Asma

¿Qué es el asma?

El asma se caracteriza por una obstrucción paroxística y reversible de las vías respiratorias. Cada vez se entiende más como una afección inflamatoria combinada con una hiperreactividad bronquial. El asma aguda implica:

• Broncoespasmo (espasmo del músculo liso que estrecha las vías respiratorias).

• Producción excesiva de secreciones (obstrucción de las vías respiratorias).

Los desencadenantes desencadenan una cascada inflamatoria en el árbol bronquial, que provoca los síntomas típicos del asma, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión torácica y tos.

Con tratamiento, la inflamación persistente sólo se produce en pacientes con asma infratratada. Si su inflamación se trata adecuadamente, no habrá indicios de inflamación persistente. Los pacientes con asma insuficientemente tratada que siguen teniendo niveles bajos de inflamación crónica pueden sufrir una remodelación de las vías respiratorias y desarrollar una enfermedad fija de las vías respiratorias, que ya no responde tan bien o ni siquiera responde al tratamiento broncodilatador.

El asma aguda grave (estado asmático) puede poner en peligro la vida y la enfermedad provoca una morbilidad significativa, por lo que es imperativo tratarla enérgicamente. La mayor parte del tratamiento del asma se ha llevado a cabo en atención primaria.

¿Cuál es la frecuencia del asma? (Epidemiología)¹²

• El asma es una de las enfermedades de larga duración más comunes en todo el mundo. El Reino Unido es uno de los países del mundo con mayor prevalencia de asma y alergia. Se calcula que el 6,5% de los adultos de Inglaterra padecen asma.

• La incidencia del asma es mayor en niños que en adultos. En la primera infancia, el asma es más frecuente en niños que en niñas, pero en el caso de los adultos, el asma es más frecuente en mujeres que en hombres.

• El fuerte aumento del asma y otras enfermedades alérgicas entre principios de los 60 y finales de los 80 se percibe como consecuencia de una intensa migración de las regiones rurales a las urbanas, de los países pobres en vías de desarrollo a las regiones ricas pero fuertemente industrializadas de Europa, Asia y América.³

• El asma de inicio en la edad adulta difiere del asma infantil en que es más a menudo no atópica y grave, y tiene una tasa de remisión menor.

• Aunque el asma tiene una mortalidad relativamente baja en los adultos jóvenes, se asocia a una morbilidad y mortalidad considerables en los ancianos.

Factores de riesgo

Existe una larga lista de posibles factores de riesgo que incluye:

• Antecedentes personales de atopia.

• Antecedentes familiares de asma o atopia.

• Entorno urbano; privación socioeconómica.

• Obesidad.

• Prematuridad y bajo peso al nacer.

• Infecciones víricas en la primera infancia.

• Fumar.

• Tabaquismo materno.

• Exposición precoz a antibióticos de amplio espectro.

Los posibles factores de protección incluyen:

• Parto vaginal: un metaanálisis concluyó que el parto por cesárea se asociaba a un mayor riesgo de asma.⁴

• Aumento del número de hermanos.

• Entorno agrícola.⁵

Se pensaba que la lactancia materna confería cierta protección, pero investigaciones recientes han planteado dudas al respecto.⁶

Síntomas de asma (presentación)⁷

Entre las características que aumentan la probabilidad de asma en adultos se incluyen:

• Más de uno de los siguientes síntomas: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo si:

  • Los síntomas empeoran por la noche y a primera hora de la mañana.

  • Los síntomas aparecen en respuesta al ejercicio, la exposición a alérgenos y el aire frío.

  • Los síntomas aparecen después de tomar aspirina o betabloqueantes.

• Antecedentes de trastornos atópicos.

• Antecedentes familiares de asma y/o trastornos atópicos.

• Sibilancias generalizadas al auscultar el tórax.

• Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) o flujo espiratorio máximo bajos (lecturas históricas o seriadas) no explicados de otro modo.

• Eosinofilia en sangre periférica no explicada de otro modo.

Para los niños, véase el artículo separado Diagnóstico del asma infantil en atención primaria.

Historia

La anamnesis es extremadamente importante, ya que los pacientes pueden presentarse entre ataques agudos cuando la exploración y la investigación pueden ser completamente normales. La naturaleza paroxística de la enfermedad es importante.

Las sibilancias o los roncus pueden considerarse el rasgo cardinal, pero esto puede inducir a error. Asegúrese de que el paciente o sus padres/cuidadores entienden por "sibilancias" lo mismo que usted: a veces se describen como "sibilancias" silbidos, chirridos o jadeos, o un estilo, ritmo o timbre de respiración diferentes, por lo que es importante aclararlo. Además, las sibilancias pueden estar ausentes en el asma grave cuando el flujo de aire es insuficiente para provocarlas: cuidado con el pecho silencioso.

