Reflujo gastroesofágico infantil

Sinónimos: ERGE infantil, ERGE, esofagitis por reflujo

¿Qué es el reflujo gastroesofágico? (Definición)

El reflujo gastroesofágico (RGE) es la regurgitación no forzada de leche y otros contenidos gástricos hacia el esófago. La regurgitación asintomática y sin esfuerzo de una pequeña cantidad de leche después de una toma (possetting) es bastante normal en los lactantes pequeños y no necesita ningún estudio ni tratamiento.

El RGE debe distinguirse del vómito, que es un proceso activo que requiere la contracción enérgica de los músculos del diafragma y el abdomen. Se produce cuando hay incompetencia del esfínter de la unión gastroesofágica, o cuando existen presiones intragástricas o intraabdominales elevadas suficientes para superar este mecanismo.

Physiological, asymptomatic reflux occurs in all adults and children but is infrequent (<5% of any 24-hour period, mostly occurring postprandially). Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) occurs when reflux is persistent, more frequent and gives rise to troublesome symptoms or complications.

¿Es frecuente el reflujo gastroesofágico en niños? (Epidemiología)

La regurgitación asintomática y sin esfuerzo de una pequeña cantidad de leche después de la toma (possetting) es muy frecuente e inofensiva en los lactantes pequeños y no necesita ninguna investigación ni tratamiento.

El RGE más significativo también es frecuente en la infancia y puede considerarse normal (ocurre en al menos el 40% de los lactantes), suele comenzar antes de que el lactante tenga 8 semanas, puede ser frecuente (el 5% de los afectados tienen seis o más episodios cada día) y suele hacerse menos frecuente con el tiempo (se resuelve en el 90% de los lactantes afectados antes del año de edad).¹

También es frecuente el RGE en niños mayores y adolescentes por lo demás sanos.² La incidencia del diagnóstico de RGE depende de la edad. En un estudio se observó que la mayor prevalencia se daba en niños muy pequeños y en adolescentes de más edad.³

Factores de riesgo del RGE¹

• Nacimiento prematuro.

• Antecedentes de pirosis o regurgitación ácida en los padres.

• Obesidad.

• Hernia de hiato.

• Antecedentes de hernia diafragmática congénita (reparada).

• Antecedentes de atresia esofágica congénita (reparada).

• Neurodiscapacidad.

Síntomas del reflujo gastroesofágico en niños (presentación)

Los posibles síntomas del RGE en niños y jóvenes incluyen ardor de estómago, dolor retroesternal y dolor epigástrico.¹

Los síntomas que se presentan también pueden incluir:

• Regurgitación o vómitos recurrentes.

• Waterbrash.

• A veces puede producirse un episodio presenciado de atragantamiento o de aparente peligro para la vida.

• Problemas respiratorios (por ejemplo, tos, apnea, sibilancias recurrentes y, con menor frecuencia, neumonía por aspiración).

• Problemas de alimentación y comportamiento.

• Retraso en el desarrollo.

Diagnóstico del reflujo gastroesofágico en niños

En la mayoría de los casos, se hace clínicamente, basándose en la historia de vómitos sin esfuerzo que ocurren después de las comidas. Cuando los antecedentes son menos claros o los síntomas son más graves, puede ser necesario investigar.

Enfermedad por reflujo laringofaríngeo (ERL) en niños⁴

• La LRD se define por el reflujo hacia la laringe, la orofaringe y/o la nasofaringe.

• Se cree que la LRD contribuye a diversas afecciones, como el retraso del crecimiento, la laringomalacia, la papilomatosis respiratoria recurrente, la tos crónica, la ronquera, la esofagitis y la aspiración.

• El diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha si no hay síntomas que indiquen específicamente un RGE, y con confirmación mediante investigación, incluyendo endoscopia, sondas de pH y estudios radiográficos.

• La gestión sigue los mismos principios que se exponen a continuación.

Diagnóstico diferencial¹

Considerar hernia congénita de hiato, gastroenteritis, estenosis pilórica e infección urinaria.

Los síntomas de una alergia a la proteína de la leche de vaca no mediada por IgE pueden ser similares a los síntomas de la ERGE, especialmente en lactantes con síntomas atópicos, signos y/o antecedentes familiares.

Los síntomas de alerta que sugieren trastornos distintos del RGE incluyen:

• Vómitos frecuentes y enérgicos (en proyectil) - pueden sugerir estenosis pilórica hipertrófica en lactantes de hasta 2 meses de edad.

• El vómito teñido de bilis (verde o amarillo verdoso) puede sugerir obstrucción intestinal.

