Rinitis alérgica

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¿Qué es la rinitis alérgica?¹

La rinitis alérgica es una reacción alérgica que provoca estornudos, congestión nasal y dolor de garganta. Es un problema frecuente que afecta al rendimiento laboral, al sueño y a la asistencia a la escuela. La rinitis alérgica es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. La rinitis alérgica mal tratada deteriora la calidad de vida.²

Es un factor de riesgo para el desarrollo del asma y puede contribuir a un control deficiente del asma.³

Tipos de rinitis alérgica

La rinitis alérgica puede clasificarse en:

• Rinitis alérgica estacional/fiebre del heno: se produce en determinadas épocas del año. Cuando se debe al polen de los árboles o a la hierba se conoce como fiebre del heno. Otros alérgenos son las esporas de moho y las malas hierbas.

• Rinitis perenne (persistente): se produce durante todo el año. Los alérgenos suelen ser los ácaros del polvo doméstico y los animales domésticos.

• Rinitis ocupacional: los síntomas se producen debido a la exposición a alérgenos en el trabajo (por ejemplo, harina, polvo de madera, guantes de látex).

¿Cómo se desarrolla la rinitis alérgica? (Patogénesis)

La rinitis alérgica es una enfermedad frecuente que se caracteriza por una inflamación de la mucosa nasal mediada por la inmunoglobulina E (IgE) tras la exposición a alérgenos. Esto da lugar a la liberación de mediadores preformados (de los cuales la histamina parece ser el más importante) y factores quimiotácticos de los mastocitos de la mucosa nasal. Posteriormente se produce un aumento de la permeabilidad epitelial, lo que provoca la migración de células inflamatorias a la zona:

• Respuesta en fase aguda (minutos):

  • Los estornudos se producen a los pocos minutos de la exposición, debido a la estimulación de las terminaciones nerviosas aferentes.

  • Poco después se produce un aumento de la secreción nasal, que alcanza su punto máximo entre 15 y 20 minutos después del contacto con el alérgeno.

• Respuesta en fase tardía (6-12 horas):

  • Se caracteriza por obstrucción nasal (aunque algunos de los síntomas agudos pueden persistir).

¿Es frecuente la rinitis alérgica? (Epidemiología)⁴

• La rinitis alérgica es un problema frecuente que afecta a más del 20% de la población del Reino Unido.⁵

• Los niños en edad escolar y los adolescentes tienen más probabilidades de sufrir rinitis alérgica estacional, mientras que los adultos tienden a padecer rinitis alérgica persistente.¹

• El pico de aparición se da en niños y adolescentes, y el 80% de los que padecen rinitis alérgica son diagnosticados antes de los 20 años.

• La rinitis alérgica es una afección frecuente en los niños y cada vez más prevalente. En el Reino Unido, la padecen el 10% de los niños de 6 a 7 años y el 15-19% de los de 13 a 14 años. En la mayoría de los casos, persistirá hasta la edad adulta.

• La prevalencia real se desconoce debido al elevado número de pacientes que se automedican y no lo declaran.

• Un estudio estadounidense descubrió que entre el 50 y el 70% de todos los pacientes con rinitis alérgica pueden padecer también rinitis no alérgica. Los autores lo denominaron "rinitis mixta".⁶

Causas de la rinitis alérgica (etiología)

Parece haber factores tanto genéticos como ambientales que contribuyen al desarrollo de la rinitis alérgica. El alérgeno más común de la rinitis perenne es el ácaro del polvo doméstico, seguido de los alérgenos transportados por el pelo de gatos y perros. Puede haber asociaciones con otras afecciones:

• Conjuntivitis - más frecuente en la enfermedad intermitente.

• Atopia (incluida la dermatitis eccematosa y el asma): más frecuente en la enfermedad persistente.

• Rinosinusitis y pólipos nasales.⁷

• Los factores de riesgo incluyen antecedentes de atopia y antecedentes familiares de rinitis o atopia.

Síntomas de la rinitis alérgica (presentación)¹

La rinitis estacional suele aparecer en primavera o verano. Se puede obtener una pista sobre el alérgeno a partir del momento en que aparecen los síntomas. El polen de los árboles suele causar rinitis a principios y finales de la primavera. El polen de las gramíneas suele causar síntomas desde finales de primavera hasta principios de verano y el polen de las malas hierbas desde principios de primavera hasta principios de otoño.