Pregunte qué ocurre en un ataque. Hay varias posibilidades, como sibilancias (frecuentes pero no invariables), tos, dificultad para respirar y opresión torácica.

Pregunte si existe un factor precipitante o agravante evidente de los ataques:

• Los síntomas del resfriado -infección de las vías respiratorias altas (IVRA)- suelen desencadenar exacerbaciones.

• Aire frío: si provoca dolor torácico en un adulto, puede tratarse de una angina de pecho.

• Ejercicio - los síntomas pueden aparecer durante el ejercicio, pero más clásicamente después del ejercicio. Correr suele ser peor que montar en bicicleta.

• Humo de cigarrillo.

• Contaminación atmosférica: los estudios sugieren que la contaminación atmosférica puede provocar ataques agudos o agravar el asma crónica, sobre todo en los niños. El dióxido de nitrógeno, el dióxido de azufre y el ozono parecen ser los principales responsables. (Para más información sobre los niveles actuales de contaminación atmosférica, consulte el Índice Diario de la Calidad del Aire).⁸

• Alérgenos: pueden producirse exacerbaciones estacionales en torno a la exposición al polen o tras la exposición a animales como gatos, perros o caballos.

• La hora del día: se produce un descenso natural del flujo máximo durante la noche y, en una persona vulnerable, esto puede precipitar o agravar los síntomas. Puede provocar despertares nocturnos o simplemente falta de aire o sibilancias por la mañana.

• Relacionado con el trabajo: si los síntomas mejoran en casa o durante las vacaciones, el asma puede estar relacionado con la ocupación. Esto tiene implicaciones importantes y es sensato remitir a la persona a un médico de tórax o a un médico del trabajo. Véase el artículo separado Asma ocupacional. Los adultos con un nuevo diagnóstico de asma deben ser evaluados para determinar si padecen asma ocupacional.

Pasado, presente e historia familiar

• El eccema atópico, el asma y la fiebre del heno tienden a ir juntos en los individuos y en las familias.

• Pregunte por la medicación: es posible que el paciente haya empezado a tomar recientemente un betabloqueante (incluidas gotas para el glaucoma) o antiinflamatorios. La asociación entre los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluida la aspirina, y la precipitación del asma está bien documentada pero, en realidad, no se observa con frecuencia.

• Pregunte sobre el tabaquismo, incluido el tabaquismo pasivo.

Examen

Véase el artículo separado Historia y exploración del aparato respiratorio. Debe examinarse el tórax, pero puede ser normal entre las crisis:

• Before examining the chest, check the pulse rate. This may be artificially elevated by excessive use of beta-2 agonists but, nevertheless, tachycardia is a significant feature. Respiratory rates above 25 breaths per minute and heart rate above 110 beats per minute are regarded as significant signs in adults.⁷ Where available, also check oxygen saturations in acute attacks (saturations of <92% indicate a more severe subgroup of patients who are likely to require emergency admission).

• Mira la respiración del paciente:

  • ¿Es rápido?

  • ¿Es trabajoso?

  • ¿Parecen ansiosos?

  • ¿Saben hablar con frases completas?

  • ¿Se emplean los músculos accesorios de la respiración?

  • ¿Hay respiración con los labios fruncidos?

  • ¿Hay cianosis?

• Observe la relación entre la fase inspiratoria y la espiratoria. Normalmente se puede evaluar contando uno al entrar y uno, dos al salir. Esta relación de 2:1 entre la fase espiratoria y la inspiratoria es normal. Cuanto más larga sea la fase espiratoria en comparación con la inspiratoria, más grave será la obstrucción.

• El tórax puede aparecer hiperinflado.

• Con el asma crónica, puede haber deformidad torácica, por ejemplo, surcos de Harrison.

• En un niño pequeño, puede haber recesión intercostal con dificultad respiratoria.

• Comprobar que no hay desviación de la tráquea ni ninguna anomalía a la percusión que sugiera neumonía, colapso pulmonar o neumotórax.

• Puede haber roncus espiratorios difusos. Si no son difusos y sobre todo si son asimétricos en un niño, hay que sospechar de cuerpo extraño inhalado. También puede haber roncus inspiratorios. Cuando los roncus son predominantemente inspiratorios y la fase inspiratoria es prolongada, esto sugiere que la obstrucción de las vías respiratorias está fuera del tórax.

