Ronquidos

El ronquido es una respiración ruidosa causada por la vibración de los tejidos blandos relajados de la nariz, el paladar blando o la faringe mientras se duerme o se está somnoliento.

¿Es frecuente roncar? (Epidemiología)

• Los ronquidos afectan a alrededor del 40% de la población del Reino Unido.¹²

• Es más frecuente en los hombres, aunque la proporción en la literatura varía.

• Es más frecuente entre los 40 y los 60 años.

• La prevalencia en niños es menor, citándose tasas de entre el 1 y el 20% en niños en edad escolar.³ En los niños, suele deberse a un agrandamiento adenoamigdalar o a anomalías craneofaciales. En el grupo de edad preescolar, un estudio realizado en el Reino Unido indica una prevalencia del 7,9% de ronquidos habituales, siendo las causas más comunes la atopia y las infecciones respiratorias.⁴ Casi el 60% de los niños de este estudio declararon haber roncado en algún momento de los 12 meses anteriores.

Causas de los ronquidos

El sonido del ronquido puede generarse en uno o varios niveles:

• En la nariz.

• A nivel del paladar blando y la úvula.

• A nivel de la pared faríngea y las amígdalas.

• En la base de la lengua.

Existe una falta de coherencia en las definiciones utilizadas para los ronquidos y los trastornos respiratorios relacionados con el sueño. Sin embargo, en esencia:⁵

• El ronquido es la descripción de la respiración ruidosa que se produce durante el sueño.

• El ronquido simple es la presencia de ronquidos sin respiración irregular ni hipoxia que provoque secuelas diurnas. Sin embargo, existen pruebas de que no es una afección totalmente benigna y puede estar asociada a morbilidad cardiovascular, así como a problemas psicológicos y sociales.

• El síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHS) es la presencia de una respiración irregular durante la noche seguida de somnolencia durante el día. ⁶Hay un colapso total de las vías respiratorias superiores, con cese del flujo de aire durante al menos 10 segundos, que se produce >5 veces por hora.⁷ La apnea/hipopnea obstructiva del sueño (AOSH) o la apnea obstructiva del sueño (AOS) es una alteración de la respiración irregular sin somnolencia diurna. Sin embargo, estos términos suelen utilizarse indistintamente en la literatura.

• La mayoría de las personas con AOS roncan. La prevalencia de la AOS en personas que roncan varía ampliamente en la bibliografía, entre el 20 y el 70%, lo que refleja diferencias en la definición y las tasas de diagnóstico.⁸

• Es muy posible que ambas condiciones se encuentren en extremos opuestos de un continuo.

• El síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores (SRAA) se ha descrito como otra posible afección de este espectro en la que se producen despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio durante la noche, pero sin hipoxia asociada.⁹

Hay un artículo aparte en el que se habla del síndrome de apnea obstructiva del sueño.

El ronquido no suele deberse a un trastorno subyacente, pero los siguientes factores pueden predisponer al provocar un estrechamiento de las vías respiratorias superiores:

• Obesidad. Existe una estrecha relación entre el aumento de peso y la prevalencia de la AOS. Esta asociación está presente pero es menos fuerte en el caso de los ronquidos. ¹⁰ Se ha calculado que las personas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 40 ^kg/m2 tienen un riesgo 27 veces mayor de padecer AOS.

• Hipotiroidismo.

• Acromegalia.

• Congestión nasal, obstrucción o desviación septal.

• Amígdalas y adenoides agrandadas.

• Anomalías craneofaciales.

Otros factores que pueden aumentar la probabilidad de roncar son los siguientes:

• Ingesta de alcohol.

• Medicación sedante.

• Fumar.

• Posición supina.

• Edad (en general, la prevalencia aumenta con la edad).

Historia

Aborde las siguientes cuestiones:

• ¿Duración de los ronquidos?

• Frecuencia: ¿todas las noches?

• ¿Es más probable roncar en alguna posición en particular? (Para la mayoría de las personas es peor cuando duermen boca arriba).

• ¿Algún factor precipitante/modificable (alcohol, sedantes, aumento reciente de peso)?

• ¿Algún antecedente de problemas/obstrucción nasal?

• ¿Perturba el sueño del paciente?

• ¿Perturba el sueño de la pareja? ¿Cuáles son los efectos sobre la relación?