• La hematemesis (a menos que se haya tragado sangre; por ejemplo, tras una hemorragia nasal o la ingestión de sangre de un pezón agrietado en algunos lactantes amamantados) puede sugerir una hemorragia importante y potencialmente grave del esófago, estómago o intestino superior.

• Inicio de la regurgitación y/o vómitos después de los 6 meses de edad o que persisten después del año de edad. La aparición tardía sugiere una causa distinta del reflujo, por ejemplo, una infección urinaria. La persistencia sugiere un diagnóstico alternativo.

• La presencia de sangre en las heces puede sugerir diversos diagnósticos diferenciales, como gastroenteritis bacteriana, alergia infantil a la proteína de la leche de vaca o una afección quirúrgica aguda.

• La distensión abdominal, la sensibilidad o la masa palpable pueden sugerir obstrucción intestinal u otra afección quirúrgica aguda.

• La diarrea crónica puede sugerir alergia a la proteína de la leche de vaca.

• El malestar y/o la fiebre pueden sugerir una infección.

• La disuria puede sugerir una infección urinaria.

• La fontanela abultada puede sugerir un aumento de la presión intracraneal, por ejemplo, debido a una meningitis.

• El aumento rápido del perímetro cefálico (más de 1 cm por semana) o la cefalea matutina persistente y los vómitos que empeoran por la mañana pueden sugerir un aumento de la presión intracraneal, por ejemplo, debido a hidrocefalia o a un tumor cerebral.

• Una respuesta alterada (por ejemplo, letargo o irritabilidad) puede sugerir una enfermedad como la meningitis.

• Lactantes y niños con atopia o alto riesgo de padecerla: puede sugerir alergia a la proteína de la leche de vaca.

Investigaciones¹

En los lactantes con RGE, suele haber poca correlación entre los síntomas declarados y los hallazgos endoscópicos y de pH.⁵

Las investigaciones no suelen ser necesarias en los lactantes.

Debe ofrecerse la prueba del Helicobacter pylori a los niños mayores con síntomas gastroesofágicos nuevos o significativos. ⁶

Sin embargo, en los casos más graves puede realizarse lo siguiente:⁷

• FBC.

• 24-hour ambulatory oesophageal pH study - usually will show frequent dips in pH <4.

• Comida con bario: para excluir anomalías anatómicas subyacentes en el esófago, el estómago y el duodeno que puedan causar síntomas similares a los de la ERGE.⁸

• Endoscopia: en caso de sospecha de esofagitis.

• Manometría: para evaluar la motilidad esofágica y la función del esfínter esofágico inferior.

No se debe investigar ni tratar sistemáticamente el RGE si un lactante o un niño sin regurgitación manifiesta presenta sólo uno de los siguientes síntomas: dificultades inexplicables para alimentarse (por ejemplo, rechazo de la comida, náuseas o atragantamiento), comportamiento angustiado, retraso del crecimiento, tos crónica, ronquera o un único episodio de neumonía. La supresión de ácidos no ayuda al RGE.

No ofrecer un estudio de contraste gastrointestinal (GI) superior para diagnosticar o evaluar la gravedad de la ERGE en lactantes, niños y jóvenes. Sin embargo, realice un estudio de contraste gastrointestinal superior urgente (el mismo día) a los lactantes con vómitos inexplicables manchados de bilis. Explique a los padres y cuidadores que es necesario para descartar trastornos graves, como una obstrucción intestinal debida a un vólvulo intestinal medio.

Considerar un estudio con contraste del tracto gastrointestinal superior en niños y jóvenes con antecedentes de vómitos con manchas biliares, sobre todo si son persistentes o recurrentes.

Ofrecer un estudio con contraste del tracto gastrointestinal superior a los niños y jóvenes con antecedentes de ERGE que presenten disfagia.

Considerar la realización de un estudio de pH esofágico (o una monitorización combinada de pH esofágico e impedancia, si se dispone de ella) en lactantes, niños y jóvenes con:

• Sospecha de neumonía por aspiración recurrente.

• Apneas inexplicables.

• Episodios inexplicables de tipo convulsivo no epiléptico.

• Inflamación inexplicable de las vías respiratorias superiores.

• Erosión dental asociada a una neurodiscapacidad.

• Otitis media frecuente.

• Posible necesidad de fundoplicatura (véase más adelante).

• Sospecha de diagnóstico de síndrome de Sandifer.

Considerar la realización de un estudio de pH esofágico sin impedanciometría en lactantes, niños y jóvenes si se considera necesario para garantizar una supresión ácida eficaz.

Investigar la posibilidad de una infección del tracto urinario en lactantes con regurgitación si hay crecimiento vacilante, aparición tardía (después de que el lactante tenga 8 semanas) o regurgitación frecuente y angustia marcada.

Tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños ⁹

Los principales objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, promover el crecimiento normal y prevenir las complicaciones.¹⁰

Medidas generales¹

Tranquilizar a los padres y cuidadores sobre la regurgitación sin esfuerzo de los alimentos en lactantes sanos:

• Es muy frecuente (afecta al menos al 40% de los lactantes menores de 2 meses y al 70% de los lactantes de entre 3 y 4 meses). ¹¹

• Suele comenzar antes de que el bebé tenga 8 semanas.

• Puede ser frecuente (el 5% de los afectados tienen seis o más episodios cada día).

• Suele ser menos frecuente con el tiempo (se resuelve en el 90% de los lactantes afectados antes de que cumplan un año).

• No suele requerir más investigación o tratamiento.

La diferencia entre el RGE fisiológico y la ERGE patológica es difícil de distinguir en los lactantes. Prácticamente todos los síntomas de los lactantes desaparecen al año de edad.¹¹

No utilice el manejo posicional para tratar el RGE en lactantes dormidos. Los lactantes deben colocarse boca arriba cuando duermen.

En los lactantes amamantados con regurgitación frecuente asociada a angustia marcada, asegúrese de que una persona con la experiencia y la formación adecuadas lleve a cabo una evaluación de la lactancia materna.

En lactantes alimentados con fórmula con regurgitaciones frecuentes asociadas a una marcada angustia:

• Revisar el historial de alimentación.

• Reducir los volúmenes de alimento sólo si son excesivos para el peso del lactante.

• Ofrecer una prueba de tomas más pequeñas y frecuentes (manteniendo una cantidad diaria total de leche adecuada), a menos que las tomas ya sean pequeñas y frecuentes.

• Ofrecer una prueba de leche de fórmula espesada (por ejemplo, que contenga almidón de arroz, almidón de maíz, goma de garrofín o goma de algarroba).

En los lactantes alimentados con fórmula, si el enfoque de atención escalonada no tiene éxito, suspender la fórmula espesada y ofrecer terapia con alginato durante un periodo de prueba de 1-2 semanas. Si la terapia con alginato tiene éxito, continúe con ella, pero intente interrumpirla a intervalos para ver si el lactante se ha recuperado.

Si se sospecha alergia a la leche de vaca, se recomienda eliminar por completo la leche de vaca de la dieta (o de la dieta de la madre si está amamantando) durante dos o tres semanas y observar si se resuelven los síntomas. Esto suele confirmar los casos sospechosos.¹²

Consulte¹

Avisar a los padres y cuidadores de que es necesaria una revisión si:

• La regurgitación se vuelve persistentemente proyectil.

• Hay vómitos teñidos de bilis o hematemesis.

• Hay nuevas preocupaciones, por ejemplo, angustia marcada, dificultades de alimentación o crecimiento vacilante.

• Hay regurgitación persistente y frecuente más allá del primer año de vida.

Remisión¹

Organizar una evaluación hospitalaria especializada para niños y jóvenes para una posible endoscopia digestiva alta con biopsias si las hay:

• Hematemesis no causada por sangre deglutida (evaluación el mismo día si está clínicamente indicado).

• Melaena (evaluación el mismo día si está clínicamente indicado).

• Disfagia (la evaluación tendrá lugar el mismo día si está clínicamente indicado).

• No hay mejoría de la regurgitación después del año de edad.

• Crecimiento persistente y vacilante asociado a regurgitación manifiesta.

• Angustia inexplicable en niños y jóvenes con dificultades de comunicación.

• Dolor retroesternal, epigástrico o abdominal superior que necesita tratamiento médico continuado o es refractario al tratamiento médico.

• Aversión a la alimentación y antecedentes de regurgitación.

• Anemia ferropénica inexplicable.

• Sospecha de diagnóstico de síndrome de Sandifer (tortícolis episódica con extensión y rotación del cuello).

Tratamiento farmacológico¹

Cuando las medidas simples no consiguen reducir el reflujo:

• No ofrezca fármacos supresores de la acidez, como inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores H2 (ARH2), para tratar la regurgitación manifiesta que se produce como síntoma aislado en lactantes y niños.

• Muchos lactantes son tratados en exceso con supresores de la acidez sin evidencia de enfermedad. ¹¹

• La eficacia y el perfil de efectos secundarios de los IBP y los ARH2 no apoyan su uso en el reflujo no ácido, es decir, el RGE fisiológico en un lactante. ¹¹

• Considere la posibilidad de probar durante cuatro semanas un IBP o ARH2 en aquellas personas que no puedan comunicarle sus síntomas (p. ej., lactantes y niños pequeños, y personas con una neurodiscapacidad asociada a dificultades de comunicación expresiva) que presenten regurgitación manifiesta con uno o más de los siguientes síntomas:

  • Dificultades inexplicables en la alimentación (por ejemplo, rechazo de la comida, arcadas o atragantamiento).