Diagnóstico del asma⁹

• El diagnóstico confirmado de asma sólo debe realizarse si existe una historia clínica sugestiva y una prueba objetiva de apoyo. Debe utilizarse el código "sospecha de asma" hasta que se confirme el diagnóstico.

• Realizar una historia clínica estructurada en personas con sospecha de asma, que incluya:

  • Sibilancias, disnea, opresión torácica, tos o respiración ruidosa, y cualquier variación de estos síntomas (por ejemplo, a lo largo del día o en determinadas estaciones).

  • Cualquier desencadenante que empeore los síntomas.

  • Antecedentes personales o familiares de asma o rinitis alérgica.

  • Síntomas que sugieran un diagnóstico alternativo, como tos ferina, respiración disfuncional, disfunción de las cuerdas vocales, rinitis, reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardiaca o EPOC.

• Examinar la presencia de sibilancias polifónicas, aunque un examen normal no excluye el asma.

• Organizar pruebas objetivas para confirmar el asma.

  • Si la persona presenta un malestar agudo o es muy sintomática, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento y, si es posible, realizar también pruebas objetivas.

  • Si no es posible realizar las pruebas objetivas inmediatamente, deben realizarse cuando se hayan controlado los síntomas agudos. Sin embargo, los resultados de las pruebas objetivas pueden haberse normalizado en ese momento y, si es así, esto no excluye el diagnóstico de asma.

  • Tenga en cuenta que los corticosteroides inhalados pueden afectar a los resultados de las pruebas de espirometría y FeNO (es decir, es más probable que sean normales).

• En adultos, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la siguiente estrategia escalonada para las pruebas objetivas:

  • Medir los niveles de eosinófilos en sangre o los niveles de FeNO.

    • Diagnosticar asma si los eosinófilos en sangre están por encima del intervalo de referencia del laboratorio, o si los niveles de FeNO son de 50 ppb o más.

  • Si no se confirma el asma mediante el recuento de eosinófilos o los niveles de FeNO, organizar una espirometría con reversibilidad broncodilatadora. Diagnosticar asma si el aumento del FEV1 es del 12% o más y de 200mL o más con respecto a la medición prebroncodilatadora, o si el aumento del FEV1 es del 10% o más del FEV1 normal predicho.

  • Si no se dispone de espirometría o ésta se realiza con retraso, medir el flujo espiratorio máximo dos veces al día durante 2 semanas. Diagnosticar asma si la variabilidad del FEM es del 20% o más.

  • Si no se confirma el asma mediante el recuento de eosinófilos, el FeNO, la reversibilidad de los broncodilatadores o la variabilidad del flujo espiratorio máximo, pero se sigue sospechando por motivos clínicos, se debe considerar la posibilidad de realizar una prueba de provocación bronquial.

Diagnóstico diferencial

El asma es una enfermedad muy frecuente, pero hay muchos otros diagnósticos que deben tenerse en cuenta: "No todo el asma produce sibilancias y todo lo que produce sibilancias no es asma". Véase el artículo separado Sibilancias en los niños.

Niños

• Sibilancias inducidas por virus: pueden ser difíciles de distinguir del asma, especialmente antes de los 5 años de edad.

• Bronquiolitis: tenga en cuenta los peligros de hacer un diagnóstico definitivo de asma en un niño muy pequeño.

• Sobre todo si el problema parece estar presente desde el nacimiento, hay que pensar en la fibrosis quística. También puede causar infecciones graves y tos persistente.

• Otros problemas congénitos pueden presentarse desde el nacimiento o en la primera infancia, por ejemplo, anomalías estructurales laríngeas o traqueales, cardiopatías congénitas.

• La disfunción de las cuerdas vocales imita el asma refractaria a los esteroides.¹⁰

• Los vómitos y la aspiración en los bebés sugieren reflujo gastroesofágico, que puede provocar tos al acostarse.

• La inhalación de un cuerpo extraño puede producirse a todas las edades, desde el lactante con curiosidad oral hasta el niño mayor que se lleva cacahuetes o uvas a la boca. Los cacahuetes tienden a bajar directamente al bronquio principal derecho y provocar una inflamación considerable, además de obstruir el lóbulo inferior derecho. El episodio de atragantamiento puede no haber sido observado por un adulto o haber ocurrido hace suficiente tiempo como para que la familia lo haya olvidado.

• El goteo postnasal provoca tos, que empeora por la noche.

• El estridor inspiratorio y las sibilancias sugieren un trastorno laríngeo, incluido el crup.

