Candidiasis

Sinónimo: candidosis

¿Qué es la candidiasis?

Este artículo ofrece una visión general de las infecciones por cándida, con información detallada sobre las infecciones orales, esofágicas, cutáneas e invasivas por cándida.

Véanse por separado los artículos Micosis sistémicas, Infecciones pulmonares por hongos, Infecciones ungueales por hongos y Candidiasis vaginal y vulvar. En DermNet NZ hay disponibles ilustraciones de infecciones cutáneas y bucales por cándida.¹

Candida spp. son hongos similares a las levaduras que pueden formar hifas verdaderas y pseudohifas. Pueden formar parte de la flora corporal normal o convertirse en un patógeno invasor. La infección por cándida varía desde una infección local benigna de la membrana mucosa hasta una enfermedad diseminada; puede afectar a cualquier órgano. La enfermedad grave está asociada a una inmunodeficiencia, por ejemplo, una neoplasia maligna, una infección por VIH o un tratamiento inmunosupresor.

Epidemiología y factores de riesgo de la candidiasis

• Hasta el 60% de las personas sanas son portadoras asintomáticas de Candida spp. (como comensal en el tracto gastrointestinal).²

• La infección oral sintomática es inusual en adultos sanos, pero se produce en el 5% de los recién nacidos y en alrededor del 90% % de los enfermos de SIDA.²

• La infección por cándida es la causa más común de infecciones fúngicas invasivas en pacientes hospitalizados en el mundo desarrollado. La candidemia es la presentación más común de candida invasiva y en Inglaterra en 2020 con una tasa global de 3,5 casos por cada 100.000 habitantes. .

• Según los informes, las cepas no albicans de Candida spp. están aumentando en todo el mundo.³

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de infección candidiásica son:²

• Antibióticos de amplio espectro.

• Catéteres venosos centrales o nutrición parenteral.

• Inmunocompromiso - por ejemplo, VIH, quimioterapia, tratamiento con corticosteroides.

• Enfermedad de Cushing.

• Diabetes mellitus.

• Terapia renal sustitutiva.

• Prótesis implantadas.

• Radioterapia.

• Cuidados intensivos o ventilación prolongada.

• Cirugía del tracto gastrointestinal (GI).

Otros factores de riesgo de candidiasis mucocutánea son:

• Embarazo o píldora anticonceptiva con alto contenido en estrógenos.

• Deficiencia de hierro.

• Enfermedad cutánea subyacente - por ejemplo, psoriasis, dermatitis.

• Debilidad general - por ejemplo, cáncer o desnutrición.

• Factores locales: calor, humedad, maceración cutánea, corticosteroides tópicos, mala higiene dental o irritación oral.

• Extremos de edad.

Causas de la candidiasis (etiología)

Existen más de 15 especies de Candida que pueden causar enfermedades en los seres humanos. Más del 90% de las candidiasis mucocutáneas e invasivas están causadas por una de las cinco especies siguientes: Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis y Candida krusei. Candida auris es una especie identificada recientemente que se ha aislado de diversas localizaciones, como la piel (muy frecuente), el tracto urogenital (frecuente) y el tracto respiratorio (ocasional).⁴ Ha causado infecciones invasivas, como candidemia, pericarditis, infecciones del tracto urinario y neumonía tanto en adultos como en niños. Todos los aislados de C. auris del Reino Unido han sido algo resistentes al tratamiento antifúngico de primera línea (fluconazol), y presentan una susceptibilidad variable a otros tratamientos antifúngicos. Se ha producido un desplazamiento de C. albicans hacia otras especies de cándida, aunque C. albicans sigue siendo la más prevalente.

Candidiasis oral

Tipos de candidiasis oral⁵

• Candidiasis oral pseudomembranosa (candidiasis oral):
  

  • Manchas blancas en forma de rizo en la boca. La pseudomembrana blanca puede eliminarse fácilmente, dejando una base roja subyacente que suele ser indolora (a diferencia de la leucoplasia, que no puede borrarse).

  • Más frecuente en neonatos.

• Candidiasis oral eritematosa aguda (candidiasis oral atrófica aguda):
  

  • Eritema marcado y dolor, especialmente en la lengua.

