Urolitiasis

¿Qué es la urolitiasis?

La urolitiasis es una afección derivada de la formación de cálculos renales cuando la orina está sobresaturada de sales y minerales como el oxalato cálcico, la estruvita (fosfato amónico magnésico), el ácido úrico y la cistina.¹ El 80% de los cálculos contienen calcio.²

Estos cálculos del tracto urinario varían considerablemente de tamaño, desde pequeños cálculos similares a gravas hasta grandes cálculos en forma de asta de ciervo. Los cálculos pueden permanecer en la posición en la que se forman o migrar por el tracto urinario, produciendo síntomas por el camino. Los estudios sugieren que el factor inicial implicado en la formación de un cálculo en el tracto urinario puede ser la presencia de nanobacterias que forman una cubierta de fosfato cálcico.^{3 4}

El otro factor que conduce a la urolitiasis/producción de cálculos en el tracto urinario es la formación de placas de Randall. En la membrana basal de las asas de Henle delgadas se forman precipitados de oxalato cálcico que acaban acumulándose en el espacio subepitelial de las papilas renales, dando lugar a una placa de Randall y, finalmente, a un cálculo.⁵

Cálculos en la vejiga

Los cálculos vesicales representan alrededor del 5% de los cálculos del tracto urinario y suelen producirse por cuerpos extraños, obstrucción o infección.⁶ La causa más común de los cálculos vesicales es la estasis urinaria debida a la imposibilidad de vaciar completamente la vejiga al orinar, y la mayoría de los casos se dan en hombres con obstrucción del flujo de salida de la vejiga.⁷

Aproximadamente el 5% de los cálculos vesicales se producen en mujeres y suelen estar asociados a cuerpos extraños como suturas, cintas o mallas sintéticas y estasis urinaria, por lo que siempre debe considerarse la posibilidad de cálculos vesicales en mujeres investigadas por síntomas de vejiga irritable o infecciones urinarias recurrentes.⁸

Los pacientes con sondas de Foley permanentes también corren un alto riesgo de desarrollar cálculos vesicales y parece existir una relación significativa entre los cálculos vesicales y la formación de tumores malignos de vejiga en estos pacientes.

¿Es frecuente la urolitiasis? (Epidemiología)²

• Los cálculos del tracto urinario, en particular los renales, son frecuentes y están presentes en algún momento en una de cada diez personas, aunque una proporción significativa permanece asintomática.

• La incidencia anual es de aproximadamente 1-2 casos de cólico renal agudo (o cólico ureteral) por cada 1.000 personas y el riesgo medio a lo largo de la vida ronda el 5-10%.

• Se calcula que el 12% de los hombres y el 6% de las mujeres sufrirán un episodio de cólico nefrítico a lo largo de su vida. La diferencia entre sexos se está reduciendo gradualmente. Se cree que esto se debe a factores asociados al estilo de vida, como la obesidad y la dieta occidental.

• Los cálculos urinarios se dan principalmente en personas de raza blanca, seguidas de hispanos, negros y asiáticos.

• La edad máxima para desarrollar cálculos en las vías urinarias es entre los 40 y los 60 años en los hombres y a finales de los 20 en las mujeres.

Factores de riesgo

Existen varios factores de riesgo que aumentan la posibilidad de que una persona susceptible desarrolle cálculos en el tracto urinario o urolitiasis. Entre ellos se incluyen:

• Anomalías anatómicas en los riñones y/o las vías urinarias - por ejemplo, riñón en herradura, estenosis ureteral.

• Antecedentes familiares de cálculos en las vías urinarias. La formación de cálculos es dos veces más probable en personas que tienen un familiar de primer grado con cálculos.

• Hipertensión.

• Gota.

• Hiperparatiroidismo.

• Inmovilización.

• Deshidratación relativa.

• Trastornos metabólicos que aumentan la excreción de solutos - por ejemplo, acidosis metabólica crónica, hipercalciuria, hiperuricosuria.

• La exposición crónica al plomo y al cadmio está asociada a la formación de cálculos.

• Deficiencia de citrato en la orina.

• Cistinuria (una aminoaciduria autosómica recesiva).

• Fármacos: por ejemplo, diuréticos como el triamtereno y suplementos de calcio/vitamina D.

• Es más frecuente en climas cálidos, debido al efecto sobre el estado hídrico y el volumen de orina.

• Una dieta con ingesta excesiva de oxalato, urato, sodio y proteínas animales.

• Mayor riesgo de cálculos en los grupos socioeconómicos más altos.

