Infecciones pulmonares fúngicas

¿Qué son las infecciones pulmonares por hongos?^{1 2}

Los hongos pueden causar enfermedades pulmonares por infección directa del tejido pulmonar, por infección de los espacios aéreos o cavidades pulmonares, o por su capacidad para desencadenar una reacción inmunológica cuando se inhala material fúngico. Este último mecanismo está implicado en los casos de aspergilosis broncopulmonar alérgica, asma inducida por aspergilos y neumonitis por hipersensibilidad debida a hongos (por ejemplo, pulmón de maltero, pulmón de granjero). Este artículo se centrará en las enfermedades causadas por la infección fúngica directa del pulmón (neumonías fúngicas).

A excepción de la aspergilosis, estas infecciones no suelen presentarse en grado significativo en los residentes inmunocompetentes del Reino Unido. Es más probable que afecten a quienes han viajado al extranjero a zonas donde son endémicas, o que surjan como infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos como consecuencia de un tratamiento oncológico, debido a la inmunomodulación tras un trasplante de órgano sólido, o por infección por VIH. La infección pulmonar se produce tras la inhalación de esporas/conidios, o por la reactivación de una infección latente. La diseminación hematógena de la infección fúngica que conduce a una micosis sistémica suele producirse principalmente en pacientes inmunodeprimidos.³

• Histoplasma capsulatum causante de la histoplasmosis.

• Coccidioides immitis causante de coccidioidomicosis.

• Blastomyces dermatitidis causante de la blastomicosis.

• Paracoccidioides brasiliensis causante de paracoccidioidomicosis.

• Candida spp. causantes de candidiasis.

• Aspergillus spp. causantes de aspergilosis.

• Mucor spp. causante de mucormicosis.

• Cryptococcus neoformans causante de la criptococosis.

Véase también el artículo sobre la aspergilosis.

Epidemiología y distribución de las infecciones pulmonares fúngicas⁴

En el Reino Unido los hongos endémicos son extremadamente raros y sólo se dan en viajeros que regresan. Los hongos endémicos se distribuyen en América, en los valles de los ríos Mississippi y Ohio (histoplasmosis y blastomicosis), el suroeste de Estados Unidos y el norte de México (coccidioidomicosis) y América Central y del Sur (paracoccidioidomicosis). En África, la histoplasmosis se encuentra en las regiones ecuatoriales.

Los patógenos oportunistas están distribuidos de forma ubicua y pueden causar enfermedad en las personas con inmunodepresión. Existen pocas cifras sobre su incidencia en la población general del Reino Unido. Una revisión estimó que entre el 15 y el 18,3% de los pacientes infectados por el VIH ingresados en un hospital sufrirán una infección pulmonar nosocomial. De éstas, una proporción pequeña pero significativa (en torno al 5-10%) se deberá a neumonías fúngicas oportunistas.⁵ .

Factores de riesgo de las infecciones pulmonares fúngicas

• Viajar a una zona donde los patógenos de la neumonía fúngica sean endémicos (véase más arriba).

• Exposición regular a excrementos de aves, murciélagos o roedores en zonas endémicas.

• Cualquier causa de inmunocompromiso, para infecciones oportunistas.

• Las infecciones fúngicas endémicas parecen ser más frecuentes en hombres que en mujeres, ya que se cree que los estrógenos ejercen un efecto inhibidor sobre el ciclo de crecimiento de los hongos.

Presentación¹

Síntomas de la infección pulmonar por hongos

• Fiebre: la fiebre persistente en el inmunodeprimido debe hacer sospechar siempre una infección fúngica oportunista pulmonar o sistémica.

• Tos generalmente seca.

• Molestias torácicas (sordas y mal localizadas o focales y pleuríticas).

• Disnea progresiva, sobre todo con el esfuerzo.

• La hemoptisis es un síntoma relativamente frecuente de la aspergilosis/mucormicosis invasiva.

• Las micosis endémicas pueden causar linfadenopatía y obstrucción de las grandes vías respiratorias por efectos de presión.

• Las micosis endémicas tienen predilección por causar síntomas de síndromes "reumatológicos" - por ejemplo, artritis/artralgia, eritema multiforme, eritema nodoso, pericarditis.

• Las micosis endémicas también pueden causar síntomas por diseminación hematógena a la piel, cerebro/meninges, huesos y articulaciones y sepsis completa.

• Las infecciones por Aspergillus y Candida spp. y otros hongos oportunistas pueden causar síntomas de reacciones de hipersensibilidad - por ejemplo, asma alérgica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonitis por hipersensibilidad.