• Los signos focales pueden sugerir bronquiectasias o tuberculosis. Esta última es muy importante si el niño procede de una familia de alto riesgo.

Adultos

• EPOC (véase también el artículo separado Diagnóstico de la EPOC ):

  • La reversibilidad distingue el asma de la EPOC, aunque la reversibilidad es relativa y no absoluta.

  • Es posible que las personas con asma grave nunca alcancen parámetros completamente normales de función pulmonar, y la EPOC rara vez es totalmente refractaria a la medicación.

  • Las personas con asma que han recibido un tratamiento insuficiente o que no cumplen los tratamientos (no necesariamente con asma grave) pueden desarrollar un remodelado de las vías respiratorias debido a la inflamación crónica y, por lo tanto, no mostrar una reversibilidad significativa.

  • Casi todos los pacientes con EPOC fuman o han fumado en el pasado. Las personas con asma también pueden desarrollar EPOC. Es discutible si esto refleja o no la progresión de la enfermedad o la comorbilidad.

• El síndrome de solapamiento asma-EPOC se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo con varios rasgos generalmente asociados al asma y varios rasgos generalmente asociados a la EPOC.¹¹

• Trastornos disfuncionales del patrón respiratorio.¹²

• La insuficiencia cardíaca puede provocar tos nocturna y asma cardíaca.

• Enfermedad coronaria: opresión o dolor en el pecho, sobre todo al encontrarse con un viento fuerte en una mañana fría, puede ser asma o angina de pecho.

• Es importante recordar la malignidad, especialmente en fumadores. Busque palpitaciones, que también se producen en las bronquiectasias. La malignidad no se limita al cáncer de pulmón, sino que puede afectar a las vías respiratorias superiores.

• El reflujo gastroesofágico puede causar tos nocturna y un goteo postnasal puede provocar más tos cuando se está tumbado.

• La disfunción de las cuerdas vocales imita el asma refractaria a esteroides.¹⁰

• Otras causas menos frecuentes de tos crónica, sibilancias o disnea son la fibrosis pulmonar, la enfermedad pulmonar intersticial, la embolia pulmonar recurrente y la tuberculosis.

Distinguir las sibilancias de la falta de aire al hacer esfuerzos: puede deberse a insuficiencia cardíaca, anemia grave y obesidad, a menudo agravada por la falta de forma física.

Investigaciones

Fracción de óxido nitroso exhalado (FeNO) y eosinófilos en sangre

• El NICE recomienda pruebas objetivas con FeNO o recuento de eosinófilos en sangre para la mayoría de las personas con sospecha de asma.⁹

• Las pruebas FeNO miden los niveles de óxido nítrico en el aliento. Se cree que unos niveles elevados están relacionados con la inflamación pulmonar y el asma.

• Un recuento elevado de eosinófilos en sangre, en el contexto de un cuadro clínico sugestivo de asma, también puede utilizarse para confirmar el diagnóstico. Los eosinófilos elevados en este contexto tienen una especificidad relativamente buena para el asma, pero una sensibilidad escasa.

Flujo máximo

La medición del flujo espiratorio máximo (FEM ) es la prueba más sencilla y básica. Todos los médicos de cabecera deberían disponer de un mini medidor de flujo espiratorio máximo de Wright con boquillas desechables, y uno más pequeño y de baja lectura suele ser útil para los niños y para la obstrucción más grave. Debe tenerse precaución al diagnosticar asma basándose en las lecturas del flujo máximo, pero tiene un papel importante en el tratamiento del asma establecida.

Las pruebas de función pulmonar, ya sean de flujo máximo o espirométricas, son poco fiables por debajo de los 5 años e incluso en algunos niños mayores y adultos que carecen de comprensión o coordinación para la tarea. Además de la obstrucción de las vías respiratorias, un esfuerzo deficiente o una enfermedad neuromuscular limitarán el rendimiento. En las personas capaces de utilizar un medidor de flujo espiratorio máximo de forma fiable, suele ser útil prescribir un medidor de flujo espiratorio máximo para uso doméstico con el fin de fomentar el autocontrol y el ajuste del tratamiento de acuerdo con un plan de autocontrol.

Técnica

• Aconseje al paciente que inspire profundamente y lo expulse lo más rápido y enérgicamente posible en el medidor.

• La primera parte es todo lo que importa para esta prueba y no es necesario vaciar completamente los pulmones.

• Registre la mejor de las tres pruebas. Continúe con los golpes si los dos mayores no están dentro de 40 L/minuto, ya que el paciente aún está adquiriendo la técnica.

