Anamnesis y exploración del aparato respiratorio

Antecedentes de problemas respiratorios

Los problemas respiratorios pueden estar causados por trastornos de otros síntomas, por lo que puede ser conveniente consultar también los artículos Historia y exploración cardiovascular y Exploración otorrinolaringológica.

Antecedentes de la enfermedad

Los principales síntomas respiratorios son:

• Disnea (véase el artículo separado Disnea ).

• Tos y expectoración (véanse por separado los artículos Tos crónica persistente en adultos y Tos crónica en niños ).

• Hemoptisis.

• Dolor en el pecho.

• Sibilancias (véanse los artículos sobre el asma y las sibilancias en los niños ). Nota: el asma grave puede provocar un tórax silencioso sin sibilancias.

Otros sistemas

• La pérdida de apetito es una característica común cuando las personas no se encuentran bien. Sugiere que la enfermedad está teniendo un efecto significativo en el bienestar.

• Una pérdida significativa de peso puede ser indicativa de una enfermedad grave, como un tumor maligno o una tuberculosis.

• Síntomas gastrointestinales superiores: el reflujo gastroesofágico es una causa frecuente de tos crónica.

• Las cardiopatías pueden causar síntomas respiratorios. Averigüe si hay indicios de insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria.

• La anemia grave puede provocar disnea.

• La artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conjuntivo pueden causar síntomas respiratorios.

• Las enfermedades neuromusculares pueden provocar síntomas respiratorios, en particular disnea.

Historial médico anterior

• Uso de inhaladores (evaluar el cumplimiento y la técnica).

• Uso de corticoides (alguna medida de gravedad en el asma).

• Otros fármacos que pueden tener relevancia en la enfermedad respiratoria - por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (tos).

Alergias

Pregunte por todas las alergias, incluidos, por ejemplo, los alimentos, los alérgenos inhalados y los medicamentos.

Historia laboral y social

• Los antecedentes laborales pueden ser muy importantes en las enfermedades respiratorias. Véanse por separado los artículos Asma ocupacional, Enfermedades relacionadas con el polvo industrial, Enfermedades relacionadas con el amianto, Neumonitis por hipersensibilidad y Síndrome del edificio enfermo.

• Las aficiones y los animales domésticos también pueden ser responsables de enfermedades respiratorias (consulte el artículo sobre neumonitis por hipersensibilidad).

• El estilo de vida y el consumo de alcohol también tienen mucho que ver con las enfermedades respiratorias. Pregunte por las drogas ilícitas.

• El historial de tabaquismo debe detallar, por ejemplo, el tipo y número de cigarrillos fumados actualmente y en el pasado. Pregunte también por el tabaquismo pasivo.

• La historia sexual puede ser relevante para el riesgo de VIH y SIDA.

Historia familiar

• Enfermedades respiratorias con un componente genético - por ejemplo, fibrosis quística, enfisema (deficiencia de alfa-1-antitripsina).

• Enfermedades infecciosas como la tuberculosis (recuerde los grupos de alto riesgo).

• Enfermedades atópicas como asma, fiebre del heno y eczema.

Examen del sistema respiratorio

Inspección

• Inspección general:

  • Evidencia de dificultad respiratoria en reposo o al caminar - por ejemplo, disnea evidente, hablar con frases cortas en lugar de frases completas, uso de músculos accesorios, espiración con los labios fruncidos.

  • Evidencia de otros síntomas respiratorios - por ejemplo, tos, sibilancias audibles.

  • Observe si el paciente parece estar pirexial (compruebe su temperatura).

  • Observe si hay indicadores de pérdida de peso reciente, por ejemplo, mejillas hundidas.

• Las manos:

  • Golpes en los dedos.

  • Cianosis.

  • Tinción del tabaco.

