Epididimo-orquitis

¿Qué es la epididiamo-orquitis?

La epididimoorquitis aguda es un síndrome clínico que consiste en dolor, hinchazón e inflamación del epidídimo, con o sin inflamación de los testículos. La vía de infección más frecuente es la extensión local y se debe principalmente a infecciones que se propagan desde la uretra (infecciones de transmisión sexual [ITS]) o desde la vejiga.¹ La orquitis (infección limitada a los testículos) es mucho menos frecuente. La epididimitis crónica se refiere al dolor y la inflamación del epidídimo (normalmente sin hinchazón escrotal) que dura más de seis meses.

Epididimoorquitis causas (etiología)^{1 2}

• En los hombres menores de 35 años, la infección se debe con mayor frecuencia a un agente patógeno de transmisión sexual - p. ej, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

• En los hombres mayores de 35 años, la infección se debe con mayor frecuencia a un organismo entérico Gram negativo no transmitido sexualmente que causa infecciones del tracto urinario, por ejemplo, Escherichia coli, Pseudomonas spp. Entre los factores de riesgo específicos se incluyen la instrumentación o el sondaje recientes.

• Sin embargo, existe un solapamiento entre estos grupos y es imprescindible realizar una historia sexual exhaustiva para todos los grupos de edad.

• La tuberculosis (TB) extrapulmonar representa el 40-45% de los casos de TB en el Reino Unido, pero la epididimoorquitis tuberculosa es una forma de presentación poco frecuente. Es probable que se presente en pacientes procedentes de países de alta prevalencia o con antecedentes de TB y, en particular, en pacientes con inmunodeficiencia. Suele ser el resultado de una infección diseminada y suele asociarse a la tuberculosis renal, pero puede ser un hallazgo aislado.

• Ureaplasma urealyticum se encuentra en hombres con epididimoorquitis, a menudo en asociación con infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

• El 12-19% de los hombres con enfermedad de Behçet desarrollan epididimoorquitis. No es infecciosa y se cree que forma parte del proceso de la enfermedad. Se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad.

• Otras infecciones poco frecuentes (por ejemplo, brucelosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, citomegalovirus y candidiasis) suelen producirse en huéspedes inmunodeprimidos.³

• También se ha notificado epididimoorquitis como efecto adverso de la amiodarona, pero se trata de un efecto secundario poco frecuente de la amiodarona.⁴

Causas de la orquitis aguda (etiología)⁵

• Virales: la orquitis por parotiditis es la más frecuente. Las infecciones por Coxsackievirus A, varicela y echovirus son raras.^{6 7}

• Las infecciones bacterianas y piógenas(E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus y Streptococcus ) son poco frecuentes.⁸

• Las granulomatosas(sífilis, tuberculosis, lepra, Actinomyces spp. y enfermedades fúngicas) son raras.^{1 9 10}

• Trauma.

• Idiopática.

¿Es frecuente la epididimoorquitis? (epidemiología)

• La epididimitis es una afección frecuente con una incidencia que oscila entre 25-65 casos por 10.000 varones adultos al año, y puede ser aguda, crónica o recurrente.¹¹

• La epididimitis aguda se produce con mayor frecuencia en pacientes de 15 a 35 años y en pacientes mayores de 60 años.

• La epididimitis prepuberal es mucho menos frecuente (y la torsión testicular es mucho más frecuente en este grupo de edad). Sin embargo, se cree que la epididimitis prepuberal es más frecuente de lo que se creía. Se cree que es un fenómeno infeccioso postviral.¹²

• La orquitis por paperas se produce hasta en el 40% de los varones pospúberes con paperas; es poco frecuente en varones prepúberes.¹³ En Inglaterra y Gales se observó un brote que comenzó en 2004 y duró unos tres años, y que se atribuyó a una reducción de la administración de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR) entre principios y mediados de la década de 1990 en niños que posteriormente maduraron.¹⁴

• La tuberculosis testicular es rara y el diagnóstico se retrasa con frecuencia o puede pasarse por alto.¹⁵

Factores de riesgo^{1 16}

• Los factores de riesgo comunes de la gonorrea son la infección previa por N. gonorrhoeae, el contacto conocido de gonorrea, la presencia de secreción uretral purulenta, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y la etnia negra.