• Obesidad: la asociación parece ser mayor en las mujeres que en los hombres. Se cree que el bajo pH de la orina y los cálculos de ácido úrico y una asociación con la hipercalciuria podrían explicar un mayor riesgo de cálculos de ácido úrico y/o calcio en las personas obesas.

• Contaminación, como demuestra la oleada de preparados lácteos para lactantes contaminados con melamina.⁹

• Los riesgos de formación recurrente de cálculos incluyen:

  • Tipo de cálculo: personas con cálculos que contienen calcio, cálculos de ácido úrico y urato amónico, y cálculos infecciosos (como los cálculos de estruvita).

  • Antecedentes familiares positivos de cálculos.

  • Formación previa de la piedra.

  • Aparición precoz de cálculos.

Síntomas de la urolitiasis (presentación)²

• Muchos cálculos del tracto urinario son asintomáticos y se descubren durante investigaciones de otras afecciones.

• Las características clásicas del cólico renal son un dolor intenso y repentino. Suele estar causado por cálculos en el riñón, la pelvis renal o el uréter, que provocan dilatación, estiramiento y espasmo del uréter. En la mayoría de los casos no se encuentra ninguna causa:

  • El dolor comienza en el lomo a nivel del ángulo costovertebral (pero a veces más abajo) y se desplaza hacia la ingle, con sensibilidad en el lomo o en el ángulo renal, a veces con hematuria.

  • Si el cálculo está alto y distiende la cápsula renal, el dolor se localizará en el flanco, pero a medida que desciende el dolor se desplazará hacia delante y hacia la ingle.

  • Una piedra en movimiento suele ser más dolorosa que una piedra estática.

  • El dolor se irradia a los testículos, el escroto, los labios o la parte anterior del muslo.

  • Mientras que el dolor del cólico biliar o intestinal es intermitente, el dolor del cólico renal es más constante, pero a menudo hay periodos de alivio o sólo un dolor sordo antes de que reaparezca. El dolor puede cambiar a medida que el cálculo se desplaza. A menudo, el paciente es capaz de señalar el lugar en el que siente el máximo dolor, lo que guarda una buena correlación con la ubicación actual del cálculo.

• Otros síntomas que pueden presentarse son

  • Rigores y fiebre.

  • Disuria.

  • Hematuria.

  • Retención urinaria.

  • Náuseas y vómitos.

Examen

• El paciente con cualquier tipo de cólico se retuerce de dolor. Esto contrasta con el paciente con irritación peritoneal que permanece quieto.

• El paciente está apirexial en el cólico renal no complicado (la pirexia sugiere infección y la temperatura corporal suele ser muy elevada en la pielonefritis).

• La exploración del abdomen puede revelar a veces sensibilidad en el lomo afectado. Los ruidos intestinales pueden ser reducidos. Esto es común con cualquier dolor severo.

• Puede haber dolor intenso en los testículos, pero no deben estar sensibles.

• La tensión arterial puede ser baja.

• Es esencial realizar un examen abdominal completo y minucioso para detectar otros posibles diagnósticos, como apendicitis aguda, embarazo ectópico o aneurisma aórtico.

Diagnóstico diferencial¹⁰

Depende de la posición del dolor y de la presencia o ausencia de pirexia e incluye:

• Cálculos biliares.

• Colecistitis.

• Disección de un aneurisma aórtico: cuidado con el paciente que presenta características de cólico renal por primera vez por encima de los 60 años. Puede tratarse de una disección de aneurisma aórtico que desemboque en una rotura de aneurisma aórtico.

• Pielonefritis: temperatura muy elevada. Es poco probable que el dolor se irradie a la ingle.

• Pancreatitis aguda.

• Apendicitis aguda.

• Úlcera péptica perforada.

• Epididimoorquitis o torsión testicular: testículos muy sensibles.

• Causas siniestras del dolor de espalda: suele ser sensible sobre las vértebras.

• Uso indebido de fármacos: hay informes de personas con historias ficticias de cólico renal, diseñadas para obtener una inyección de petidina. Estos pacientes tienden a ser abusivos cuando se les ofrece otra cosa que no sea petidina.

• Síndrome de Münchhausen.¹¹

Diagnóstico de la urolitiasis (investigaciones)^{2 12}

• El análisis básico debe incluir:

  • Análisis de orina en busca de glóbulos rojos (sugestivo de urolitiasis), glóbulos blancos y nitritos (ambos sugestivos de infección) y pH (un pH superior a 7 sugiere la presencia de organismos que descomponen la urea, como Proteus spp., mientras que un pH inferior a 5 sugiere la presencia de cálculos de ácido úrico).