La rinitis inducida por los ácaros del polvo doméstico es peor al despertarse y se produce durante todo el año (aunque puede ser más grave en otoño y primavera). Los alérgenos del pelo de animales provocan síntomas tras la exposición y los síntomas ocupacionales serán peores en el trabajo, mejorando en los días libres o durante las vacaciones.

Síntomas

Síntomas típicos:

• Estornudos.

• Rinorrea y congestión nasal:

  • Puede ser anterior o posterior, lo que provoca un goteo postnasal.

  • Claro - infección improbable

  • Unilateral - es infrecuente - debe excluirse la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).

  • El color amarillo implica alergia o infección.

  • El color verde suele asociarse a una infección.

  • Unilateral teñido de sangre: tumor, cuerpo extraño o hurgarse la nariz.

  • Bilateral teñido de sangre: puntos sangrantes, hurgarse la nariz o trastorno granulomatoso.

• Picor de nariz y/o paladar.

• Los síntomas suelen ser bilaterales y empeoran al despertar.

• Suele asociar síntomas en los ojos, con lagrimeo, picor, enrojecimiento o hinchazón.

• Los síntomas se controlan con antihistamínicos o esteroides nasales tópicos.

Historia

El historial debe incluir las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es el síntoma principal?

• ¿Desde cuándo padece esta enfermedad?

• ¿Cuál es su frecuencia y gravedad?

• ¿Es estacional o perenne?

• ¿Existen factores desencadenantes alérgicos o no alérgicos?

• ¿Existe exposición a alérgenos a través de la ocupación o las aficiones?

• ¿Tiene el paciente antecedentes de asma, eczema, rinitis?

• ¿Está inducida por fármacos o por alimentos? Recuerde que los simpaticomiméticos tópicos, algunos antihipertensivos, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos pueden provocar síntomas de rinitis.

• ¿Es mejor cuando no se trabaja? La remisión durante las vacaciones sugiere una causa ambiental.

Examen

• Los otorrinolaringólogos examinan la nariz con un espejo craneal o frontal y un espéculo nasal, complementados con una nasendoscopia rígida o flexible.

• En la práctica general, la nariz puede examinarse con un auriscopio provisto del espéculo más grande.

• La mucosa nasal se ve hinchada y grisácea.

• Busque signos que sugieran una congestión nasal crónica: respiración bucal, tos, halitosis.

• Examinar los ojos en busca de signos de conjuntivitis.

• Descartar otras afecciones asociadas.

• Debe realizarse una exploración de los nervios craneales para excluir tumores raros⁴

Diagnóstico diferencial

• Rinitis no alérgica.

• Rinitis infecciosa.

• Pólipos nasales.

• Sinusitis.

• Hipertrofia adenoidea.

• Fibrosis quística.

• Síndrome de Kartagener.

• Lupus eritematoso sistémico y afecciones granulomatosas - por ejemplo, granulomatosis con poliangeítis y sarcoidosis.

• Considerar los cuerpos extraños en el niño pequeño.

• Tabique nasal desviado.

• Otras causas de obstrucción nasal.

• La fuga de LCR se presenta con rinorrea acuosa, a menudo unilateral. Suele estar asociada a traumatismos (incluidos los quirúrgicos) o neoplasias. Sin embargo, pueden producirse fugas espontáneas.

• Las neoplasias nasales son poco frecuentes; debe considerarse el diagnóstico en pacientes con síntomas unilaterales de obstrucción nasal, dolor o hemorragia.

Diagnóstico de la rinitis alérgica (investigaciones)

La historia clínica y la exploración deberían ser suficientes para establecer el diagnóstico. Sin embargo, las pruebas de alergia adicionales pueden ser útiles cuando el alérgeno causante no está claro.

Prueba de punción cutánea

• Las pruebas de punción cutánea son fiables y ofrecen resultados inmediatos.⁸ Cuando se combina con la historia clínica tiene un valor predictivo positivo del 97-99% para la rinitis alérgica.

• Tenga en cuenta que los resultados pueden verse reducidos por los antihistamínicos, los corticosteroides tópicos y los antidepresivos tricíclicos.

Análisis de sangre

• Cuando no se dispone de pruebas de punción cutánea o el paciente está tomando antihistamínicos o tiene dermatografismo, las concentraciones de IgE total y alergeno-específica en sangre pueden determinarse mediante una prueba radioalergosorbente (RAST) o una prueba inmunoenzimática (ELISA).

Si esto no es concluyente, debe considerarse la lista de diferenciales.

