tasa de deterioro.

• Revisar toda la medicación, incluidos los fármacos de venta libre; considerar especialmente las adiciones recientes (p. ej., diuréticos, AINE o cualquier fármaco capaz de causar nefritis intersticial, como penicilinas, cefalosporinas, mesalazina).

• Análisis de orina: la hematuria y la proteinuria sugieren una glomerulonefritis, que puede evolucionar rápidamente.

• Evaluación clínica: por ejemplo, buscar sepsis, insuficiencia cardiaca, hipovolemia, vejiga palpable.

• Repetir la medición de la creatinina sérica en un plazo de cinco días para excluir una progresión rápida.

• Comprobar los criterios de derivación (arriba). Si no está indicada la derivación, garantizar la inscripción en un registro y programa de gestión de enfermedades crónicas.

Prevención de la ECV⁴

• Véase también el artículo Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

• Los pacientes con ERC deben someterse a una evaluación formal anual de sus factores de riesgo cardiovascular, incluidos el perfil lipídico, el IMC, el ejercicio y los hábitos de consumo de alcohol y tabaco, así como a una revisión de las intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular.

• Estatinas:

  • Las estatinas reducen la mortalidad y los eventos cardiovasculares graves en un 20% en las personas con ERC que no requieren diálisis.

  • Ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria o secundaria de la ECV a personas con ERC. Aumentar la dosis si no se consigue una reducción superior al 40% del colesterol no-HDL y el FGe es igual o superior a 30 ml/minuto/1,73^m2. Acordar el uso de dosis más altas con un especialista renal si el FGe es inferior a 30 ml/minuto/1,73^m2.

• Deben ofrecerse suplementos de ácido fólico y vitamina B a todos los pacientes renales considerados en riesgo nutricional por deficiencia de ácido fólico o vitamina B. Los niveles de B12 y de folato sérico y eritrocitario deben estar por encima del límite inferior del intervalo de referencia en todos los pacientes con ERC. Los niveles de folato en eritrocitos deben comprobarse si el VCM sigue siendo elevado a pesar de que el folato sérico sea normal o elevado. Los niveles séricos de folato y B12 deben comprobarse cada seis meses en los pacientes con ERC 4/5 y cada tres meses en los pacientes en diálisis, o con mayor frecuencia si los pacientes siguen anémicos o deficientes.

• Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales:

  • Ofrezca antiagregantes plaquetarios a las personas con ERC para la prevención secundaria de la ECV, pero sea consciente del mayor riesgo de hemorragia.

  • Considerar apixabán con preferencia a warfarina en personas con un FGe confirmado de 30-50 ml/minuto/1,73^m2 y fibrilación auricular no valvular que presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo: ictus o accidente isquémico transitorio previos, edad igual o superior a 75 años, hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca sintomática.

Control de la tensión arterial

• En adultos con ERC y un ACR inferior a 70 mg/mmol, el objetivo es una presión arterial sistólica clínica inferior a 140 mm Hg (intervalo objetivo de 120 a 139 mm Hg) y una presión arterial diastólica clínica inferior a 90 mm Hg.

• En adultos con ERC y un ACR de 70 mg/mmol o más, el objetivo es una presión arterial sistólica clínica inferior a 130 mm Hg (intervalo objetivo de 120 a 129 mm Hg) y una presión arterial diastólica clínica inferior a 80 mm Hg.

• En niños y jóvenes con ERC y un ACR de 70 mg/mol o más, el objetivo es una presión arterial sistólica clínica por debajo del percentil 50 para la estatura.

• Debe utilizarse un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA) en las personas con ERC y:

  • Diabetes y un ACR igual o superior a 3 mg/mmol.

  • Hipertensión y un ACR igual o superior a 30 mg/mmol.

  • Un ACR igual o superior a 70 mg/mmol (independientemente de hipertensión o ECV).

  • NB: no debe ofrecerse una combinación de antagonistas del sistema renina-angiotensina a personas con ERC.

• Las recomendaciones del NICE sobre la hipertensión (véase el artículo aparte Manejo de la hipertensión ) deben aplicarse a las personas con ERC, hipertensión y un ACR inferior a 30 mg/mmol si no tienen diabetes.