  • Comportamiento angustiado.

  • Crecimiento vacilante.

• Considerar un ensayo de cuatro-ocho semanas de un IBP o ARH2 para niños y jóvenes con pirosis persistente, dolor retroesternal o dolor epigástrico.

• Evaluar la respuesta a la prueba del IBP o ARH2, y considerar la derivación a un especialista para una posible endoscopia si los síntomas no se resuelven o reaparecen tras suspender el tratamiento.

• Ofrecer tratamiento con IBP o ARH2 a lactantes, niños y jóvenes con esofagitis por reflujo demostrada por endoscopia, y considerar la repetición de exámenes endoscópicos según sea necesario para guiar el tratamiento posterior.

• No ofrezca metoclopramida, domperidona o eritromicina para tratar el RGE o la ERGE a menos que los beneficios potenciales superen el riesgo de acontecimientos adversos, se hayan probado otras intervenciones y exista el acuerdo de profesionales sanitarios pediátricos especializados para su uso.

Alimentación enteral por sonda para la ERGE¹

Sólo considerar la alimentación enteral por sonda para promover el aumento de peso en lactantes y niños con regurgitación manifiesta y crecimiento vacilante si se han explorado otras explicaciones para el escaso aumento de peso y/o la alimentación recomendada y el tratamiento médico de la regurgitación manifiesta no tienen éxito.

Antes de iniciar la alimentación enteral por sonda en lactantes y niños con retraso del crecimiento asociado a regurgitación manifiesta, acordar de antemano un plan nutricional específico e individualizado, una estrategia para reducirla lo antes posible y una estrategia de salida, si procede, para interrumpirla lo antes posible.

En lactantes y niños que reciben alimentación enteral por sonda por retraso del crecimiento asociado a regurgitación manifiesta:

• Proporcionar estimulación oral, continuando la alimentación oral según se tolere.

• Seguir el plan nutricional, asegurándose de que se alcanza el peso deseado y de que se mantiene un aumento de peso adecuado.

• Reducir e interrumpir la alimentación enteral por sonda lo antes posible.

Considerar la alimentación yeyunal para lactantes, niños y jóvenes que necesitan alimentación enteral por sonda pero que no toleran la alimentación intragástrica debido a regurgitación o si la aspiración pulmonar relacionada con el reflujo es motivo de preocupación.

Cirugía de la ERGE¹

Ofrecer una endoscopia digestiva alta con biopsias esofágicas a lactantes, niños y jóvenes antes de decidir si ofrecer una funduplicatura por presunta ERGE.

Considerar la posibilidad de realizar otras investigaciones, como un estudio del pH esofágico (o una monitorización combinada del pH esofágico y la impedancia, si se dispone de ella) y un estudio con contraste del tubo digestivo superior en lactantes, niños y jóvenes antes de decidir si ofrecer la fundoplicatura.

Considerar la funduplicatura en lactantes, niños y jóvenes con ERGE grave e intratable si el tratamiento médico adecuado no ha tenido éxito o si los regímenes de alimentación para tratar la ERGE resultan poco prácticos, por ejemplo, para la alimentación enteral por sonda espesa, continua y a largo plazo.

Complicaciones del reflujo gastroesofágico en niños

Entre las posibles complicaciones del RGE en lactantes, niños y jóvenes se incluyen:¹

• Esofagitis por reflujo.

• Neumonía por aspiración recurrente.

• Otitis media frecuente (por ejemplo, más de tres episodios en seis meses).

• Erosión dental en un niño o joven con una neurodiscapacidad, en particular parálisis cerebral.

Pronóstico

La mayoría de los casos son benignos, el 55% se resuelven a los 10 meses y la gran mayoría a los 18 meses. No todos los niños necesitan medicación para controlar los síntomas. La cirugía es necesaria en una minoría de pacientes.

• En los pacientes cuyo reflujo persiste en la infancia tardía, la tos crónica, las sibilancias, el hipocratismo y las neumonías recurrentes son un tema constante.

• El crecimiento y el aumento de peso se ven afectados negativamente en dos tercios de los pacientes. La parálisis cerebral, el síndrome de Down, el retraso del desarrollo y el síndrome de Sandifer están asociados al reflujo. Dos tercios de los pacientes presentan retraso del vaciado gástrico y un tercio neumonía por aspiración.