  • Suele aparecer después de la candidiasis oral.

  • Es frecuente después de tomar antibióticos por vía oral.

  • Presenta un marcado dolor, especialmente en la lengua.

• Candidiasis oral eritematosa crónica (estomatitis de la dentadura postiza o candidiasis oral atrófica crónica):
  

  • Enrojecimiento de la zona que soporta la dentadura - raramente, también dolor.

  • Es frecuente en usuarios de prótesis dentales.

• Candidiasis oral crónica en placas (candidiasis oral crónica hiperplásica):
  

  • Placas persistentes, firmes y blancas en la mejilla o la lengua, que no se eliminan fácilmente.

  • Es más frecuente en fumadores y en hombres de más de 30 años.

• Glositis romboidal media:
  

  • Una zona central, roja, de atrofia papilar de la lengua.

  • Suele darse en fumadores o en quienes utilizan inhaladores de corticosteroides.

  • Puede causar candidiasis recurrente/crónica.

• Queilitis angular:
  

  • Enrojecimiento, fisuración y dolor en el ángulo de la boca.

  • Puede deberse a Candida spp. o a una infección bacteriana (principalmente Staphylococcus aureus).

  • Los factores que contribuyen son la edad avanzada, las prótesis dentales mal ajustadas, la inmunodepresión, la carencia de vitamina B12 o la anemia ferropénica.

Diagnóstico de la candidiasis oral

• Los hisopos/cultivos y la serología no suelen ser útiles porque los organismos cándida suelen encontrarse en personas sanas.

• Los hisopos pueden ser relevantes en caso de sospecha de farmacorresistencia, por ejemplo, en pacientes seropositivos.

Tratamiento y gestión de la candidiasis oral

Tratamiento - niños⁶

• Utilizar tratamiento tópico durante ≥7 días o hasta 2 días después de la desaparición de los síntomas.

• La primera opción es el gel de miconazol, pero hay que tener cuidado con las interacciones medicamentosas y la disfunción hepática.

• En caso contrario, utilizar nistatina en suspensión (sin contraindicaciones significativas).

• Infants - note that miconazole gel is not licensed for age <4 months; however:
  

  • Some doctors feel this is an unnecessary limitation (it arose from concerns about choking if the gel is administered incorrectly to young babies). Although noting it is not licensed for use <4 months, the British National Formulary (BNF) states the dose for neonates and from 1 month to 1 year.

  • El método de uso correcto consiste en untar 1 ml (para neonatos, 1,25 ml para bebés de 1 mes a 1 año) de gel oral de miconazol alrededor de la boca y las encías con un dedo después de las tomas cuatro veces al día.

• Después de 7 días, cambiar a la suspensión de nistatina si no responde al gel de miconazol.

• El tratamiento especializado para las infecciones refractarias incluye fluconazol administrado por vía oral o itraconazol para los casos resistentes al fluconazol.

Tratamiento - adultos inmunocompetentes²
Candidiasis oral leve o localizada:

• Utilice el tratamiento tópico durante 14 días y continúe hasta dos días después de que desaparezcan los síntomas.

• Las opciones son el gel oral de miconazol (primera línea) o la suspensión de nistatina. NB: precauciones con el miconazol en relación con las interacciones farmacológicas y la hepatopatía.

Candidiasis oral extensa o grave:

• Excluir los factores de riesgo, por ejemplo:
  

  • Diabetes.

  • Prótesis dentales.

  • Esteroides inhalados.

  • Compromiso inmunitario (VIH, etc.).

• Fluconazol oral 50 mg/día durante al menos 14 días.

Candidiasis persistente tras 7 días de tratamiento:

• Si no responde al miconazol, cambiar a nistatina.

• Si está tomando fluconazol, continúe el tratamiento durante una semana más.

Tratamiento - adultos que reciben tratamiento inmunosupresor²
Obtenga el consejo de un especialista si el paciente está tomando ciclosporina, tacrolimus o quimioterapia.

Para personas que toman corticosteroides orales o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad:

• Candidiasis oral leve/localizada - tratamiento tópico.

• Candidiasis oral extensa/grave - fluconazol 50-100 mg/día durante al menos 14 días.