  • Pulso radial: la taquicardia sugiere una dificultad respiratoria importante o el uso excesivo de un beta agonista. El cáncer de pulmón puede causar fibrilación auricular. Un gran neumotórax o un neumotórax a tensión pueden causar pulsus paradoxus.

  • Un temblor puede indicar retención de dióxido de carbono.

  • Osteoartropatía pulmonar hipertrófica.

• Cara:

  • Apariencia general - por ejemplo, Cushingoide como resultado del uso prolongado de esteroides.

  • Cianosis central.

  • Anemia (conjuntivitis).

  • Síndrome de Horner (posible cáncer de pulmón apical).

• Cuello:

  • Presión venosa yugular - por ejemplo, cor pulmonale.

  • Bocio (cualquier posible obstrucción traqueal).

  • Linfadenopatía.

  • Evidencia de obstrucción de la vena cava superior (puede estar causada por cáncer de pulmón).

• Pecho:

  • Forma del pecho:

    • Sobreinflado (puede indicar enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma aguda grave).

    • Asimetría (la anomalía está en el lado que se mueve menos - por ejemplo, neumotórax, colapso, consolidación o derrame).

    • Otras anomalías son el tórax de paloma (pectus carinatum), el tórax en embudo (pectus excavatum), la cifosis y/o la escoliosis (véase el artículo separado Deformidad torácica ).

  • Frecuencia respiratoria (normal para un adulto es de unos 14/minuto).

  • Observe cualquier indicio de dificultad respiratoria.

  • Naturaleza de la respiración, incluyendo:
    

    • Respiración de Kussmaul: respiración profunda y dificultosa, a menudo asociada a una acidosis metabólica grave.

    • Respiración de Cheyne-Stokes: respiración progresivamente más profunda seguida de una apnea temporal, que puede producirse en caso de insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, intoxicación por monóxido de carbono o tumores cerebrales, o ser una variante normal durante el sueño o a gran altitud.

  • Cicatrices de operación.

  • El movimiento paradójico del tórax puede indicar una costilla fracturada.

• Abdomen y miembros inferiores:

  • La hepatomegalia puede indicar insuficiencia cardiaca derecha.

  • Pantorrilla hinchada (posible trombosis venosa profunda).

  • Pueden observarse edemas periféricos (en la parte inferior de las piernas si se deambula o en el sacro si se está encamado).

Palpación

• Utilice el dedo índice para palpar la tráquea y determinar si ésta se encuentra centrada o desviada:

  • La tráquea se desvía lejos del neumotórax y el derrame y hacia el colapso y la consolidación.

  • La tráquea también puede estar desviada por una masa, por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados.

• Expansión del pecho:

  • La expansión habitual del tórax en un adulto es de 4-5 cm y debe ser simétrica.

  • Reducción simétrica: pulmones sobreinflados (p. ej., asma bronquial, enfisema), pulmones rígidos (p. ej., fibrosis pulmonar), espondilitis anquilosante.

  • Reducción asimétrica de la expansión de la pared torácica: ausencia de expansión (p. ej., empiema y derrame pleural) o reducción de la expansión (p. ej., consolidación y colapso pulmonares).

• Fremitus vocal táctil:

  • Para evaluar el fremitus vocal táctil, utilice el lado cubital de la mano, junto a la eminencia hipotenar, con las palmas hacia arriba. Colóquela a distintos niveles sobre la espalda, pidiendo cada vez al paciente que diga "noventa y nueve". Observe cómo se transmite el sonido a la mano.

  • El frémito vocal táctil está aumentado en las zonas de consolidación y disminuido o ausente en las zonas de derrame o colapso.

• Palpe el latido del ápex del corazón; estará desplazado si el mediastino está desplazado o distorsionado.

Percusión

• Para la percusión del tórax, es habitual utilizar el dedo corazón de la mano dominante.

• La clavícula se percute directamente, normalmente a un tercio de la distancia entre el esternón y el acromio. El resto del tórax se percute colocando la mano no dominante sobre el tórax y utilizando el dedo corazón dominante para golpear el otro dedo corazón sobre la falange media.