• La instrumentación y los catéteres permanentes son factores de riesgo frecuentes de epididimitis aguda. También pueden coexistir uretritis o prostatitis.

• Las anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario son frecuentes en el grupo infectado por organismos entéricos gramnegativos. Los adultos suelen presentar obstrucción de la salida de la vejiga o estenosis uretral; los niños pueden tener un uréter ectópico, válvulas uretrales posteriores o reflujo vesicoureteral.

• El coito anal también es un factor de riesgo de infección por patógenos entéricos.

• El reflujo de orina infectada desde la uretra prostática al epidídimo a través de los conductos eyaculadores y los conductos deferentes puede ser inducido por la maniobra de Valsalva o un esfuerzo extenuante. La epididimitis es frecuente en los hombres que realizan esfuerzos extenuantes cuando no hay oportunidad de orinar, lo que provoca una vejiga llena.

Síntomas de la epididimoorquitis

Véase también el artículo separado Historia y exploración genitourinarias (hombre).

• Suele presentarse con dolor e inflamación escrotal unilateral de inicio relativamente agudo.

• La epididimitis aguda suele ser unilateral, pero es bilateral en el 5-10% de los pacientes.

• En la epididimoorquitis de transmisión sexual puede haber síntomas de uretritis o secreción uretral.

• Puede haber antecedentes de síntomas que sugieran una infección urinaria o antecedentes de bacteriuria.

• Las paperas suelen cursar con cefalea, fiebre e inflamación parotídea unilateral o bilateral, pero pueden presentarse con epididimitis. Puede haber afectación escrotal sin síntomas sistémicos.

• Los síntomas sugestivos de infección tuberculosa incluyen la aparición subaguda/crónica de hinchazón escrotal indolora o dolorosa, asociada a síntomas sistémicos de tuberculosis, un seno escrotal o piel escrotal engrosada.

Señales

• Sensibilidad a la palpación en el lado afectado.

• Inflamación palpable del epidídimo, que comienza con la cola en el polo inferior del testículo y se extiende hacia la cabeza en el polo superior del testículo con o sin afectación del testículo.

• También puede haber secreción uretral, hidrocele secundario, eritema y/o edema del escroto en el lado afectado y pirexia.

Diagnóstico diferencial de la epididimoorquitis

Torsión testicular¹

• La torsión testicular es el diagnóstico diferencial más importante. Es una urgencia quirúrgica, debe considerarse en todos los pacientes y debe excluirse en primer lugar (el rescate testicular es esencial en un plazo de seis horas y se vuelve cada vez menos probable con el tiempo).

• La diferenciación entre epididimoorquitis y torsión testicular en el examen clínico puede ser difícil y, si existe alguna duda, se recomienda la exploración quirúrgica urgente.

• La torsión es más frecuente en hombres menores de 20 años, pero puede producirse a cualquier edad.

• Un testículo inflamado y doloroso en un adolescente o un hombre joven debe tratarse como una torsión hasta que se demuestre lo contrario.

• La torsión es más probable si el inicio del dolor es agudo (normalmente alrededor de cuatro horas en el momento de la presentación) y el dolor es intenso.

Es esencial una evaluación cuidadosa de las posibles causas de dolor e inflamación escrotal agudos.¹⁷

• Torsión testicular con isquemia o infarto.

• Trauma.

• Formación de abscesos.

• Tumor testicular o epididimario.

• Hidrocele.