• En personas con ERC, medir las concentraciones séricas de potasio y estimar la TFG antes de iniciar el tratamiento con antagonistas del sistema renina-angiotensina. Repita estas mediciones entre una y dos semanas después de iniciar los antagonistas del sistema renina-angiotensina y después de cada aumento de dosis.

• No ofrezca de forma rutinaria un antagonista del sistema renina-angiotensina a personas con ERC si su concentración sérica de potasio antes del tratamiento es superior a 5,0 mmol/L. Suspender los antagonistas del sistema renina-angiotensina si la concentración sérica de potasio aumenta a 6,0 mmol/L o más y se han suspendido otros fármacos conocidos por favorecer la hiperpotasemia.

• Hypertension in dialysis patients: dialysis patients should be on a restricted sodium (<5 g/day) diet. Hypertension on dialysis should initially be managed by ultrafiltration.

Inhibidores del cotransportador sódico de glucosa 2 (inhibidores SGLT2)

No todos los inhibidores de SGLT2 están autorizados actualmente para la ERC sin diabetes.

Inhibidores de SGLT2 para pacientes con diabetes y ERC
El NICE ha actualizado sus orientaciones sobre la ERC para reflejar el hecho de que las nuevas orientaciones para la diabetes de tipo 2 la han sustituido. El NICE recomienda que los adultos con diabetes de tipo 2 y ERC que estén tomando la dosis más alta tolerada de IECA o ARA-II tomen un inhibidor de SGLT2:

• Se ofrece a pacientes con un ACR superior a 30 mg/mmol.

• Considerado para pacientes con ACR 3-30 mg/mmol.

Sólo deben utilizarse inhibidores de SGLT2 con una licencia que incluya el umbral de TFGe pertinente.

Dapagliflozinapara el tratamiento de la ERC⁵
El NICE ha publicado una guía sobre dapagliflozina para el tratamiento de la ERC en pacientes con y sin diabetes. La recomienda como opción para el tratamiento de la ERC en adultos que:

• Ya están en tratamiento estándar optimizado, incluida la dosis autorizada más alta tolerada de inhibidores de la ECA o ARA-II (a menos que estén contraindicados).

• Tener una TFGe de 25-75 ml/minuto/1,73 m2 al inicio del tratamiento.

• Tener diabetes tipo 2 o un ACR igual o superior a 22,6 mg/mmol.
  

Nutrición y ejercicio físico

• A todos los pacientes con ERC en estadio 4-5 se les deben medir, como mínimo, los siguientes parámetros para identificar la desnutrición:

  • Actual body weight (ABW) <85% of ideal body weight (IBW).

  • Reducción del peso corporal libre de edema (del 5% o más en tres meses o del 10% o más en seis meses).

  • BMI <20 kg/m².

• Ingesta energética diaria recomendada: se recomienda una ingesta energética prescrita de 30-40 kcal/kg de PCI/día para todos los pacientes, en función de la edad y la actividad física.⁶

• Se deben utilizar suplementos nutricionales orales si la ingesta oral está por debajo de los niveles indicados anteriormente y no se puede mejorar la ingesta de alimentos.

• La alimentación enteral mediante sonda nasogástrica (NG) o gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) puede ser necesaria si la ingesta de nutrientes no es óptima a pesar de los suplementos orales. La nutrición parenteral intradialítica (IDPN) o los aminoácidos intraperitoneales pueden considerarse para casos seleccionados si se rechaza la alimentación por sonda o es clínicamente inapropiada.

• Ingesta mínima diaria de proteínas en la dieta: una ingesta de proteínas prescrita de 0,8 g/kg de PBI/día para pacientes con ERC en estadio 4-5 que no estén en diálisis; 1,1-1,4 g/kg de PBI/día para pacientes tratados con hemodiálisis.⁶

• Patients should receive dietary advice to restrict their sodium intake to <2.4 g/day (100 mmol/day or <6 g/day of salt).

• Los pacientes que desarrollen hiperpotasemia o hiperfosfatemia deben recibir asesoramiento dietético para ayudar a la restricción alimentaria de potasio y fosfato.

• Las deficiencias de vitaminas liposolubles, oligoelementos y carnitina son frecuentes en pacientes con ERC, pero las pruebas actuales no apoyan la administración de suplementos preventivos o terapéuticos. Sin embargo, la suplementación de vitamina D por vía oral (colecalciferol o ergocalciferol) puede ser beneficiosa.

