Exploración otorrinolaringológica

Examen del oído

Esto incluye una evaluación de la audición, así como del aspecto del oído.

Historia¹

Deben incluirse las siguientes cuestiones:

• Síntomas clásicos de las enfermedades del oído: sordera, acúfenos, secreción (otorrea), dolor (otalgia), sensación de oído lleno, vértigo, mareos e inestabilidad.

• Síntomas asociados: fiebre, náuseas, vómitos, dolor de cabeza.

• Cirugía previa del oído

• Traumatismo craneal previo.

• Antecedentes familiares de sordera.

• Enfermedad sistémica (p. ej., ictus, esclerosis múltiple, enfermedad cardiovascular).

• Fármacos ototóxicos (antibióticos (p. ej., gentamicina), diuréticos, citotóxicos).

• Exposición sostenida al ruido o exposición repentina muy fuerte (por ejemplo, taladro neumático o disparo).

• Antecedentes de atopia y alergia.

• Síntomas neurológicos.

Inspección del oído externo²

Inspeccionar el oído externo antes del examen con un otoscopio. Limpie cualquier secreción y elimine la cera. Busque signos evidentes de anomalía.

• Tamaño y forma del pabellón auricular.

• Marcas extracartilaginosas/senos o fosas preauriculares.

• Signos de traumatismo en el pabellón auricular.

• Lesiones cutáneas sospechosas en el pabellón auricular, incluida la neoplasia.

• Afecciones cutáneas del pabellón auricular y del conducto externo.

• Infección/inflamación del conducto auditivo externo, con secreción.

• Signos/cicatrices de cirugía previa.

• Masas evidentes o agrandamiento de los ganglios linfáticos.

Palpación

Evaluar el tamaño, la posición y la sensibilidad de los ganglios linfáticos agrandados, si están presentes.

Si se informa de otalgia aguda, mueva el pabellón auricular y presione el tragus antes de realizar la otoscopia; esto suele ser doloroso en la otitis externa, pero no lo es en la otitis media. Observe también detrás de la oreja; la sensibilidad fluctuante posauricular es indicativa de mastoiditis en un sujeto que presenta fiebre y dolor de oído.

Inspección del conducto auditivo externo y del tímpano

Un otoscopio eléctrico con aumento propio ofrece una buena visión de la membrana timpánica (MT).

La técnica de examen consiste en agarrar el pabellón auricular y tirar de él hacia arriba y hacia atrás (posterior y superiormente), con el fin de enderezar el conducto auditivo externo para inspeccionar el TM. (En los lactantes, sólo se debe tirar del pabellón auricular hacia atrás y no hacia arriba para examinarlo).

Sujete el otoscopio cerca del ocular y no en el extremo; esto ayuda a reducir las molestias del paciente debidas a los movimientos de la mano, que se exageran en el oído. Los otoscopios utilizan espéculos desechables.

Es necesario colocar el tamaño correcto de espéculo para lograr la mejor visión; es tentador utilizar una pieza pequeña para facilitar la inserción, pero esto simplemente restringe la imagen disponible. En general, los espéculos pequeños deben reservarse para los niños o las personas con conductos auditivos estrechos.

Observe el estado de la piel del conducto y la presencia de cera, tejido extraño o secreciones. La movilidad del tímpano puede evaluarse utilizando un espéculo neumático, que se acopla al otoscopio. El tímpano debe moverse al apretar el globo.

Inspección de la membrana timpánica²

Mueva el otoscopio para ver varias vistas diferentes del tambor; no siempre es posible ver todo el tambor en una sola vista utilizando un otoscopio. El tímpano es aproximadamente circular (~1 cm de diámetro). En un tímpano normal pueden identificarse las siguientes estructuras:

• Mango / apófisis lateral del martillo.

• Umbo: la unión del martillo con el centro del TM.

• Reflejo de luz / cono de luz.

• Pars tensa y pars flaccida (ático).

Ocasionalmente, en un tambor sano y delgado, es posible observar lo siguiente:

• Proceso largo del yunque.

• Cuerda timpánica.

• Apertura de Eustaquio.

• Promontorio de la cóclea.

Entre las afecciones patológicas comunes relacionadas con el oído se incluyen:

• Perforaciones (anotar tamaño, lugar y posición).

• Timpanoesclerosis, en particular con antecedentes de inserción de drenajes timpánicos o infecciones recurrentes del oído medio.

• Otitis adhesiva/efusión del oído medio.

• Retracciones del tambor.

• Hemotímpano (sangre en el oído medio).

Comprobar la función del nervio facial si se identifica alguna patología en el oído.

Pruebas básicas de audición²

Las pruebas auditivas detalladas suelen realizarse en clínicas de audiología.

Un paciente con una audición normal debe oír igual de bien en ambos oídos.

• Pruebas de diapasón: Prueba de Weber y prueba de Rinne. Realizar con un diapasón de 512 Hz:
  

  • Prueba de Weber: se realiza junto con la prueba de Rinne. La horquilla vibratoria se golpea contra una superficie acolchada o contra el pulpejo de la mano. A continuación, se coloca la horquilla vibratoria en el centro de la frente durante 4 segundos. Se pregunta al paciente dónde se oye el tono: en el centro o hacia la derecha o la izquierda. Si el sonido se oye centralmente, esto sugiere una audición simétrica. Si se oye en el oído afectado, sugiere una pérdida de audición conductiva. Y si se oye en el oído no afectado, sugiere una hipoacusia neurosensorial asimétrica.

