Pólipos nasales

Véanse también los artículos separados Rinitis y obstrucción nasal, Rinitis alérgica, Rinitis no alérgica y Sinusitis.

¿Qué son los pólipos nasales?

Los pólipos nasales son lesiones que surgen de la mucosa nasal y aparecen en cualquier lugar de la cavidad nasal o los senos paranasales, pero se observan con mayor frecuencia en las hendiduras del meato medio. Los pólipos nasales pueden considerarse parte del espectro de la rinosinusitis crónica. Deben distinguirse de patologías más graves como los tumores nasales, sobre todo si son unilaterales. Si se presentan en niños, es conveniente realizar pruebas de fibrosis quística.

¿Qué frecuencia tienen los pólipos nasales? (Epidemiología)

La prevalencia en la población se sitúa en torno al 4%, sin predilección racial.¹ La proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 2:1.

¿Cuáles son las causas de los pólipos nasales? (Etiología)

Se desconoce la patogenia exacta. Los pólipos nasales se han relacionado con la inflamación crónica, como en la rinosinusitis crónica y la vasculitis. Los superantígenos producidos por Staphylococcus aureus pueden desempeñar un papel.² Los pólipos suelen originarse cerca del complejo ostiomeatal (los ostia sinusales) de la nasofaringe.

El examen histológico revela que en la mayoría de los pólipos hay entidades en forma de saco con una pared edematosa rica en eosinófilos; su escaso riego sanguíneo les da un aspecto pálido. Con el tiempo, pueden volverse carnosos y enrojecidos debido a la metaplasia escamosa. Los tumores nasales benignos y malignos pueden simular los pólipos nasales o coexistir con ellos.

Los pólipos nasales pueden clasificarse como ricos en eosinófilos (el tipo más frecuente en el Reino Unido), infecciosos o debidos a otras causas.

Investigaciones recientes han identificado diferencias en la etiología entre la rinitis crónica con pólipos y la rinitis crónica sin pólipos.³ Los pacientes con rinitis crónica con pólipos presentan edema de la mucosa nasal, baja actividad de las células reguladoras T y bajos niveles del factor de crecimiento tisular beta. Los mediadores inflamatorios, como las citocinas y las quimiocinas, también pueden desempeñar un papel.⁴ El cuadro opuesto se observa en los pacientes con rinitis crónica sin pólipos. Existe una variación considerable a nivel mundial. Pueden estar implicados distintos factores, como la localización geográfica, la cultura y las diferencias en la colonización bacteriana.²

Asociaciones¹

• Asma.

• Sensibilidad a la aspirina (véase "Poliposis nasal sensible a la aspirina", más adelante).

• Fibrosis quística (especialmente pólipos nasales en niños).

• Sinusitis fúngica alérgica (poco frecuente en el Reino Unido, pero más común en zonas más cálidas).

• Síndrome de Churg-Strauss.

Los pólipos nasales no están asociados a la alergia.

Presentación de los pólipos nasales

Síntomas

Los pacientes pueden tener antecedentes de sinusitis aguda o crónica recurrente. Los síntomas dependen del tamaño del pólipo (los pólipos pequeños pueden ser asintomáticos) e incluyen:

• Obstrucción de las vías respiratorias nasales.

• Secreción nasal:
  

  • Rinorrea anterior acuosa, estornudos, drenaje postnasal.

  • Las secreciones verdes sugieren infección (debido a un pólipo que obstruye los ostia sinusales).

  • La secreción unilateral teñida de sangre sugiere un tumor, un cuerpo extraño, hurgarse la nariz o una mala aplicación del aerosol nasal.

• Dolor de cabeza sordo.

• Ronquidos y síntomas obstructivos del sueño.

• Hiposmia o anosmia (disminución del olfato) y disminución del gusto.

Examen

Un espéculo nasal permitirá la visualización hasta el borde anterior del cornete medio (en buenas condiciones). La nebulización del espéculo ayuda a confirmar el buen flujo de aire. La nariz puede examinarse con un espéculo aural si no se dispone de equipo nasal.