Interpretación

• Existen tablas de "valores normales". Existen tablas diferentes para hombres y mujeres, ya que los hombres tienden a tener flujos máximos más elevados que las mujeres, a igualdad de los demás parámetros. El PEFR esperado aumenta con la estatura y varía con la edad, alcanzando un máximo a los 20 años y disminuyendo gradualmente. Las tablas normativas actuales son criticadas por estar desfasadas y no abarcar la diversidad étnica.

• El flujo máximo de un paciente puede compararse con el que figura en la lista de valores normales para su edad, sexo y estatura. Sin embargo, suele ser más útil en un paciente con asma comparar los cambios con el mejor flujo máximo de un individuo, registrado en un periodo clínicamente estable con un tratamiento óptimo. Así, un paciente con asma puede tener un PEFR "previsto" de 500 L/minuto, pero saber que un flujo máximo de 400 L/minuto indica un control razonable y que, cuando desciende a 300 L/minuto, es necesario tomar las medidas adecuadas.

• Con frecuencia se pide a los pacientes que lleven un diario de flujo máximo (registrando el PEFR varias veces al día durante un par de semanas). Es normal que el flujo máximo disminuya ligeramente durante la noche y estas "caídas nocturnas" pueden acentuarse en el asma. Una variación diurna marcada del flujo máximo (>20%) es significativa. Puede haber una variación diaria significativa y el paciente puede demostrar que la comprobación de la PEFR después de ciertas actividades agravantes provoca descensos mensurables. La mejor forma de registrar la PEFR es en un gráfico que ilustre gráficamente esta variabilidad. La variabilidad del flujo máximo no es específica del asma, por lo que tiene un papel bastante limitado en el diagnóstico del asma como prueba de tercera línea tras la medición de eosinófilos en sangre o la medición de FeNO y la espirometría.⁹

• La prueba de reversibilidad puede realizarse con la prueba de PEFR en sujetos con obstrucción preexistente de las vías respiratorias y se demuestra por un aumento de >60 L/minuto.

• Los diarios de flujo máximo también pueden ser útiles para los pacientes con asma moderada o grave. Pueden proporcionar una advertencia objetiva del deterioro clínico.

Espirometría

• Actualmente se prefiere la espirometría a la medición del flujo máximo para confirmar la obstrucción de las vías respiratorias en el diagnóstico del asma, ya que se considera que ofrece una identificación más clara de la obstrucción de las vías respiratorias, que depende menos del esfuerzo y que es más repetible.⁹ La espirometría mide todo el volumen que puede expulsarse en una respiración (capacidad vital). También permite calcular el porcentaje exhalado en el primer segundo: el FEV1. Sin embargo, al igual que ocurre con el flujo máximo, es posible que algunas personas (sobre todo niños pequeños) no puedan realizarla de forma fiable.

• La espirometría puede ser normal en individuos actualmente asintomáticos y no excluye el asma, y debe repetirse, idealmente cuando estén sintomáticos. Sin embargo, un espirograma normal cuando se está sintomático hace que el asma sea un diagnóstico poco probable.

• También ofrece una buena confirmación de la reversibilidad en sujetos con obstrucción preexistente de las vías respiratorias en los que se detecta un cambio de >400 ml en el FEV1 después de probar un tratamiento broncodilatador a corto plazo o corticosteroides a largo plazo.

Prueba de provocación bronquial

Se trata de una prueba que mide la capacidad de respuesta bronquial. Consiste en administrar incrementos de un broncoconstrictor (normalmente metacolina) y medir el FEV1 hasta que cae por debajo de una cantidad predeterminada (a menudo el 20%).

Es la prueba más precisa para detectar el asma⁹pero es más cara que otras pruebas y puede no estar disponible en algunas zonas. El NICE recomienda considerarla (en atención secundaria) como investigación diagnóstica si existe una sospecha clínica persistente de asma, y el FeNO, los eosinófilos en sangre y la espirometría han sido normales.

Evaluación y revisión⁹

Véase el artículo separado Asma aguda grave y estado asmático.

Todos los pacientes con asma en atención primaria deben ser revisados al menos una vez al año y las revisiones deben incluir:

• Evaluación del control sintomático mediante una herramienta basada en preguntas dirigidas. El enfoque de las "tres preguntas" del Royal College of Physicians ha sido ampliamente utilizado y valorado por su sencillez:¹³

  • ¿Ha tenido dificultades para dormir debido a los síntomas del asma, incluida la tos?