Véase también el artículo separado Malnutrición.

Trastornos minerales y óseos⁷

• Se recomienda que las decisiones terapéuticas se basen en tendencias, más que en un único valor de laboratorio.

• No medir rutinariamente los niveles de calcio, fosfato, hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D en personas con un FG de 30 ml/minuto/1,73^m2 o más.

• Medir las concentraciones séricas de calcio, fosfato y PTH en personas con un FG inferior a 30 ml/minuto/1,73^m2. Determinar la frecuencia posterior de las pruebas en función de los valores medidos y de las circunstancias clínicas. En caso de duda, solicitar la opinión de un especialista.

• Ofrecer bifosfonatos si están indicados para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en personas con un FG de 30 ml/minuto/1,73^m2 o más.

• Suplementos de vitamina D en el tratamiento de los trastornos minerales y óseos de la ERC:

  • No ofrecer suplementos de vitamina D de forma rutinaria para controlar o prevenir los trastornos minerales y óseos de la ERC.

  • Ofrecer colecalciferol o ergocalciferol para tratar la deficiencia de vitamina D en personas con ERC y deficiencia de vitamina D.

  • Si se ha corregido la deficiencia de vitamina D y persisten los síntomas de ERC-mineral y trastornos óseos, ofrecer alfacalcidol (1-alfa-hidroxicolecalciferol) o calcitriol (1-25-dihidroxicolecalciferol) a las personas con un FG inferior a 30 ml/minuto/1,73^m2.

• Controlar las concentraciones séricas de calcio y fosfato en personas que reciben alfacalcidol o suplementos de calcitriol.

• Pacientes en diálisis: el calcio sérico, ajustado a la concentración de albúmina, debe mantenerse dentro del intervalo de referencia normal, medido antes de una sesión de diálisis de "intervalo corto" en pacientes en hemodiálisis. Lo ideal es que el calcio sérico ajustado se mantenga entre 2,2 y 2,5 mmol/L, evitando los episodios hipercalcémicos.

Hiperfosfatemia

La hiperfosfatemia se produce debido a un filtrado insuficiente del fosfato de la sangre por el mal funcionamiento de los riñones. Los niveles elevados de fosfato sérico pueden aumentar directa e indirectamente la secreción de PTH, lo que conduce al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Si no se trata, el hiperparatiroidismo secundario aumenta la morbilidad y la mortalidad y puede provocar enfermedad ósea renal con dolor óseo y muscular, mayor incidencia de fracturas, anomalías óseas y articulares y calcificación vascular y de tejidos blandos.

El NICE ha proporcionado las siguientes orientaciones para la hiperfosfatemia en personas con ERC en estadio 4 ó 5:¹

Gestión dietética

• Un dietista renal especializado debe llevar a cabo una evaluación dietética y proporcionar información y asesoramiento individualizados sobre el control del fosfato en la dieta. El asesoramiento sobre el control dietético del fosfato debe adaptarse a cada paciente.

• Dar información sobre el control de la ingesta de alimentos ricos en fosfato (en particular, alimentos con un alto contenido de fosfato por gramo de proteína, así como alimentos y bebidas con altos niveles de aditivos de fosfato) para controlar el fosfato sérico, evitando al mismo tiempo la malnutrición mediante el mantenimiento de una ingesta de proteínas igual o superior al nivel mínimo recomendado.

• Para las personas en diálisis, tener en cuenta las posibles pérdidas de proteínas del dializado.

• Si se necesita un suplemento nutricional para mantener la ingesta de proteínas en niños y jóvenes con hiperfosfatemia, ofrézcales un suplemento con menor contenido en fosfatos.

Captadores de fosfato
Antes de empezar a administrar captadores de fosfato a personas con ERC en estadio 4 o 5, optimice la dieta y, si procede, la diálisis.

• Si se utiliza una combinación de quelantes del fosfato, se debe ajustar la dosis para lograr el control del fosfato sérico, teniendo en cuenta el efecto de cualquier quelante a base de calcio utilizado sobre los niveles séricos de calcio.

• Aconsejar que es necesario tomar captores de fosfato con los alimentos para controlar el fosfato sérico.