  • Prueba de Rinne: golpee un diapasón contra la rodilla o el codo del examinador. Sujételo verticalmente con la punta más cercana a 1 cm del meato auditivo externo del paciente. A continuación, transfiéralo inmediatamente a la apófisis mastoides y manténgalo allí firmemente (aplicando presión contraria en el lado opuesto de la cabeza) durante dos segundos. Se pide al paciente que indique cuál de las dos posiciones es la más ruidosa. Normalmente, el paciente debería oír mejor la conducción aérea que la ósea (es decir, la primera posición mejor que la segunda). Se trata de una prueba de Rinne positiva. Si la prueba de Rinne es positiva y existe hipoacusia, se trata de un problema neurosensorial y no de conducción. Si la prueba de Rinne es negativa con pérdida de audición, se trata de un problema de conducción.

Examen de la nariz²

Las exploraciones nasales completas evalúan la función, la resistencia de las vías respiratorias y, en ocasiones, el sentido del olfato. Incluye la observación de la boca y la faringe. Los síntomas habituales de las enfermedades nasales son:

• Obstrucción de las vías respiratorias.

• Rinorrea (secreción nasal).

• Estornudos.

• Pérdida del olfato (anosmia).

• Dolor facial causado por la sinusitis.

• Ronquidos (asociados a obstrucción nasal).

Historia

Deben tratarse los siguientes temas:

• Alergias/enfermedades atópicas.

• Fumar.

• Mascotas en casa.

• Ocupación.

• Antecedentes de cirugía nasal previa.

• Traumatismo anterior.

• Historial médico general.

• Variación estacional o diaria de los síntomas.

Inspección de la nariz

Observe primero la parte externa de la nariz. Pida al paciente que se quite las gafas. Observe la nariz por delante y por los lados para detectar cualquier signo de los siguientes:

• Tamaño y forma.

• Deformidad evidente: una nariz desviada suele verse mejor desde arriba.

• Hinchazón.

• Cicatrices o pliegues anormales.

• Enrojecimiento (evidencia de enfermedad cutánea).

• Secreción o formación de costras.

• Olor ofensivo.

La nariz puede inspeccionarse desde delante para examinar las narinas anteriores levantando la punta de la nariz hacia arriba y mirando dentro sin espéculo. Compruebe la permeabilidad de cada lado y pida al paciente que huela.

Para evaluar las vías respiratorias nasales, sostenga un compresor de lengua metálico frío bajo la nariz mientras el paciente exhala y observe la condensación bajo ambas fosas nasales, u ocluya una fosa nasal mientras el paciente olfatea para tener una idea razonable de la permeabilidad de las vías respiratorias.

En la actualidad, la mayoría de los otorrinolaringólogos utilizan la endoscopia para realizar un examen más exhaustivo. Sin embargo, el método tradicional de espejo de cabeza o gafas iluminadas con un espéculo Thudichum para abrir la nariz, permite examinar la cavidad nasal con excelente especificidad y es más adecuado para la atención primaria. Sujetar el instrumento con comodidad puede requerir práctica al principio. Inserte suavemente el espéculo Thudichum e identifique el tabique nasal medialmente, los cornetes lateralmente, el cornete inferior (casi siempre visible) y el cornete medio, a menudo difícil de ver por su pequeño tamaño.

Compruebe si hay inflamación (rinitis), la posición del tabique y la presencia de pólipos (toque para comprobar la sensibilidad; debe ser insensible al tacto).

En atención secundaria, se utiliza un endoscopio nasal flexible para ver la nasofaringe (el espacio postnasal, que contiene los orificios de la trompa de Eustaquio y el receso faríngeo y puede contener adenoides o cáncer nasofaríngeo).

Por último, examine el paladar. Busque pólipos nasales grandes y tumores que surjan del paladar blando.

Examen de la garganta²

Esto incluye un examen minucioso de la cavidad bucal.

Historia

Pregunta sobre:

• Dolor de garganta.

• Odinofagia (dolor al tragar).

• Disfagia (dificultad para tragar).

• Ronquera y cambios en la calidad de la voz.

• Halitosis.

• Respiración bucal, ronquidos o alteraciones del sueño.

• Trismo (espasmo de los músculos de la mandíbula).

Inspección

Pida al paciente que se quite la dentadura postiza y examínele la boca sistemáticamente (utilice una linterna brillante): lengua, paladar duro y blando, fosa amigdalar, surcos gingivolabiales/gingivobucales, suelo de la boca/superficie inferior de la lengua de la siguiente manera:

• Examine la boca y observe el estado de la lengua.

• Examinar el dorso de la lengua y las amígdalas (presionar la lengua con un depresor lingual).

• Evaluar la calidad general de la dentición.

• Palpar la base de la lengua (buscar tumores que pueden no ser fácilmente visibles).

• Inspeccionar la úvula y el paladar blando.

• Inspeccione el paladar duro (pida al paciente que incline la cabeza hacia atrás, hasta que todo el paladar duro sea visible).

• Examine la zona bucal y el surco gingivolabial (gingivobucal) (el espacio entre la mejilla y las encías).

• Examine el suelo de la boca, compruebe si hay cálculos o masas en el conducto submandibular (pida al paciente que saque la lengua).

• Examine la nasofaringe y la laringe con un espejo o un nasendoscopio flexible de fibra óptica.