  • ¿Ha tenido sus síntomas habituales de asma durante el día (tos, sibilancias, opresión torácica o disnea)?

  • ¿Ha interferido su asma en sus actividades habituales (tareas domésticas, trabajo, estudios, etc.)?

• Las alternativas incluyen el Cuestionario de Control del Asma, la Prueba de Control del Asma y el Mini Cuestionario de Calidad de Vida del Asma.

• Revisión de las exacerbaciones en el año anterior, el uso de corticosteroides orales y el tiempo de baja escolar o laboral.

• Cualquier ingreso hospitalario o asistencia a urgencias por asma.

• Comprobar la técnica de inhalación.

• Comprobar la adherencia del paciente y la dependencia de los broncodilatadores. Revisar el uso de medicación: el uso de más de dos botes de aliviador al año indica un asma mal controlada y de mayor riesgo.

• Comprobar la propiedad y el uso por parte del paciente de un plan de acción contra el asma.

• Considerar la monitorización del FeNO en el momento de la revisión periódica, y antes y después de cambiar el tratamiento del asma.

  • Los niveles elevados de FeNO pueden indicar una mala adherencia al tratamiento o la necesidad de aumentar la dosis de un corticosteroide inhalado.

Estratificación del riesgo⁹

Debe intentarse estratificar el riesgo de futuros ataques. Los factores de riesgo de malos resultados incluyen:

• Falta de adherencia a la medicación.

• Uso excesivo de inhaladores de agonistas beta-2 de acción corta (SABA): más de 2 inhaladores al año.

• Necesidad de dos o más ciclos de corticosteroides orales al año.

• Dos o más visitas a un servicio de urgencias, o cualquier ingreso hospitalario, por asma.

Los planes de gestión deben dirigirse a reducir el estado de riesgo del paciente.

Control del asma⁹

Véase también Asma aguda grave y Estado asmático.

El enfoque gradual

Véanse por separado los artículos Asma en adultos y Tratamiento del asma infantil.

El NICE ha definido normas de calidad para la atención del asma.¹⁴ Estas normas basadas en la evidencia abarcan todos los aspectos del diagnóstico y el tratamiento.

Dado que el manejo se trata en detalle en otro lugar, esta sección se limitará a los principios generales. El tratamiento del asma se basa en cuatro principios:

• Controlar los síntomas, incluidos los nocturnos y los relacionados con el ejercicio.

• Prevenir las exacerbaciones y la necesidad de medicación de rescate.

• Alcanzar la mejor función pulmonar posible (prácticamente, FEV1 y/o PEFR >80% predicho o mejor).

• Minimizar los efectos secundarios.

Para conseguirlo:

• Comenzar en el escalón adecuado en función de la gravedad de la enfermedad.

• Lograr un control temprano.

• Aumentar o disminuir la medicación para permitir un control óptimo sin medicación excesiva. Mantener a los pacientes con la dosis más baja posible de corticoide inhalado. Reducir lentamente, con reducciones del 25-50%, cada tres meses.

• Compruebe siempre el cumplimiento de la medicación actual y la técnica de inhalación, y excluya en la medida de lo posible los factores desencadenantes antes de empezar a tomar un nuevo fármaco.

• La educación del paciente y el acceso a un plan de acción personalizado por escrito se consideran fundamentales.

Es muy importante tener en cuenta el tracto respiratorio superior a la hora de tratar el asma. Es mucho más difícil tratar el asma con éxito si no se controla adecuadamente la rinitis alérgica coexistente.¹⁵

Dispositivos

La administración de fármacos en los pulmones es un método muy eficaz, tanto en términos de rapidez de acción como de limitación de los efectos secundarios sistémicos. Sin embargo, es esencial asegurarse de que el paciente es competente en el uso del inhalador.

No basta con recetar un inhalador dosificador; hay que enseñar al paciente a utilizarlo y comprobar la técnica. Existen muchos tipos de inhaladores y pueden ser utilizados incluso por los más pequeños. La elección se trata en el artículo independiente ¿Qué dispositivo en el asma?

También se discute el valor de los espaciadores, ya que no sólo los jóvenes tienen mala coordinación; los espaciadores pueden ser igual de importantes para adultos y ancianos con dificultades. Véase el artículo separado Nebulizadores en la práctica general.

Tratamiento farmacológico

Ver manejo del asma infantil para recomendaciones de tratamiento farmacológico en niños y jóvenes.