• En cada revisión clínica rutinaria, evalúe el control del fosfato sérico, teniendo en cuenta la dieta, si están tomando los captores de fosfato según lo prescrito y cualquier otro factor relevante, como los niveles de vitamina D, los niveles séricos de la hormona paratiroidea, la fosfatasa alcalina, el calcio sérico, los medicamentos que puedan afectar al fosfato sérico o la diálisis.

Aglutinantes de fosfato - adultos

• Ofrecer a los adultos con ERC estadio 4 o 5 e hiperfosfatemia acetato de calcio para controlar los niveles séricos de fosfato.

• Ofrecer carbonato de sevelamer si el acetato de calcio no está indicado (p. ej., hipercalcemia o niveles séricos bajos de hormona paratiroidea) o no se tolera.

• Si no se puede utilizar el acetato de calcio y el carbonato de sevelamer, considere el oxihidróxido sucroferrico, para adultos en diálisis si no se necesita un captor de fosfato a base de calcio, o el carbonato de calcio, si se necesita un captor de fosfato a base de calcio.

• Considere el carbonato de lantano sólo si no se pueden utilizar otros aglutinantes de fosfato.

• Si los adultos con ERC en estadio 4 ó 5 siguen hiperfosfatémicos después de tomar la dosis máxima recomendada o tolerada de un captor de fosfato cálcico, compruebe que lo están tomando según lo prescrito y considere la posibilidad de combinar un captor de fosfato cálcico con un captor de fosfato no cálcico.

• Para todos los adultos que estén tomando más de un captor de fosfato, ajuste la dosis para conseguir el mejor control posible del fosfato sérico, manteniendo al mismo tiempo los niveles de calcio sérico por debajo del límite superior normal.

Aglutinantes de fosfato - niños y jóvenes

• Ofrecer un aglutinante de fosfato a base de calcio para controlar los niveles séricos de fosfato.

• Si el calcio sérico aumenta hacia o por encima del límite superior normal ajustado a la edad, investigue las posibles causas distintas del captor de fosfato y considere reducir la dosis del captor de fosfato a base de calcio y añadir carbonato de sevelamer o cambiar a carbonato de sevelamer solo.

• Para todos los niños y jóvenes que estén tomando más de un captor del fosfato, se debe ajustar la dosis para conseguir el mejor control posible del fosfato sérico, manteniendo al mismo tiempo los niveles de calcio sérico por debajo del límite superior normal.

Terapia renal sustitutiva

La terapia renal sustitutiva incluye la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, la diálisis peritoneal ambulatoria crónica y el trasplante renal. Véase el artículo separado Terapia renal sustitutiva y trasplante.

Complicaciones de la enfermedad renal crónica

• Anemia: hipertrofia ventricular izquierda, fatiga, deterioro del funcionamiento cognitivo.

• Coagulopatía.

• Hipertensión: hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, ECV.

• Carga de fosfato cálcico: enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, artropatía, calcificación de tejidos blandos.

• Osteodistrofia renal: trastornos del calcio, del fósforo y alteración de la morfología ósea, más frecuentemente osteítis fibrosa quística.⁸

• Alteraciones óseas del hiperparatiroidismo secundario: dolor óseo y fracturas.

• Neurológicos: encefalopatía urémica, neuropatía incluyendo neuropatía periférica.

• Amiloide de diálisis: dolor óseo, artropatía, síndrome del túnel carpiano.

• Sobrecarga de líquidos: edema pulmonar, hipertensión

• Malnutrición: aumento de la morbilidad y la mortalidad, infecciones, mala cicatrización de las heridas.

• Intolerancia a la glucosa por resistencia periférica a la insulina.

Gestión de las complicaciones

Equilibrio hídrico y electrolítico

• Los pacientes con enfermedad renal crónica eliminan volúmenes normales de orina. La restricción precisa de la ingesta de líquidos sólo es necesaria para los pacientes con insuficiencia renal terminal oligúrica. La recomendación habitual es una ingesta diaria equivalente a la diuresis diaria más 500 ml (para pérdidas insensibles).

• Los pacientes deben evitar las borracheras y estar atentos para reponer las pérdidas adicionales de líquidos cuando hace calor y durante los episodios de diarrea o vómitos.