Investigaciones¹

Siempre debe excluirse una causa de transmisión sexual. Debe realizarse lo siguiente:

• Frotis uretral teñido con Gram (incluso si no hay síntomas uretrales), examinado microscópicamente para el diagnóstico de uretritis, (5 o más leucocitos polimorfonucleares por campo de alta potencia x 1.000) y diagnóstico presuntivo de gonorrea (diplococos intracelulares Gram negativos), o la preparación con tinción de Gram de una muestra centrifugada de orina de primer paso (FPU) para microscopía es un método alternativo de diagnóstico de uretritis (10 o más leucocitos polimorfonucleares por campo de alta potencia x 1.000).

• Hisopo uretral para cultivo de N. gonorrhoeae y/o FPU o hisopo uretral para prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para N. gonorrhoeae.

• FPU o hisopo uretral para C. trachomatis NAAT.

• Microscopia y cultivo de la muestra de orina del chorro medio (MSU) en busca de bacterias. El análisis de orina que incluya nitrito y/o una prueba de esterasa leucocitaria es útil pero no es diagnóstico.

• Considerar la prueba del VIH si existen factores de riesgo o sospecha clínica.

• Si se puede organizar sin demora, la ecografía Doppler color para evaluar el flujo sanguíneo arterial puede ser útil para ayudar a diferenciar entre epididimoorquitis y torsión del cordón espermático (pero la sensibilidad para detectar la torsión puede no ser del 100% y esto no debe retrasar la exploración quirúrgica del escroto).

Otras investigaciones

Otras investigaciones que podrían considerarse son

• Todos los pacientes con epididimo-orquitis de transmisión sexual deben someterse a pruebas de detección de otras ITS.

• Las anomalías anatómicas de las vías urinarias son frecuentes en el grupo infectado por organismos entéricos gramnegativos, por lo que debe considerarse la posibilidad de realizar investigaciones adicionales de las vías urinarias en todos estos pacientes, especialmente en los mayores de 50 años.

• Cuando se investiga una infección tuberculosa, deben obtenerse tres muestras de orina a primera hora de la mañana, pero éstas no siempre son positivas para bacilos ácido-alcohol resistentes (AAFB) en el contexto de una epididimitis tuberculosa. Otras investigaciones recomendadas son la urografía intravenosa, la ecografía del tracto renal y la biopsia de la zona, así como la RxC para excluir o confirmar una afectación respiratoria coexistente.

• Al considerar las paperas como posible diagnóstico, debe comprobarse la serología IgM/IgG de las paperas.

• La aspiración epididimaria/citología por aspiración con aguja fina no tiene ningún papel en la práctica clínica habitual. Puede ser útil en caso de infección recurrente que no responda al tratamiento y si se detecta epididimoorquitis en la operación y en caso de sospecha de epididimitis tuberculosa.

Tratamiento y gestión de la epididimoorquitis²

• Si hay alguna posibilidad de torsión, concierte una opinión urgente de urología.

• Si existe la posibilidad de una ITS: por ejemplo, menor edad, múltiples parejas o nueva pareja:
  

  • Remitir urgentemente a una clínica genitourinaria para un examen completo de ITS, tratamiento y localización de contactos.

  • Aconsejar que se eviten las relaciones sexuales sin protección hasta que se haya completado el tratamiento y el seguimiento, incluida la localización y el tratamiento de los contactos sexuales.

Consejos generales

• Se recomienda reposo adecuado, analgesia y soporte escrotal.

• Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles.

• Se debe aconsejar a los pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta que ellos y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento y el seguimiento en aquellos casos de epididimo-orquitis de transmisión sexual confirmada o sospechada.

Medicamentos para la epididimoorquitis^{1 2 17}

Debe administrarse tratamiento empírico a todos los pacientes con epididimoorquitis inmediatamente después del diagnóstico y antes de que se disponga de los resultados del cultivo/NAAT.¹⁶

Si no es posible la derivación urgente a una clínica local especializada en salud sexual, iniciar el tratamiento antibiótico empírico en atención primaria. Aconsejar a la persona que se abstenga del contacto sexual hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento y el seguimiento si hay una ITS confirmada o sospechada. Lo ideal es que el seguimiento y la localización de los contactos sean organizados por una clínica local especializada en salud sexual.