  • Muestra de orina de flujo medio para microscopía (la piuria sugiere infección), cultivo y sensibilidades.

  • Sangre para FBC, CRP, función renal, electrolitos, calcio, fosfato y urato, creatinina.

  • Tiempo de protrombina y cociente internacional normalizado si está prevista una intervención.

• Deben ofrecerse pruebas de imagen urgentes (en 24 horas) a todas las personas con sospecha de cálculos. En la actualidad, la TC sin contraste es la modalidad de imagen preferida para la mayoría de los adultos y ha sustituido a la pielografía intravenosa (PIV).

• La ecografía debe ofrecerse a las mujeres embarazadas, los niños y los adultos jóvenes.

• Si se sospecha un cólico renal en niños y jóvenes tras una ecografía negativa, debe considerarse la posibilidad de realizar una TC no potenciada de baja dosis.

• Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan el análisis de cálculos en adultos con cálculos ureterales o renales.

• Anime al paciente a que intente coger el cálculo para analizarlo. Esto puede significar orinar a través de un colador de té, un papel de filtro como un filtro de café o una gasa.

• Considere derivar a los niños y jóvenes con cálculos ureterales o renales a un nefrólogo pediátrico o urólogo pediátrico con experiencia en esta área para que los evalúe y realice investigaciones metabólicas.

Tratamiento de la urolitiasis^{2 12}

El tratamiento inicial de la urolitiasis o cálculos en las vías urinarias puede realizarse en régimen de hospitalización o en régimen ambulatorio urgente, normalmente en función de la facilidad con que pueda controlarse el dolor.

Indicaciones de ingreso hospitalario

• Signos de infección sistémica: por ejemplo, fiebre, sudoración, sepsis.

• Mayor riesgo de lesión renal aguda: por ejemplo, riñón solitario, riñón no funcionante conocido, riñón trasplantado, sospecha de cálculos renales bilaterales.

• Alivio inadecuado del dolor o dolor persistente.

• Incapacidad para ingerir líquidos adecuados debido a náuseas y vómitos.

• Anuria.

• Imposibilidad de obtener imágenes en 24 horas.

• Incertidumbre diagnóstica.

Para todos los demás pacientes, ofrezca pruebas de imagen urgentes (véase Investigaciones, más arriba).

Tratamiento inicial de la presentación aguda

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), normalmente en forma de diclofenaco IM o PR, deben ofrecerse en primera línea para el alivio del dolor intenso del cólico renal. Los AINE son más eficaces que los opiáceos para esta indicación y tienen menos tendencia a provocar náuseas. Si los AINE están contraindicados, ofrecer paracetamol IV. Si ambos están contraindicados o son ineficaces, considerar los opiáceos. Una revisión Cochrane concluyó que no debería ser la petidina, que tiene más probabilidades que otras opciones de inducir el vómito.¹³

• Proporcionar antieméticos y terapia de rehidratación si es necesario.

• No hay lugar para los antiespasmódicos.

• El tratamiento posterior depende del tamaño del cálculo, la probabilidad de expulsión espontánea, si el cálculo es renal o ureteral, la gravedad de los síntomas, la edad del paciente y cualquier contraindicación o comorbilidad relevante.

• Deben realizarse pruebas de imagen urgentes en un plazo de 24 horas, como se ha mencionado anteriormente, para confirmar el diagnóstico, evaluar la probabilidad de paso espontáneo e identificar afecciones anatómicas o médicas que puedan causar recurrencia.

• La espera vigilante debe considerarse para los cálculos renales asintomáticos en adultos, niños y jóvenes si el cálculo es:

  • Menos de 5 mm.

  • Mayor de 5 mm y la persona (o su familia o cuidadores, según proceda) consiente en la espera vigilante tras una discusión informada de los posibles riesgos y beneficios.

• La terapia médica expulsiva puede utilizarse para facilitar el paso del cálculo. Se considera en los casos en que el cálculo está situado distalmente. El tamaño óptimo es superior a 5 mm pero inferior a 10 mm de diámetro. Se administran alfabloqueantes (por ejemplo, tamsulosina).¹⁴

Gestión de pacientes a domicilio

• Todos los pacientes tratados en casa deben beber mucho líquido y, si es posible, evacuar la orina en un recipiente o a través de un colador de té o una gasa para recoger cualquier cálculo identificable.

• Analgesia: el paracetamol es seguro y eficaz para el dolor leve a moderado; puede añadirse codeína si se requiere un mayor alivio del dolor. El paracetamol y la codeína deben recetarse por separado para que puedan valorarse individualmente.