Las directrices de 2024 de la British Thoracic Society (BTS), el NICE y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recomiendan lo siguiente en adultos, que difiere de las directrices anteriores del NICE:⁹

• Paso 1: ofrecer un inhalador combinado de corticoesteroides inhalados y formeterol a dosis bajas, que se utilizará según sea necesario (terapia de "alivio antiinflamatorio según necesidad").

  • Los agonistas beta-2 de acción corta (SABA) ya no deben utilizarse como monoterapia para las personas con asma, contrariamente a las anteriores orientaciones del NICE.

  • Las personas que utilicen monoterapia con SABA deben cambiar a un tratamiento con AIRE según sea necesario.

• Paso 2: ofrecer un tratamiento de mantenimiento y alivio (MART) a dosis bajas, utilizando un inhalador combinado con un corticosteroide inhalado y formeterol. Puede utilizarse como tratamiento escalonado si AIR no proporciona un control adecuado del asma, o como tratamiento inicial para las personas muy sintomáticas o que requieren corticosteroides orales en el momento de la presentación.

• Paso 3 - ofrecer MART a dosis moderadas, si MART a dosis bajas no proporciona un control suficiente del asma.

• Paso 4 - si la dosis moderada de MART no proporciona un control suficiente del asma, a pesar de una buena adherencia, comprobar los niveles de FeNO (si se dispone de ellos) y el recuento de eosinófilos en sangre.

  • Si se elevan los niveles de FeNO o de eosinófilos en sangre, remitir al paciente a un especialista en asma para que lo evalúe y lo trate. La justificación del NICE para esta recomendación es que un nivel elevado de FeNO o eosinófilos durante esta fase del tratamiento tiene un riesgo relativamente alto de resultados adversos, por lo que es deseable la revisión por un especialista.

  • Si no se elevan ni el FeNO ni los niveles de eosinófilos en sangre, continuar con MART a dosis moderadas y ofrecer un ensayo de un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA, por ejemplo, montelukast) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) inhalado.

    • Utilícelos durante un periodo de prueba de 8-12 semanas. Si se consigue un control adecuado del asma, continúe con la medicación. Si hay una respuesta parcial, continuar con la medicación y añadir el otro medicamento (LTRA o LAMA) para un nuevo ensayo. Si no hay respuesta, suspender la medicación y probar el otro medicamento.

      • Una exacerbación en los dos años anteriores.

      • Uso de un inhalador agonista beta-2 más de tres veces por semana.

      • Síntomas de asma más de tres veces por semana.

      • Despertar a causa del asma más de una vez por semana.

    • Si ni el tratamiento complementario con LTRA ni con LAMA consigue un control suficiente, consulte a un especialista en asma.

Estas recomendaciones de tratamiento difieren sustancialmente de las anteriores orientaciones del NICE, que comenzaban con el tratamiento con SABA solo en el escalón 1 y escalaban hasta el uso de un régimen "convencional" con inhaladores "de alivio" (SABA) y "preventivos" (CSI, o CSI + LABA) separados según las necesidades. El cambio de 2024 hacia AIR y MART se basa en la evidencia de que estos regímenes son más seguros y eficaces que otros.

El NICE recomienda ahora que deje de utilizarse el tratamiento sólo con SABA para tratar el asma. Para las personas con asma no controlada que utilizan un régimen de tratamiento "convencional" (SABA según necesidad más CSI regulares, o CSI + LABA, o CSI + LTRA, o CSI + LABA + LTRA), considere cambiar a MART.

Bajo atención especializada, los anticuerpos monoclonales como omalizumab, tezepelumab, mepolizumab, benralizumab, reslizumab y dupilumab pueden considerarse en ciertos pacientes con asma grave para lograr el control y reducir el uso de corticosteroides orales. También puede considerarse el uso de inmunosupresores como el metotrexato.¹⁶

Omalizumab¹⁷

El NICE recomienda omalizumab como opción para el tratamiento del asma alérgica grave persistente confirmada mediada por IgE como complemento del tratamiento estándar optimizado en personas a partir de 6 años que necesitan tratamiento continuo o frecuente con corticosteroides orales (definido como cuatro o más ciclos en el año anterior). Omalizumab sólo debe ser iniciado por un especialista.

El tratamiento estándar optimizado se define como un ensayo completo y, si se tolera, el cumplimiento documentado de corticosteroides inhalados a dosis altas, ABAP, antagonistas de los receptores de leucotrienos, teofilinas, corticosteroides orales y el abandono del tabaquismo si es clínicamente apropiado.