• ¿Ha notado el compañero algún episodio de apnea?

• ¿Hay somnolencia diurna? Cuando se utiliza la Escala de Somnolencia de Epworth, una cifra de 10 o más se considera somnolencia. Esta escala ha sido validada para la AOS, que es importante excluir. ¹¹

• ¿Existen otros síntomas que sugieran un SAHOS, como cefaleas matutinas, episodios de asfixia durante el sueño, accidentes, incapacidad para concentrarse e irritabilidad?

Examen

• Calcular el IMC.

• Registrar el tamaño del cuello: una circunferencia del cuello >43 cm se correlaciona con el ronquido y la AOS.²

• Realizar un buen examen general: sistema cardiovascular, sistema respiratorio y glándula tiroides.

• Observar si el lugar de la obstrucción es aparente: nasal (p. ej., pólipos, desviación septal), lengua, amígdalas y orofaringe, mandíbula (retrognatia).

Diagnóstico de los ronquidos (investigaciones)

• Organizar estudios del sueño (polisomnografía) si se sospecha de AOS, especialmente si se contempla la cirugía para los ronquidos (véase el apartado "Gestión", más adelante), ya que la cirugía del paladar puede reducir las opciones de tratamiento de la AOS.

• La nasendoscopia (despierto, sedado y/o dormido) o el análisis acústico del ronquido suelen ayudar a aclarar el nivel de obstrucción. Puede excluir tumores y quistes de las vías respiratorias superiores como causa poco frecuente.¹²

• La manometría faríngea puede ser apropiada en algunos casos.¹³

• Realizar TFT si se sospecha hipotiroidismo.

Tratamiento de los ronquidos

Existen pruebas limitadas para todas las formas de tratamiento, tanto quirúrgico como no quirúrgico. Determinar cualquier causa o factor predisponente será útil para mejorar la eficacia del consejo, dispositivo o procedimiento ofrecido.

Tratamiento no quirúrgico

• Fomentar la pérdida de peso según proceda.

• Consejos de estilo de vida: más ejercicio, menos alcohol, menos sedantes, dejar de fumar.

• Ajuste de la postura y entrenamiento de la posición para dormir: por ejemplo, una pelota de tenis pegada a la parte posterior del pijama para evitar que el paciente se enrolle sobre la espalda. Las cuñas y las almohadas también pueden ayudar.

• Tapones para los oídos del compañero.¹⁴

• Los descongestionantes y los aerosoles nasales con esteroides pueden ayudar a la congestión nasal.

• Los dispositivos que dilatan las aletas nasales pueden ayudar a la obstrucción nasal. En el mercado existen tiras nasales y dilatadores nasales. No se ha investigado lo suficiente para determinar si son beneficiosos y, en caso afirmativo, qué tipo es más eficaz.

• En el caso de los roncadores que respiran por la boca, pueden ser útiles las correas para la barbilla (que mantienen la boca cerrada) o los escudos vestibulares (que cierran la boca y obligan a respirar por la nariz).

• Los aparatos bucales pueden avanzar el paladar blando, la lengua o la mandíbula y, por tanto, abrir las vías respiratorias. Los dispositivos de avance mandibular pueden ayudar si el ronquido se genera desde la base de la lengua o en personas que respiran por la boca. Lo mejor es que los coloque un dentista, pero la elección del aparato y la formación adecuada de los dentistas son importantes para que esta forma de tratamiento sea eficaz.¹⁵¹⁶

• La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) suele dar buenos resultados, pero puede no estar al alcance de quienes no padecen AOS.

• A algunas personas les ayudan los anillos de acupresión que se llevan en los dedos. Se anuncian comercialmente, pero no existen ensayos sólidos sobre su eficacia.

Tratamiento quirúrgico

Las personas con un IMC normal o casi normal obtienen mejores resultados. La intervención depende del grado de obstrucción:

Cirugía nasal

• Septoplastia.

• Polipectomía.

• Reducción de los cornetes.

A veces, los procedimientos anteriores se llevan a cabo de forma combinada.

Adenoamigdalectomía

• Es el tratamiento quirúrgico más frecuente para el ronquido en niños, pero se utiliza en aquellos niños que también padecen AOS o amigdalitis recurrente.³

• También se realiza en adultos en los que se ha demostrado que el agrandamiento de las amígdalas es la causa de los ronquidos.¹⁷

Cirugía palatina¹⁸

• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): consiste en la amigdalectomía, la reorientación de los pilares amigdalares anterior y posterior y la escisión de la úvula y el borde posterior del paladar blando.