• Seguimiento a los siete días.

• Tener un umbral bajo de admisión/asesoramiento especializado; considerar también si está indicado el hemograma completo.

Tratamiento - Adultos seropositivos²

• Tener un umbral bajo de ingreso hospitalario.

• Pida consejo a un especialista antes del tratamiento si:
  

  • Hay candidiasis oral grave/extensiva.

  • El tratamiento previo con fluconazol fue ineficaz.

  • El paciente ya está tomando profilaxis antifúngica.

• En caso contrario, utilizar fluconazol oral 100 mg/día durante al menos14 días, revisando a los 7 días.

• La terapia antirretrovírica también forma parte del tratamiento y la profilaxis antifúngica puede ayudar a prevenir la recurrencia.⁷

Remisión

• Ingresar en el hospital si hay síntomas sistémicos, si el paciente se encuentra mal o si hay síntomas esofágicos (disfagia o dolor retroesternal), sobre todo si hay inmunocompromiso.

• Obtenga asesoramiento especializado si lo hay:
  

  • Candidiasis generalizada.

  • Sin respuesta al tratamiento (arriba).

  • Episodios recurrentes (pueden estar inmunodeprimidos).

  • Candidiasis irruptiva en tratamiento preventivo (puede ser farmacorresistente).

  • Candidiasis oral crónica en placas que no responde al tratamiento (necesita biopsia).

La infección candidiásica oral sintomática es rara en adultos sanos; si se presenta, considere la posibilidad de investigar una enfermedad subyacente, por ejemplo, inmunocompromiso.

Prevención de la candidiasis oral

• Pacientes que toman corticoides orales/inhalados - buena técnica de inhalación, dispositivo espaciador, enjuagarse la boca con agua después del uso.

• Usuarios de dentaduras postizas: limpieza a fondo de las dentaduras postizas, dejarlas fuera por la noche, asegurarse de que se ajustan correctamente.

• Dejar de fumar.

Candidiasis esofágica^{8 9}

Síntomas y presentación de la candidiasis esofágica

• Disfagia, dolor al tragar alimentos o líquidos y/o dolor retroesternal, generalmente con candidiasis orofaríngea.

• Esta combinación de síntomas es predictiva de candidiasis esofágica.

• Suele asociarse al tratamiento de neoplasias hematopoyéticas o linfáticas.

• En los pacientes seropositivos, es una enfermedad definitoria de SIDA.

Diagnóstico

• Un ensayo terapéutico de fluconazol para los pacientes es útil; la mayoría de los pacientes responderán dentro de los 7 días de tratamiento.

• El diagnóstico definitivo se realiza mediante endoscopia.

Tratamiento y gestión de la candidiasis esofágica

• El tratamiento se suele aconsejar en atención secundaria. Considere el ingreso hospitalario: la candidiasis esofágica puede ser una infección potencialmente mortal.

• Tratar durante 14-21 días; se sugieren las siguientes opciones de tratamiento:
  

  • Opciones de tratamiento de primera línea:
    

    • Fluconazol oral (200-400 mg al día).

    • Si no se tolera el tratamiento oral, fluconazol intravenoso (IV) o una equinocandina, por ejemplo, caspofungina o micafungina.

  • Los tratamientos de segunda línea son la solución oral de itraconazol, el posaconazol oral o el voriconazol IV u oral.

• Para los pacientes con SIDA, se aconseja la terapia antirretroviral para prevenir la recurrencia.

Vulvovaginitis candidiásica

Véase el artículo separado Candidiasis vaginal y vulvar.

Infecciones cutáneas por cándida¹⁰

Presentación

• Dolor y picor.

• El aspecto de la piel afectada es variable; puede haber:
  

  • Zona de piel roja y húmeda con un borde irregular y descamado y posiblemente pústulas o pápulas en el margen. Puede haber lesiones satélites (pústulas o eritema) rodeando el margen.

  • Pústulas de paredes finas y base roja.

  • Escamas blanco-amarillentas en la superficie (parecen cuajadas).

  • En los espacios web de los pies o las manos - maceración (piel húmeda dañada) con una gruesa capa córnea.