• Percusión de todos los lóbulos pulmonares, anterior y posterior, excepto el lóbulo medio, que no presenta anatomía superficial posterior.

• Percusión sobre el corazón. En la hiperinsuflación torácica hay pérdida de matidez cardíaca.

• Un sonido hiperresonante sugiere hiperinsuflación o un neumotórax.

• Un sonido sordo es más fácil de distinguir de lo normal. Puede sugerir colapso o consolidación, o un derrame pleural.

Auscultación

• La auscultación cardíaca sirve principalmente para detectar anomalías cardíacas, pero las enfermedades pulmonares graves pueden causar hipertensión pulmonar y un P2 ruidoso. Consulte el artículo separado Auscultación cardíaca.

• Coloque el estetoscopio sobre cada uno de los cinco lóbulos pulmonares sucesivamente, en la parte anterior y posterior del tórax. Pida al paciente que inspire y espire profundamente con la boca abierta.

• Los ruidos respiratorios normales se denominan vesiculares. Se describen como tranquilos y suaves. No suele haber espacio entre los sonidos de la fase inspiratoria y espiratoria.

• Rhonchi (sibilancias):

  • Sonido musical que se escucha en la espiración. En casos graves pueden ser tanto inspiratorios como espiratorios. Implican estrechamiento de las vías respiratorias.

  • La intensidad de los roncus no indica la gravedad de la enfermedad.

• Estertores (a veces llamados crepitaciones):

  • Probablemente representan la apertura de pequeñas vías respiratorias y alvéolos.

  • Pueden ser normales en las bases pulmonares si se aclaran al toser o tras respirar profundamente varias veces.

  • Los estertores basales son una característica clásica de la congestión pulmonar con insuficiencia ventricular izquierda. Pueden ser más difusos en la fibrosis pulmonar.

• Respiración bronquial:

  • Los sonidos de la respiración bronquial se generan por el flujo de aire turbulento en las grandes vías respiratorias (en pacientes sanos se pueden oír sonidos similares auscultando por encima de la tráquea.

  • Los sonidos son ásperos y de naturaleza pobre. A diferencia de los ruidos vesiculares normales, hay un espacio entre los ruidos de las fases inspiratoria y espiratoria.

  • La respiración bronquial sugiere consolidación o fibrosis, que permite que el sonido sea conducido más eficazmente a la pared torácica.

• Frote pleural: sonido chirriante causado por la rigidez de las membranas pleurales, como en la pleuresía.

• Estridor: sonido inspiratorio áspero causado por la obstrucción parcial de una vía aérea grande.

• Resonancia vocal:

  • Coloque el estetoscopio a distintos niveles sobre la espalda y pida al paciente que susurre "noventa y nueve" cada vez. Observa cómo se transmite el sonido.

  • El sonido es sordo en un pulmón normal, aumenta si hay consolidación y disminuye o está ausente si hay derrame o colapso.

• Pectoriloquio susurrante:

  • Se elicita como para el fremitus vocal pero se pide al paciente que susurre "uno, dos, tres".

  • El pectoriloquio susurrante es el aumento de la calidad y la intensidad de los susurros que se escuchan con un estetoscopio sobre una zona de consolidación pulmonar.

• La egofonía es un caso especial de transmisión alterada:

  • La consolidación o los derrames pleurales sólo dejan pasar determinadas frecuencias sonoras y tienden a distorsionar el sonido de la vocal "E", de modo que el examinador la percibe como "A" o "AAAH".

  • La egofonía se elicita auscultando sobre la proyección de los lóbulos con el diafragma del estetoscopio y pidiendo al paciente que diga "E".

Investigaciones iniciales

Consulte los artículos separados Registro del flujo máximo, Espirometría y Radiografía de tórax - enfoque sistemático.