• Los pólipos nasales se distinguen del cornete inferior por su falta de sensibilidad, su color gris amarillento y por su capacidad para interponerse entre ellos y la pared lateral de la nariz.

• El puente nasal puede estar ensanchado en pacientes con pólipos nasales; puede estar deprimido en pacientes con granulomatosis con poliangeítis.

• Con un espéculo aural, busque estructuras individuales o grupos de estructuras en forma de uva. Los pólipos muy grandes pueden crecer hasta la orofaringe y visualizarse con un depresor lingual. Los pólipos más pequeños pueden no ser visibles sin una nasendoscopia.

• Los descongestionantes y la anestesia local pueden ayudar al examen.

Diagnóstico diferencial

• Los pólipos nasales suelen ser bilaterales. Con lesiones unilaterales, sospechar un tumor (y en niños, descartar un encefalocele).

• Cuerpo extraño - especialmente si hay secreción unilateral teñida de sangre en niños pequeños.

• Rinosinusitis crónica sin pólipos.

• Sinusitis.

• Rinosinusitis fúngica alérgica.

• Tumores, benignos y malignos - por ejemplo, carcinoma nasofaríngeo, tumor dermoide y otros.

Tenga en cuenta las afecciones asociadas (véase "Asociaciones", más arriba), incluida la fibrosis quística en niños con pólipos nasales.

Investigaciones

Investigaciones ORL

• Endoscopia rígida o flexible (rinoscopia) realizada por especialistas: permite localizar y determinar la extensión de los pólipos.

• Las radiografías simples tienen un valor limitado y no se recomiendan en este caso.

• La tomografía computarizada es útil, pero debe reservarse a los pacientes en los que fracasa el tratamiento médico o a los que presentan una enfermedad atípica o grave.

Investigación de una causa subyacente

• Puede ser apropiado investigar la rinosinusitis crónica subyacente.

• Los pacientes con rinosinusitis polipoide grave o recurrente merecen que se investigue la sensibilidad a la aspirina, la rinosinusitis fúngica alérgica o el síndrome de Churg-Strauss.

Tratamiento y gestión de los pólipos nasales

La evidencia relativa a la efectividad de los diferentes tipos de cirugía frente al tratamiento médico para adultos con rinosinusitis crónica con pólipos nasales es de baja calidad y se necesita más investigación, incluso sobre nuevas terapias como los fármacos biológicos.^{5 3}

Principios generales

El tratamiento médico con corticosteroides tópicos y posiblemente sistémicos suele considerarse el tratamiento inicial de elección, reservándose la cirugía endoscópica de los senos paranasales para aquellos pacientes que no mejoran.⁶ .

Drogas

Corticosteroides tópicos

• Son el pilar del tratamiento médico: en la mayoría de los pacientes, mejoran los síntomas y reducen la recurrencia tras la cirugía.

• Las gotas nasales son preferibles a los aerosoles para los pólipos nasales. Deben utilizarse en la posición "cabeza abajo" (véase el diagrama).

• La absorción sistémica es insignificante con mometasona y fluticasona, alta para betametasona y dexametasona y modesta para el resto.

• La fluticasona, la mometasona y la budesonida no parecen afectar al crecimiento de los niños, a diferencia de la beclometasona. Sin embargo, hay que tener en cuenta el uso de otros corticoides (p. ej., para el pecho y la piel). Se aconseja vigilar el crecimiento de los niños.

• Los pacientes con glaucoma deben ser vigilados más estrechamente.

• Se ha demostrado que la administración preoperatoria de corticoides en pacientes con pólipos nasales reduce la hemorragia intraoperatoria.⁷

Esquema de utilización de las gotas nasales

Otros posibles medicamentos

• Antihistamínico (en caso de rinitis alérgica).

• Las duchas nasales (solución salina) pueden ser moderadamente beneficiosas, especialmente cuando se combinan con otros tratamientos (p. ej., esteroides, antibióticos).