Existen diferentes formas de candidiasis cutánea:

• Intertrigo (infección de los pliegues cutáneos).

• Infecciones ungueales por cándida - paroniquia crónica u onicomicosis. Véase el artículo separado Infecciones fúngicas de las uñas.

• Dermatitis del pañal.

• Balanitis.

• Candidiasis mucocutánea crónica:¹¹
  

  • Enfermedad poco frecuente, que suele comenzar en la infancia, con infecciones candidiásicas persistentes y prolongadas de la piel y las mucosas.

  • Puede deberse a predisposición genética, endocrinopatías, trastornos de las células T o niveles bajos de inmunoglobulinas.

• Foliculitis candidiásica.

• Candidiasis cutánea generalizada (rara): erupción generalizada, peor en los pliegues cutáneos y las extremidades, con prurito.

• Lesiones cutáneas en pacientes con candidiasis invasora - véase "Infecciones candidósicas invasoras", más adelante.

Cuándo investigar la candidiasis

Por lo general, no se requieren hisopos, pero tome hisopos bacteriológicos estándar para microscopía y cultivo si:

• El diagnóstico no está claro o se sospecha una infección bacteriana.

• No hay mejoría tras el tratamiento inicial.

• El paciente está inmunodeprimido.

• Se considera el tratamiento sistémico.

Busque una causa subyacente si hay candidiasis generalizada o recurrente (véase "Factores de riesgo", más arriba).

Tratamiento y gestión de la candidiasis^{10 12}

• Medidas generales: evitar la oclusión de la piel, evitar la obesidad, mantener la piel seca, lavar con emolientes como sustitutos del jabón y secar bien después del lavado.

• El tratamiento farmacológico de primera línea suele ser una crema tópica de imidazol, por ejemplo, clotrimazol, econazol, ketoconazol o miconazol. (El ketoconazol sólo está autorizado para adultos).

• La terbinafina tópica es una alternativa.

• Si el picor o la inflamación son problemáticos, considere la posibilidad de añadir una crema con corticosteroides suaves durante 7-14 días.

• Fluconazol oral 50 mg/día durante 2-4 semanas si:
  

  • El tratamiento tópico es ineficaz.

  • Hay una infección generalizada.

  • El paciente está inmunodeprimido (dependiendo de la gravedad de la infección y del nivel de inmunodepresión).

• Revisión tras 2 semanas de tratamiento con fluconazol.

• Si no mejora, pida consejo a un especialista.

• La candidiasis mucocutánea crónica es una enfermedad difícil de tratar. Los antifúngicos sistémicos son la base del tratamiento; el fluconazol y el itraconazol son las opciones de primera línea. El ketoconazol oral se retiró en 2013 debido a la preocupación por el daño hepático.¹³

Infecciones invasivas por cándida

El término candidiasis invasiva engloba una variedad de infecciones graves por cándida:

• Candidemia: la forma más común.

• Candidiasis tisular profunda. Puede afectar a cualquier órgano interno (véase "Candidiasis diseminada (infección profunda de órganos)", más adelante).

Por lo general, existe un factor de riesgo subyacente, por ejemplo, inmunocompromiso, enfermedad crítica, cirugía abdominal, hemodiálisis, implantes o catéteres permanentes.

La candidiasis invasiva es potencialmente mortal y tiene una mortalidad de hasta el 30-50%.^{14 15}

Diagnóstico

• El diagnóstico precoz es importante, pero a menudo difícil.

• Tener un bajo índice de sospecha y tratamiento rápido en pacientes de riesgo - por ejemplo, en pacientes neutropénicos, iniciar terapia antifúngica si hay >4 días de fiebre persistente a pesar de los antibióticos.

• Culturas:
  

  • Los hemocultivos siguen siendo el patrón oro para el diagnóstico, pero carecen de sensibilidad (21-71%) y suelen ser positivos tardíamente.¹⁵

  • Cultivo de fluidos corporales o tejidos, según proceda.

  • Existen varias pruebas rápidas para identificar Candida spp. a partir de cultivos.