• La sobrecarga de volumen aguda grave puede requerir altas dosis de diuréticos de asa o diálisis.

• La restricción dietética del sodio y el potasio es adecuada, pero el cumplimiento mejora mucho con consejos dietéticos sensatos y flexibles.

• Los diuréticos del asa (con la adición de un diurético tiazídico si es resistente) mejoran el equilibrio de sodio y la presión arterial.

Hiperpotasemia

• La hiperpotasemia se trata con diálisis si el nivel de potasio supera los 7 mmol/L.

• De lo contrario, el tratamiento se dirige a la causa, por ejemplo, exceso de fruta, chocolate o café, hemorragia gastrointestinal, acidosis o necrosis tisular.

• La hiperpotasemia con el FG todavía por encima de 10 ml/minuto puede deberse a hipoaldosteronismo hiporeninémico en pacientes con diabetes, hipoadrenalismo o como resultado del tratamiento con inhibidores de la ECA.

Anemia
Si aún no se ha medido, comprobar el nivel de hemoglobina en personas con un FG inferior a 45 ml/minuto/1,73^m2 para identificar la anemia (hemoglobina inferior a 110 g/L).⁹ Determinar la frecuencia posterior de las pruebas en función del valor medido y de las circunstancias clínicas.

Si el FGe es superior a 60 ml/min/1,73^m2, es poco probable que la causa de la anemia sea la ERC. Si el FGe está entre 30 y 60 ml/min/1,73^m2, la causa de la anemia puede ser la ERC. Si el FGe es inferior a 30 ml/min/1,73^m2, la causa de la anemia suele ser la ERC.

Acidosis

• La acidosis crónica agrava la hiperpotasemia, inhibe la síntesis de proteínas y acelera la pérdida de calcio de los huesos.

• Suplementos orales de bicarbonato en el tratamiento de la acidosis metabólica: considerar la administración de suplementos orales de bicarbonato sódico en personas con un FG inferior a 30 ml/minuto/1,73^m2 y una concentración sérica de bicarbonato inferior a 20 mmol/L.

Trastornos neurológicos

• Los signos de trastornos del sistema nervioso periférico y del SNC incluyen neuropatía periférica, síndrome de piernas inquietas, trastornos del sueño y deterioro cognitivo.

• Se cree que las toxinas retenidas desempeñan un papel en estos trastornos, y la diálisis intensiva se asocia a veces a una mejoría.

• Aún no se han desarrollado terapias específicas para estas manifestaciones neurológicas.

Difelikefalina para el tratamiento del prurito en personas sometidas a hemodiálisis¹⁰

• El tratamiento habitual del prurito en las personas con ERC sometidas a hemodiálisis incluye cremas/emolientes, antihistamínicos y gabapentina.

• El NICE ha recomendado difelikefalina para el tratamiento del prurito de moderado a grave en adultos con ERC sometidos a hemodiálisis en el centro. La evidencia demuestra que reduce el prurito en comparación con las opciones habituales.

Pronóstico de la enfermedad renal crónica

El diagnóstico precoz, el seguimiento periódico y el tratamiento temprano pueden prevenir el desarrollo y ralentizar la progresión de la enfermedad, reducir las complicaciones y el riesgo de ECV y mejorar la supervivencia y la calidad de vida.

La enfermedad renal crónica puede evolucionar a una insuficiencia renal terminal en un porcentaje pequeño pero significativo de personas. La ERC de moderada a grave también se asocia a un mayor riesgo de otros resultados adversos significativos como la IRA, las caídas, la fragilidad y la mortalidad. A medida que la disfunción renal progresa, algunas enfermedades coexistentes se hacen más frecuentes y aumentan en gravedad.

Las personas con ERC corren un mayor riesgo de progresar a una insuficiencia renal terminal (progresión acelerada) si presentan alguna de las siguientes circunstancias:¹

• Una disminución sostenida de la TFG del 25% o más en 12 meses; o

• Una disminución sostenida del FG de 15 ml/minuto/1,73^m2 o más durante 12 meses.

Prevención de la enfermedad renal crónica

El diagnóstico precoz y un buen control de las posibles causas -por ejemplo, diabetes, hipertensión y obstrucción de las vías urinarias- son fundamentales para la prevención.