• Síntomas debidos a otros focos de afectación extrapulmonar (especialmente en inmunodeprimidos) - p. ej., meningoencefalitis/absceso cerebral, lesiones cutáneas, riñones, hígado, músculos, endoftalmitis, fosas nasales y senos paranasales, sepsis sistémica que afecta a la sangre y la médula ósea.

Signos de infección pulmonar fúngica

• Fiebre.

• Taquicardia.

• Taquipnea.

• Sibilancias.

• Signos de consolidación pulmonar focal: p. ej., reducción de la expansión, matidez a la percusión y respiración bronquial.

• Signos de obstrucción bronquial si la linfadenopatía torácica es significativa.

• Signos de derrame pleural.

• Buscar signos de afectación extrapulmonar - por ejemplo, lesiones cutáneas, signos de meningismo, dolor o inflamación articular, lesiones retinianas en la oftalmoscopia.

Diagnóstico diferencial

• Neumonía bacteriana, atípica o vírica.

• Neumonía por aspiración.

• Neumoníapor Pneumocystis jirovecii.

• Neumonía eosinofílica.

• Reacción de hipersensibilidad causada por antígeno fúngico - p. ej., asma alérgica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonitis por hipersensibilidad.

• Neumonitis químicas: por ejemplo, pulmón del trabajador químico.

• Neumoconiosis del trabajador del carbón.

• Enfermedad de Löffler (eosinofilia marcada e infiltrados pulmonares benignos, transitorios, migratorios o recurrentes con alteraciones constitucionales mínimas).

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

• Causas de la fibrosis pulmonar.

• Tuberculosis (TB).

• Edema pulmonar.

• Infecciones por helmintos.

Investigaciones⁶

El diagnóstico de la aspergilosis pulmonar invasiva, la histoplasmosis y la blastomicosis, ha mejorado con el uso de sistemas de detección de antígenos en suero y líquido de lavado broncoalveolar de fácil realización.

• FBC:
  

  • CMI elevada en pacientes inmunocompetentes.

  • Puede predominar la eosinofilia.

  • La neutropenia o leucopenia progresivas en un huésped inmunodeprimido enfermo sugieren candidiasis/aspergilosis sistémica.

• CXR:
  

  • Puede mostrar infiltración parcheada, nódulos, consolidación, cavitación o derrame pleural.

  • Linfadenopatía mediastínica pronunciada - algunas neumonías fúngicas endémicas.

  • Infiltración pulmonar de patrón miliar en la enfermedad extensa.

• Hemocultivos (pueden requerir frascos específicos para cultivos fúngicos).

• Cultivos de orina/esputo/catéter invasivo (la tinción con hidróxido de potasio puede utilizarse para el esputo, pero puede detectar especies colonizantes en lugar de invasivas).

• TC/RM de tórax:
  

  • La TC torácica precoz en pacientes inmunodeprimidos con sospecha de neumonía fúngica invasiva puede ayudar a identificar y tratar precozmente la enfermedad, lo que conduce a un mejor pronóstico.⁷

  • Signo del halo: opacidad en vidrio deslustrado que rodea un nódulo o masa pulmonar. Se asocia con mayor frecuencia a la aspergilosis pulmonar invasiva.⁸

  • Signo del halo invertido: área focal redondeada de opacidad en vidrio deslustrado rodeada por una semiluna o un anillo completo de consolidación. Suele asociarse a la mucormicosis pulmonar.⁸

• Broncoscopia - para obtener muestras de lavado broncoalveolar/biopsia transbronquial para tinción y cultivo de hongos.

• Biopsia transtorácica con aguja fina - normalmente guiada radiológicamente para biopsiar nódulos para tinción/histología/cultivo.

• Biopsia pulmonar abierta: se utiliza ocasionalmente.

• Punción lumbar en caso de sospecha de afectación meníngea.

• Aspiración/biopsia de médula ósea en pacientes inmunodeprimidos con sospecha de enfermedad diseminada.

• Biopsia de cualquier lesión cutánea.

• Aspiración articular si hay derrame articular.

• Existen pruebas específicas de detección de antígenos, técnicas de PCR y ensayos ELISA y serologías seriadas para detectar patógenos específicos: solicite asesoramiento microbiológico sobre la prueba más adecuada en el contexto clínico.

También es importante pensar por qué el paciente puede estar inmunodeprimido. Hay otras enfermedades que pueden explicar el motivo de la inmunosupresión, como la tuberculosis, la diabetes y el VIH, hasta ahora desconocidas. Por lo tanto, la historia clínica, la exploración y las investigaciones también deben adaptarse para intentar determinar la causa de la inmunosupresión. Debe buscarse especialmente la tuberculosis, ya que es un diagnóstico diferencial importante.