  • Las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos son importantes en vista del creciente problema de la resistencia.¹⁶

• Pruebas serológicas:
  

  • Detectan componentes de la pared celular fúngica o anticuerpos dirigidos contra estos antígenos (por ejemplo, manano o anti-manano). En la actualidad se comercializan varias pruebas, aunque su sensibilidad y especificidad son variables.

  • Pruebas moleculares de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección del ADN cándida.

• La ecografía y/o la TC son útiles en las infecciones abdominales o del tracto renal. De nuevo, los signos radiológicos pueden aparecer tarde.

• Ecocardiografía por sospecha de afectación cardiaca.

• Biopsia de tejido y cultivo - si es factible.

• Endoscopia por sospecha de infección digestiva alta.

Candidemia

Síntomas y presentación de la candidemia

• Factores de riesgo, incluido el cateterismo intravenoso prolongado.

• Fiebre/escalofríos que no responden a antibióticos de amplio espectro.

• Puede presentar lesiones cutáneas macronodulares, endoftalmitis candidiásica, infección multiorgánica o, raramente, shock séptico.

• Algunos pacientes con candidemia o candidiasis diseminada pueden presentar lesiones cutáneas características. Se trata de lesiones macronodulares eritematosas, firmes, no sensibles, con bordes discretos. La biopsia de estas lesiones muestra células de levadura, hifas o pseudohifas, con cultivos positivos para Candida spp. en aproximadamente el 50% de los casos.

Candidemia tratamiento

Las directrices de tratamiento actuales recomiendan:¹⁷

• Tratamiento de primera línea:
  

  • Pacientes no neutropénicos - fluconazol IV o una equinocandina (se prefieren las equinocandinas en caso de enfermedad grave, exposición reciente a azoles o probable C. glabrata).

  • Pacientes neutropénicos - una equinocandina, o una formulación lipídica de anfotericina (más potencial de toxicidad). El fluconazol puede utilizarse en pacientes menos enfermos sin exposición reciente a azoles.

• Otras estrategias de gestión y tratamientos de segunda línea:
  

  • Voriconazol (puede ser una alternativa o un tratamiento escalonado).

  • La transición a fluconazol en las personas tratadas inicialmente con una equinocandina o una anfotericina puede tener lugar cuando la persona esté estable y si el aislado ha confirmado la susceptibilidad.

  • Retirar los catéteres venosos centrales lo antes posible en pacientes no neutropénicos si se cree que es una causa probable.

  • Fundoscopia (dilatada) en la primera semana para los pacientes no neutropénicos (las lesiones oculares (principalmente coriorretinitis) se producen en el 16% de las candidaemias y pueden tener una presentación tardía). Para los pacientes neutropénicos, la fundoscopia debe realizarse en la semana siguiente a la recuperación de la neutropenia.

  • Prueba de susceptibilidad al tratamiento.

  • Hemocultivos para evaluar la eliminación de la infección candidiásica diariamente o en días alternos.

  • Si no hay complicaciones, continuar el tratamiento durante 2 semanas después de que el paciente esté clínicamente bien, haya resolución de la neutropenia y eliminación del torrente sanguíneo.

Candidiasis diseminada (infección profunda de órganos)

Puntos generales

• Cualquier órgano interno, o múltiples órganos, pueden verse afectados (enumerados a continuación).

• Se produce por contagio sanguíneo o inoculación directa de un sitio estéril como la cavidad peritoneal.

• Se presenta con fiebre que no responde a antibióticos de amplio espectro y rasgos de sepsis; puede haber shock séptico.

• Los hemocultivos pueden ser negativos en aproximadamente el 50% de los casos.

Tratamiento de la candidiasis diseminada
Esto implica:

• Terapia antifúngica sistémica (tratamiento prolongado en muchos casos): las recomendaciones específicas para diferentes infecciones de órganos se detallan en las directrices actuales basadas en EE.UU..¹⁷

• Eliminación de la fuente de infección o de los factores precipitantes, si es factible (p. ej., retirada de dispositivos permanentes, tratamiento de la inmunodepresión).

• El desbridamiento quirúrgico puede ser apropiado.

Tipos de candidiasis diseminada

Pueden producirse las siguientes infecciones candidiásicas de órganos profundos. La infección desde la piel es más frecuente tras la neutropenia durante la quimioterapia de inducción de la leucemia aguda.¹⁸

Sistema cardiovascular

• Endocarditis.