Tezepelumab para el tratamiento del asma grave¹⁸

El NICE ha recomendado el tezepelumab como complemento del tratamiento de mantenimiento en personas mayores de 12 años con asma grave, cuando el tratamiento con corticoesteroides inhalados a dosis altas más otro tratamiento de mantenimiento no ha funcionado suficientemente bien para tratar el asma grave. Los estudios han demostrado que cuando este medicamento se administra junto con la medicación habitual para el asma, reduce las exacerbaciones y la dosis necesaria de corticosteroides orales.

Los criterios para la prescripción por especialistas son que la persona haya tenido tres o más exacerbaciones en el año anterior y esté tomando corticoesteroides orales de mantenimiento.

Además, tezepelumab debe suspenderse si la tasa de exacerbaciones graves del asma, o la dosis de corticosteroides orales de mantenimiento, no se ha reducido al menos en un 50% a los 12 meses.

Asma inducida por el ejercicio

Para la mayoría, el asma inducida por el ejercicio indica un asma mal controlada y requerirá un tratamiento regular con corticoides inhalados más allá del uso anticipado de un broncodilatador al prepararse para el deporte. Cuando el ejercicio plantee un problema particular y los pacientes ya estén tomando corticoesteroides inhalados, considere la posibilidad de añadir ABAP, inhibidores de los leucotrienos, cromonas, agonistas beta-2 orales o teofilinas.

Complicaciones del asma

El control inadecuado del asma conlleva mucha morbilidad y mala calidad de vida, con una elevada tasa de días laborables perdidos e ingresos hospitalarios urgentes. Las complicaciones están relacionadas sobre todo con las exacerbaciones agudas:

• Neumonía.

• Neumotórax.

• Neumomediastino.

• Insuficiencia respiratoria y parada.

Siguen muriendo personas a causa del asma. En 2017, 1.484 personas murieron en el Reino Unido por un ataque de asma.¹⁹ Una característica común de las muertes por asma es que el paciente y/o el personal médico han subestimado la gravedad del ataque.

Con frecuencia, los pacientes presentan factores psicosociales adversos que interactúan con la capacidad de juzgar o controlar su enfermedad, lo que conduce a una presentación tardía. Los registros de asma de riesgo en atención primaria no reducen el número de exacerbaciones, pero sí mejoran el tratamiento y el número de hospitalizaciones de los pacientes de alto riesgo.²⁰

Pronóstico

Cuanto más precoz sea la aparición del asma, mejor será el pronóstico. La mayoría de los niños menores de 2 años se vuelven asintomáticos a mediados de la infancia (6-11 años). Sin embargo, el asma de aparición precoz en niños atópicos puede asociarse a un peor pronóstico. Los niños varones tienen más probabilidades de superar el asma en la transición a la edad adulta.¹

Muchos niños presentan sibilancias al principio de su vida (alrededor del 30% de los menores de 3 años) en respuesta a infecciones de las vías respiratorias, pero la mayoría parecen superarlas cuando van a la escuela.²¹ Unos pocos seguirán teniendo sibilancias y desarrollarán síntomas persistentes o intermitentes, similares a los de los niños mayores con asma atópica. Los predictores de sibilancias continuadas incluyen:⁷

• Presentación después de los dos años de edad.

• Sexo masculino en niños prepúberes.

• Episodios frecuentes o graves de sibilancias.

• Antecedentes personales o familiares de atopia.

• Función pulmonar anormal.

Algunos niños presentan asma más tarde en la infancia y parecen ser menos propensos a tener marcadores de atopia a edades tempranas en comparación con los sibilantes tempranos persistentes.²²

Prevenir el asma

La "hipótesis de la higiene" sugiere que una menor exposición a infecciones, endotoxinas y bacterias en la infancia aumenta el riesgo de desarrollar atopia.²³ Se ha demostrado que se trata de una simplificación excesiva y que existen muchas anomalías. El pensamiento actual es que existen diferentes patrones o clases de respuesta inmunitaria (por ejemplo, atópica, exposición a acontecimientos adversos en la infancia, neutra, resistente y mixta) que determinan el desarrollo del asma y, de hecho, de muchas otras enfermedades.²⁴

Es importante minimizar la contaminación del aire interior y reducir la exposición a la contaminación del aire exterior, ya que la contaminación puede desencadenar y exacerbar el asma.⁹

Las guías SIGN BTS 2019 recomendaron la promoción de la lactancia materna (por sus otros beneficios y posible efecto preventivo) y el abandono del hábito tabáquico entre los padres; sin embargo, falta evidencia para otras estrategias (por ejemplo, modificar la dieta materna durante el embarazo, estrategias de destete o evitar precozmente los aeroalérgenos).⁷