Quirúrgico

• Si no se puede tolerar el dolor o es improbable que el cálculo salga, debe considerarse el tratamiento quirúrgico en adultos con cálculos ureterales y cólico renal en las 48 horas siguientes al diagnóstico o al reingreso. La elección del procedimiento depende de factores como el tamaño del cálculo, la edad de la persona, las contraindicaciones, los antecedentes de un procedimiento previo fallido y las consideraciones anatómicas.

• Las opciones incluyen:

  • Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC): se dirigen ondas de choque sobre el cálculo para romperlo. A continuación, las partículas del cálculo salen espontáneamente.

  • Nefrolitotomía percutánea (NLPC): se utiliza para cálculos grandes (>2 cm), cálculos en asta de ciervo y también cálculos de cistina. Los cálculos se extraen en el momento de la intervención con un nefroscopio.

  • Ureteroscopia: implica el uso de láser para romper el cálculo y tiene una excelente tasa de éxito en manos experimentadas.

  • Cirugía abierta: rara vez es necesaria y suele reservarse para casos complicados o para aquellos en los que ha fallado todo lo anterior, por ejemplo, cálculos múltiples.

• Existen varias opciones para el tratamiento de los cálculos vesicales. El abordaje percutáneo presenta una menor morbilidad, con resultados similares a los de la cirugía transuretral, mientras que la LEOC tiene la tasa más baja de eliminación de cálculos vesicales y se reserva para pacientes con alto riesgo quirúrgico.⁷

Complicaciones de la urolitiasis²

• La obstrucción completa del flujo urinario de un riñón disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG) y, si persiste durante más de 48 horas, puede causar daños renales irreversibles.

• Si los cálculos ureterales provocan síntomas después de cuatro semanas, existe un 20% de riesgo de complicaciones, como deterioro de la función renal, sepsis y estenosis ureteral.

• La infección puede poner en peligro la vida.

• La obstrucción persistente predispone a la pielonefritis y a la pielonefrosis.

• Un amplio estudio identificó una asociación entre cálculos renales, carcinoma de células renales (CCR) y carcinoma urotelial del tracto superior (CUT) en personas de 55-69 años.¹⁵

• Se ha detectado una posible relación entre la cardiopatía coronaria, el ictus y los cálculos renales.

• Ocasionalmente, puede producirse la rotura de un cáliz renal, dando lugar a la formación de un urinoma.

Pronóstico²

• Se calcula que el 95% de los cálculos ureterales de hasta 4 mm se eliminan en 40 días.

• Los cálculos de entre 5 mm y 10 mm de diámetro se expulsan espontáneamente en aproximadamente el 50% de las personas.

• Una revisión sistemática encontró que:¹⁶

  • El 64% de las personas expulsaron espontáneamente sus cálculos: aproximadamente el 49% de los cálculos ureterales superiores, el 58% de los cálculos ureterales medios y el 68% de los cálculos ureterales distales se expulsaron con éxito.

  • Casi el 75% de los cálculos de menos de 5 mm y el 62% de los cálculos de 5 mm o más pasaron espontáneamente.

  • La expulsión de los cálculos tardó unos 17 días (intervalo de 6 a 29 días).

  • Casi el 5% de los participantes tuvieron que ser hospitalizados de nuevo porque su estado se había deteriorado.

• La recurrencia en personas que no han tenido cálculos previos es del 50% a los cinco años y del 80% a los 10 años.

Prevención de la urolitiasis²

La recurrencia de cálculos en las vías urinarias, como los cálculos renales o los cálculos vesicales, es frecuente y, por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes que han tenido un cálculo renal que se adapten y adopten varias medidas de estilo de vida que ayudarán a prevenir o retrasar la recurrencia:

• Aumentar la ingesta de líquidos para mantener la diuresis en 2-3 litros al día.

• Añade zumo de limón fresco al agua potable y evita las bebidas carbonatadas.

• Reduzca el consumo de sal.

• Siga una dieta sana y mantenga un peso normal.

• No restrinja la ingesta de calcio.

• Dependiendo de la composición del cálculo, a veces se administra medicación para evitar que se sigan formando cálculos:

  • Considere el citrato de potasio para:

    • Niños y jóvenes con recurrencia de cálculos que son principalmente (más del 50%) de oxalato cálcico, y con hipercalciuria o hipocitraturia.

    • Adultos con cálculos recurrentes que son principalmente (más del 50%) oxalato cálcico

  • Considerar los diuréticos tiazídicos para adultos con una recurrencia de cálculos que son principalmente (más del 50%) de oxalato cálcico e hipercalciuria, después de restringir su ingesta de sodio a no más de 6 g al día.