Medidas objetivas de las vías respiratorias nasales

No se realizan en la práctica clínica habitual, pero pueden ser útiles cuando se realizan pruebas con alérgenos o aspirina y pueden ser útiles cuando se contempla la cirugía septal o la reducción de cornetes. Incluyen el flujo inspiratorio nasal máximo, la rinometría acústica y la rinomanometría.

Tomografía computerizada

Está indicada cuando ha fracasado el tratamiento médico, se sospecha el diagnóstico de rinosinusitis crónica y no se ha podido confirmar con la historia clínica y la exploración, o se sospecha una neoplasia.

Tratamiento de la rinitis alérgica¹

La mayoría de los pacientes con síntomas de rinitis alérgica pueden ser tratados en atención primaria, utilizando un enfoque escalonado según la gravedad de los síntomas.⁹

Las principales líneas de tratamiento son la educación, la evitación de alergias, los antihistamínicos y los esteroides tópicos.¹⁰

La Sociedad Británica de Alergia e Inmunología aconseja remitir al paciente a una clínica de alergia una vez que se hayan agotado todas las opciones terapéuticas disponibles. La decisión sobre cuándo remitir al paciente debe basarse en el juicio clínico tras discutirlo con el paciente/padre/cuidador.⁵

Principios generales

La estrategia de tratamiento se guía por el grado de perturbación causado por los síntomas; el principio básico es evitar el alérgeno causante. Se debe aconsejar evitar los alérgenos a las personas con:¹¹

• Alergia al polen.

• Alergia a los animales.

• Rinitis alérgica ocupacional.

• Alergia a los ácaros del polvo doméstico (cuando los síntomas siguen sin controlarse a pesar del tratamiento máximo y se ha confirmado la alergia mediante pruebas).

Para los alérgicos al polen, se aconseja evitar la exposición a espacios abiertos cubiertos de hierba, mantener las ventanas cerradas en coches y edificios y revisar periódicamente los filtros de polen de los coches donde los haya.

En el caso de las alergias a los animales, si es posible no debe permitirse que el animal entre en casa, o debe limitarse únicamente a la cocina.

La rinitis alérgica perenne se asocia con mayor frecuencia a la alergia a los ácaros del polvo doméstico. Una revisión sistemática Cochrane examinó si se lograba una reducción efectiva de los niveles de ácaros con medidas de evitación.

Muchos ensayos eran de mala calidad, pero se observó que el uso de acaricidas y de programas amplios de control ambiental en los dormitorios puede resultar beneficioso. El uso aislado de ropa de cama impermeable a los ácaros del polvo doméstico tenía pocas probabilidades de ser eficaz.¹²

Por lo tanto, no merece la pena invertir en estrategias exhaustivas para evitar los ácaros del polvo doméstico, a menos que el tratamiento esté fallando. En caso necesario, asesórese:

• Fundas impermeables a los ácaros para colchones y almohadas.

• Uso de almohadas sintéticas.

• Uso de edredones acrílicos.

• Mantener los peluches fuera de la cama.

• Lavar toda la ropa de cama al menos una vez a la semana a alta temperatura.

• Utilización de suelos de madera o duros en lugar de alfombras siempre que sea posible.

• Utilización de persianas empotradas en lugar de cortinas siempre que sea posible.

Tratamiento médico

Antihistamínicos tópicos nasales

• Primera línea para el tratamiento "según necesidad", salvo para niños de 2 a 5 años o para quienes prefieran el tratamiento oral.

• Tienen la misma eficacia que los antihistamínicos orales para los síntomas de la rinitis.¹³ Sin embargo, no reducen los síntomas en otras zonas, como los ojos.

• Son de acción rápida (menos de 15 minutos), por lo que constituyen un útil "rescate".

• No debe utilizarse en niños menores de 5 años.

Antihistamínicos orales

• La terapia regular es más eficaz que la "según las necesidades".

• Se utiliza cuando los estornudos o la secreción nasal son un síntoma predominante y se requiere un tratamiento preventivo regular.

• Se recomienda el uso de antihistamínicos no sedantes una vez al día, como cetirizina, loratadina o fexofenadina.

• La loratadina puede utilizarse en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia si los corticosteroides intranasales no se toleran o no son eficaces.

• La cetirizina y la loratadina están autorizadas a partir de los 2 años y son los antihistamínicos de elección para los niños de hasta 12 años.