La pauta antibiótica elegida debe determinarse en función de las pruebas inmediatas (frotis uretral o FPU, análisis de orina), así como de la edad, los antecedentes sexuales, incluido el coito anal insertivo, cualquier instrumentación o sondaje reciente y cualquier anomalía conocida del tracto urinario. Puede ser necesario variar los antibióticos según el conocimiento local de las sensibilidades a los antibióticos y cambiarlos una vez conocidos los resultados de los cultivos y las sensibilidades.

• Si la epididimoorquitis se debe muy probablemente a alguna ITS:

  • Tratar empíricamente con ceftriaxona 1 g inyección intramuscular (IM) como dosis única, dependiendo de los protocolos locales de prescripción, más doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 10-14 días. Si está contraindicado un antibiótico de cefalosporina y/o tetraciclina, tratar con ofloxacina oral 200 mg dos veces al día durante 14 días.

• Si la epididimoorquitis se debe muy probablemente a la clamidia o a otros organismos no gonocócicos (si no hay factores de riesgo de gonococia):

  • Tratar empíricamente con doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 10-14 días, u ofloxacina oral 200 mg dos veces al día durante 14 días. Si un antibiótico de quinolona está contraindicado, tratar con co-amoxiclav oral 500/125 mg tres veces al día durante 10 días.

• Si es muy probable que la epididimitis se deba a una ITS y/o a un organismo entérico (p. ej., hombres que practican sexo anal insertivo):

  • Considerar el tratamiento empírico con ceftriaxona 1 g IM, dependiendo de los protocolos locales de prescripción, más ofloxacina oral 200 mg dos veces al día durante 14 días. Si un antibiótico de quinolona está contraindicado, tratar con co-amoxiclav oral 500/125 mg tres veces al día durante 10 días.

En caso de tratamiento con antibióticos fluoroquinolónicos en atención primaria: advertir que éstos pueden causar muy raramente efectos adversos duraderos y potencialmente irreversibles que afecten a los tendones, los músculos, las articulaciones y/o el sistema nervioso central. Aconsejar la interrupción inmediata del tratamiento con antibióticos fluoroquinolónicos y la búsqueda inmediata de consejo médico si el paciente desarrolla dolor o inflamación grave de tendones, músculos o articulaciones, neuropatía periférica o cualquier otro efecto adverso grave en el SNC.

Parejas sexuales

Se recomienda la notificación a la pareja y el tratamiento de todos los pacientes con epididimoorquitis secundaria a gonorrea, clamidia y uretritis no gonocócica (UNG) o de etiología indeterminada y posterior MSU negativo.

Seguimiento

• Si el estado del paciente no mejora al cabo de tres días, debe reevaluarse el diagnóstico y el tratamiento.

• Se recomienda un nuevo seguimiento a las dos semanas para evaluar el cumplimiento del tratamiento, la notificación a la pareja y la mejoría de los síntomas.

• La inflamación y la sensibilidad pueden persistir una vez finalizado el tratamiento antimicrobiano, pero deberían mejorar significativamente. Si la mejoría es escasa, debe considerarse la posibilidad de realizar otras pruebas, como una ecografía o una evaluación quirúrgica.

Quirúrgico

• Exploración escrotal si no se puede descartar una torsión o un tumor y para las complicaciones de la epididimitis aguda y la orquitis (p. ej., absceso, infarto testicular).¹¹

Complicaciones de la epididimoorquitis¹⁷

Las complicaciones son más frecuentes en los pacientes con epididimoorquitis relacionada con uropatógenos que en la epididimoorquitis asociada a ITS.

• Sepsis.

• Formación de abscesos e isquemia/infarto testicular.

• Hidrocele reactivo.

• Atrofia testicular y subfertilidad - por ejemplo, orquitis por paperas.

• Dolor escrotal crónico.

La epididimoorquitis por paperas puede provocar atrofia testicular, subfertilidad e infertilidad.¹⁴