• Los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ser beneficiosos para algunos pacientes.⁸

• Corticosteroides sistémicos: no se aconseja su uso a largo plazo debido a los efectos secundarios, pero también se ha demostrado que un tratamiento breve inmediatamente después de la cirugía tiene beneficios a largo plazo.⁹

• No hay pruebas suficientes que respalden el uso de antibióticos. Incluso los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales no suelen responder a los antibióticos.²

Otros tratamientos

Se ha utilizado la inyección de esteroides en los pólipos, pero existen problemas de seguridad.¹⁰

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de referencia es la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS). Se ha demostrado que es tan segura y eficaz como otros procedimientos más invasivos.⁶ La práctica aceptada es reservar la cirugía para los casos médicamente refractarios, pero algunas autoridades sostienen que la realización de este procedimiento en una fase temprana de la enfermedad reduce la exposición a los efectos adversos del tratamiento médico (p. ej., antibióticos, esteroides tópicos).¹¹

Complicaciones

Las complicaciones graves son infrecuentes. Las complicaciones incluyen:

• Sinusitis bacteriana aguda - con posibles complicaciones de infecciones intracraneales (por ejemplo, meningitis); trombosis del seno cavernoso, complicaciones orbitarias (celulitis periorbitaria y orbitaria, absceso orbitario); absceso subperióstico.

• Interrupción del sueño.

• Puede contribuir a los síntomas del asma.

• En raras ocasiones, los pólipos masivos (como los que aparecen en la fibrosis quística o en la sinusitis fúngica alérgica) pueden provocar anomalías estructurales craneofaciales con la consiguiente proptosis, hipertelorismo (aumento de la distancia interorbitaria) y diplopía.

Pronóstico

No existe un único tratamiento curativo y las recidivas son frecuentes, incluso después de la cirugía.

Poliposis nasal sensible a la aspirina

La sensibilidad a la aspirina asociada a la poliposis nasal, la rinosinusitis y el asma se denomina enfermedad respiratoria exacerbada por asma (EREA). La hipersensibilidad a la aspirina o a otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocia a una evolución más grave y prolongada de los pólipos nasales y a un patrón distinto de marcadores celulares, bioquímicos y moleculares de inflamación. El 60-70% de los pacientes con asma sensible a la aspirina presentan pólipos nasales, en comparación con el 10% de los pacientes con asma no sensible a la aspirina.¹²

Presentación

• Suele aparecer en la tercera y cuarta décadas de la vida; es más frecuente en mujeres y en no atópicos.

• La ingestión de aspirina o de un AINE induce una reacción reproducible en 20-120 minutos:
  

  • En cualquier individuo la forma de la reacción es consistente.

  • Puede aparecer cualquier combinación de síntomas, incluyendo alteraciones sistémicas con enrojecimiento facial, sudoración y letargia intensa, rinorrea, congestión nasal, conjuntivitis, síntomas respiratorios (tos y broncoespasmo) y síntomas gastrointestinales.

  • Una reacción grave puede incluir shock y parada respiratoria.

Diagnóstico

La sensibilidad a la aspirina debe sospecharse en pacientes con PN grave o recurrente y asma intrínseca. El diagnóstico se basa en una historia clara de dos reacciones inducidas por aspirina o AINE, o bien en una provocación con aspirina (nasal, inhalada u oral).

Tratamiento de la sensibilidad a la aspirina¹³

• Debe advertirse a los pacientes que eviten todos los fármacos con actividad inhibidora de la ciclooxigenasa-1 (COX-1). Los inhibidores selectivos de la COX-2 parecen ser seguros, pero se sugiere que la primera dosis se administre en el hospital bajo observación directa, con monitorización durante dos horas y medios de reanimación disponibles.

• El paracetamol suele tolerarse (no siempre); dosis únicas de ≤500 mg son seguras en el 94% de los pacientes.

• Una dieta que evite los conservantes, aditivos y alimentos ricos en salicilatos puede ser útil (para algunos pacientes en estudios abiertos).

• La desensibilización a la aspirina puede realizarse en un entorno hospitalario.

• La cirugía tiene menos éxito (en comparación con los pacientes que toleran la aspirina).