• Uvulopalatoplastia asistida por láser (LAUP): un abordaje que preserve los tejidos puede dar mejores resultados.¹⁹

• Electrocirugía por radiofrecuencia: la ablación por radiofrecuencia (administrada mediante un electrodo) reduce el volumen del tejido palatino y hace que el paladar restante sea más estable dinámicamente. Es un procedimiento ambulatorio que suele realizarse con anestesia local. La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2014 señaló la falta de pruebas de los resultados a largo plazo, pero suficientes pruebas de la eficacia a corto plazo.¹⁸ El NICE sugiere que la selección de los pacientes es importante y, si se utiliza, debe haber disposiciones para la auditoría, el consentimiento y la investigación. Una serie de seguimiento de 29 pacientes concluyó que el procedimiento produjo beneficios a largo plazo en uno de cada cuatro pacientes y que la selección de pacientes puede mejorarse mediante electromiografía previa del músculo palatogloso.²⁰ Una investigación sistemática concluyó que, si se realiza cirugía del paladar blando, deben preferirse los procedimientos mínimamente invasivos, como el tratamiento con radiofrecuencia.¹³

• Implantes de paladar blando: se insertan implantes en el paladar blando bajo anestesia local con el objetivo de endurecer el paladar blando durante semanas, debido a la fibrosis. La guía NICE de 2007 sugiere que este procedimiento sólo debe realizarse en el contexto de la investigación, debido a la falta de pruebas bien controladas, y debe reservarse para pacientes que roncan pero no presentan episodios de apnea o hipopnea.²¹ Una revisión posterior afirmó que de 99 pacientes que recibieron un implante blando, se observó una reducción de la intensidad de los ronquidos tres meses después del tratamiento. Un ensayo controlado aleatorio había hallado beneficios a largo plazo durante un periodo de tres años. La extrusión era una complicación. El uso de implantes rígidos no aportó ningún beneficio adicional.¹³

Procedimientos de base lingual

• Reducción de la base de la lengua (láser).

• Avance mandibular y osteotomía.

Otros puntos

• La uvulectomía puede ayudar a los pacientes con una úvula grande.

• La amigdalectomía con adenoidectomía puede ser útil en niños.

• No se suele recomendar la cirugía en pacientes con ronquido y AOS, excepto la cirugía nasal para facilitar la CPAP. Esto se debe a la falta de pruebas y a la eficacia de la CPAP.

Complicaciones de los ronquidos

Debido a la variación de las definiciones y las tasas de prevalencia de los ronquidos y la AOS en la bibliografía, es difícil determinar las complicaciones derivadas de los ronquidos por sí solos. Algunos lo califican de enfermedad benigna, pero existen pruebas de que puede causar las siguientes complicaciones:

Complicaciones sociales

• Problemas matrimoniales o de pareja.

• Vergüenza en situaciones sociales, quedar con amigos, vacaciones.

Complicaciones psicológicas

• Dificultad para concentrarse.

• Ansiedad y depresión. Es difícil determinar la prevalencia de los ronquidos simples sin AOS, pero parece haber un aumento de los síntomas de ansiedad o depresión.²²²³.

Complicaciones físicas

• Somnolencia debida a la interrupción del sueño.

• La somnolencia de los demás se ve perturbada por los ronquidos.

• Existen pruebas de que el ronquido habitual puede conllevar un mayor riesgo de cardiopatía coronaria e ictus.²⁴ Sin embargo, sigue siendo controvertido si esto se aplica sólo a los ronquidos o a los ronquidos en presencia de AOS. Parece que las personas que roncan tienen un mayor riesgo de aterosclerosis carotídea que las que no lo hacen.²⁵

• Un estudio coreano descubrió que los ronquidos eran un factor de riesgo independiente de la prediabetes y la diabetes de tipo 2.²⁶

• Efectos sobre la seguridad en la conducción. Los pacientes con SAOS que conducen deben informar a la Agencia de Licencias para Conductores y Vehículos (DVLA). Para más información, incluido un enlace a las directrices de la DVLA, consulte el artículo sobre el síndrome de apnea obstructiva del sueño.