Tratamiento y gestión de la infección pulmonar fugaz⁹

• En los pacientes inmunocomprometidos, los factores que contribuyen a la enfermedad, como la quimioterapia, los esteroides, los catéteres venosos permanentes, etc., deben abordarse en la medida de lo posible.

• Los pacientes inmunodeprimidos pueden beneficiarse del uso de factores estimulantes de colonias para estimular la producción de células inmunitarias.

• Los nuevos azoles (p. ej., voriconazol) son los más utilizados. La anfotericina se utiliza ahora con menos frecuencia y, cuando se utiliza, suele administrarse en forma de formulación lipídica para disminuir su toxicidad.⁶

• Recomendaciones del Formulario Nacional Británico:¹⁰
  

  • La anfotericina o caspofungina se utiliza para el tratamiento empírico de las infecciones fúngicas graves.

  • Aspergilosis: el voriconazol es el tratamiento de elección; la anfotericina liposomal es un tratamiento alternativo de primera línea cuando no puede utilizarse el voriconazol. La caspofungina, el itraconazol o el posaconazol pueden utilizarse en pacientes refractarios o intolerantes al voriconazol y a la anfotericina liposomal. El itraconazol también se utiliza para el tratamiento de la aspergilosis pulmonar crónica.

  • Candidiasis invasiva o diseminada: puede utilizarse una equinocandina (p. ej., anidulafungina, caspofungina y micafungina). El fluconazol es una alternativa para los pacientes clínicamente estables. La anfotericina es una alternativa cuando no puede utilizarse una equinocandina o el fluconazol. En los casos refractarios, puede utilizarse flucitosina con anfotericina intravenosa.

  • La criptococosis suele tratarse con anfotericina y flucitosina, seguidas de fluconazol durante ocho semanas o hasta que los cultivos sean negativos.

  • Histoplasmosis: puede utilizarse itraconazol en pacientes inmunocompetentes. La anfotericina es preferible para los pacientes con infecciones fulminantes o graves. Tras un tratamiento satisfactorio, el itraconazol puede utilizarse como profilaxis contra las recaídas hasta que se recupere la inmunidad.

• La cirugía cardiotorácica puede ser necesaria para resecar el tejido pulmonar infiltrado/necrótico como complemento del tratamiento antifúngico, o para tratar algunas complicaciones como la hemoptisis masiva y los abscesos pulmonares.

Complicaciones

• Diseminación de la infección fúngica a otros sitios como el cerebro, las meninges, la piel, el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales, el corazón, los ojos, el bazo.

• Insuficiencia respiratoria progresiva.

• Fungemia sistémica y shock séptico.

• Invasión de vasos sanguíneos causando hemoptisis masiva, infarto pulmonar, infarto de miocardio, infarto/embolia cerebral.

• Complejo reumatológico/pericarditis asociados a neumonías fúngicas endémicas.

• Cavitación pulmonar.

• Desarrollo de un micetoma en una cavidad pulmonar.

• Daño pulmonar local que provoca fístulas broncopleurales o traqueo-esofágicas, fibrosis mediastínica, calcificación en el árbol pulmonar, síntomas pulmonares crónicos.

• Reacción inmunológica a antígenos fúngicos.

• Endocarditis fúngica.

Pronóstico

• Esto es muy variable en los casos de infección oportunista, dependiendo de la causa y el grado de inmunocompromiso, las comorbilidades y la velocidad de reconocimiento de la infección fúngica pulmonar.

• La mortalidad global es relativamente alta (probablemente >50% en pacientes inmunodeprimidos).

• La mortalidad de la histoplasmosis diseminada no tratada es del ~80%, y se reduce al ~25% con tratamiento.¹¹

• La aspergilosis y la mucormicosis presentan tasas de mortalidad del 50-85% en los receptores de trasplantes, especialmente tras el trasplante de médula ósea.¹²

• La coccidioidomicosis tiene una tasa de mortalidad de hasta el 70% en pacientes con SIDA.³

Prevención de la infección pulmonar por hongos

• Los pacientes con VIH son tratados de forma rutinaria con antifúngicos profilácticos para intentar evitar la infección por hongos patógenos oportunistas, en particular Cryptococcus neoformans.

• Los pacientes trasplantados también pueden beneficiarse de los antifúngicos profilácticos.¹³

• El fluconazol ha demostrado algunos beneficios como profilaxis contra las infecciones fúngicas invasivas en pacientes trasplantados.¹³

• Los pacientes con probabilidad de neutropenia prolongada deben evitar las actividades que aumentan la exposición a las esporas fúngicas ambientales, como la jardinería o el trabajo con plantas en macetas y flores frescas, la limpieza, las obras de construcción y la manipulación de verduras crudas.