• Miocarditis.

• Pericarditis.

• Tromboflebitis supurativa.

• Infección por cándida de marcapasos, desfibriladores cardíacos implantables y dispositivos de asistencia ventricular.

Sistema respiratorio

• Candida spp. aislada de secreciones respiratorias - esto raramente indica candidiasis invasiva; la infección por cándida es común en secreciones respiratorias y cultivos de las mismas.

• Neumonía por cándida, absceso pulmonar o traqueobronquitis: son poco frecuentes.

• Candidiasis laríngea: es poco frecuente y se asocia principalmente a neoplasias malignas.

Órganos abdominales

• Peritonitis candidiásica: puede ser una complicación de la diálisis peritoneal.¹⁹

• Candidiasis crónica diseminada (candidiasis hepatoesplénica):
  

  • Se trata de una forma de candidiasis sistémica, que se presenta en pacientes con una neoplasia hematológica y neutropenia. Se desarrolla durante la fase de recuperación de un episodio neutropénico.

  • Las características clínicas son fiebre (que no responde a antibióticos de amplio espectro), dolor abdominal, hepatoesplenomegalia sensible, vómitos, disfagia e ictericia.

  • Puede ser una forma de síndrome de reconstitución inmunitaria inflamatoria.

• Candidiasis gastrointestinal no esofágica:
  

  • Lo más frecuente es que afecte al estómago o al intestino delgado.

• Colecistitis candidiásica (poco frecuente).

Tracto renal

• Cistitis asintomática:
  

  • Candida spp. se encuentra hasta en el 10% de los urocultivos; el tratamiento no suele estar indicado, salvo en pacientes de alto riesgo, por ejemplo, neonatos con bajo peso al nacer, neutropenia o procedimientos urológicos.

• Cistitis sintomática.

• Pielonefritis.

• Bolas de hongos urinarios:²⁰
  

  • Se deben a la acumulación de material fúngico en la pelvis renal; las bolas pueden producirse en cualquier parte del sistema colector urinario.

  • Puede causar obstrucción intermitente de las vías urinarias con anuria e insuficiencia renal.

  • Una rara complicación de la infección fúngica.

• Prostatitis candidiásica y epididimoorquitis (raras).

Candidiasis del SNC

• Meningitis.

• Vasculitis granulomatosa.

• Cerebritis difusa con microabscesos.

• Aneurismas micóticos.

Candidiasis ocular

• Coriorretinitis.

• Vitritis.

• Endoftalmitis.

Infección osteoarticular por cándida

• Artritis séptica.

• Osteomielitis (incluida la osteomielitis esternal tras esternotomía).

• Infección de prótesis.

• Costocondritis (poco frecuente).

• Miositis (poco frecuente).

Infecciones obstétricas y neonatales por cándida

Candidiasis invasiva neonatal

• Se trata de una causa importante de mortalidad y morbilidad en lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN); los más expuestos son los extremadamente prematuros o los de bajo peso al nacer.

• C. albicans y C. parapsilosis son las especies más frecuentes en neonatos.

• Una revisión Cochrane encontró que no había datos suficientes para informar la práctica con respecto al tratamiento. Los agentes terapéuticos habituales son la anfotericina y el fluconazol. Se están estudiando otros azoles, como el voriconazol y las equinocandinas, que pueden desempeñar un papel importante.

• Existen algunas pruebas que apoyan el uso de antifúngicos profilácticos orales, tópicos o sistémicos en lactantes con MBPN en la unidad de cuidados intensivos neonatales.²¹

Corioamnionitis (rara)

• Puede causar la muerte del feto.

• Puede provocar candidiasis cutánea congénita, una enfermedad muy poco frecuente que consiste en una erupción generalizada en el momento del nacimiento o poco después y que no suele presentar otros signos o síntomas, que siempre es secundaria a una corioamnionitis candidiásica; es esencialmente benigna y autolimitada.

La candidiasis sistémica congénita es una enfermedad poco frecuente, con menos de 50 casos notificados hasta la fecha.²²

La infección placentaria es rara. La fecundación in vitro es un factor de riesgo.