Esteroides intranasales tópicos

• Más eficaz que los antihistamínicos para la obstrucción nasal.¹⁴ Por lo tanto, son útiles cuando el síntoma predominante es la sensación de obstrucción nasal o cuando hay pólipos nasales. Eficaces para todos los síntomas de la rinitis alérgica además de la obstrucción nasal, incluidos el picor, los estornudos y la rinorrea acuosa.

• El inicio de la acción es más lento que en el caso de los antihistamínicos nasales. La eficacia máxima puede tardar algunos días o semanas en desarrollarse.

• Los aerosoles nasales son preferibles a las gotas.

• Tratamiento de primera línea para mujeres embarazadas o en periodo de lactancia con rinitis alérgica.

• Los esteroides intranasales modernos son seguros para el uso a largo plazo en adultos cuando se utilizan dentro de la dosis recomendada.

• La mometasona y la fluticasona están autorizadas para niños a partir de los 6 años, aunque la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica recomienda su uso a partir de los 2 años.¹⁵

• En los niños, deben utilizarse a la dosis más baja que controle los síntomas, sobre todo cuando se utilizan simultáneamente con corticoides inhalados.¹⁶La beclometasona tiene un perfil de seguridad peor que la mometasona, la budesonida o la fluticasona y debe evitarse en niños.⁵

• Una revisión Cochrane concluyó que en los niños no merece la pena añadir antihistamínicos orales a los corticoides intranasales, ya que los riesgos superan a los beneficios.¹⁷

• Ocasionalmente, los corticoides intranasales pueden asociarse a sequedad, formación de costras o ligeras hemorragias que, si son recurrentes, pueden requerir la retirada del tratamiento.

Otros

• Los lavados nasales con suero salino son una alternativa eficaz y segura que puede reducir la necesidad de esteroides intranasales.¹⁸

• Se ha demostrado que un preparado nasal combinado de azelastina y fluticasona es más eficaz que cualquiera de los dos agentes por separado¹⁴.

• El cromoglicato sódico es menos eficaz que los antihistamínicos y los corticosteroides y requiere un uso frecuente (hasta cinco veces al día), lo que puede comprometer el cumplimiento terapéutico.

• El agente anticolinérgico intranasal bromuro de ipratropio es eficaz para controlar la rinorrea acuosa, sobre todo si es el síntoma dominante. Puede ser necesario ajustar la dosis en función de los síntomas. Debe utilizarse con precaución en las personas con riesgo de glaucoma de ángulo cerrado.

• El antileucotrieno oral montelukast ha demostrado su eficacia en la rinitis alérgica, sobre todo cuando se combina con un antihistamínico oral.¹⁹Sin embargo, su función y el alcance de sus beneficios son inciertos y no se recomienda iniciarlos en atención primaria. Pueden ser especialmente útiles en personas con asma coexistente.

• Los descongestionantes nasales tópicos pueden ser útiles al inicio del tratamiento para "abrir" la nariz y deben utilizarse durante un máximo de siete días para evitar el riesgo de desarrollar "rinitis medicamentosa". Los descongestionantes tópicos no deben utilizarse en mujeres embarazadas ni en niños menores de 6 años.

• Los corticoides orales pueden utilizarse en ciclos muy cortos para los síntomas graves que afectan a la calidad de vida, mientras se espera a que el tratamiento preventivo a largo plazo haga efecto. (Prednisolona durante 5-10 días. 20-40 mg al día en adultos, 10 mg al día en niños.

Tratamiento quirúrgico

Cuando los fármacos fallan y existe una anomalía estructural, puede estar indicada la cirugía:

• La reducción quirúrgica de los cornetes inferiores o la corrección de la desviación del tabique nasal o de la nariz pueden ser necesarias para mejorar las vías respiratorias o, al menos, para mejorar el acceso al tratamiento médico tópico.²⁰

• La cirugía desempeña un papel en el tratamiento de los pólipos nasales y la sinusitis cuando estas afecciones no responden al tratamiento médico, sobre todo con la llegada de la cirugía endoscópica mínimamente invasiva de los senos paranasales.

Inmunoterapia

Cuando fracasa la farmacoterapia, debe considerarse la inmunoterapia alergeno-específica.²

La inmunoterapia implica la desensibilización, es decir, la exposición de los pacientes a cantidades crecientes de alérgeno con el objetivo de inducir tolerancia inmunológica. Identificar el alérgeno desencadenante es esencial para esta estrategia.

Existen terapias sublinguales y subcutáneas para uso de equipos especializados. Las pruebas demuestran que la vía sublingual es igual de eficaz y mejor tolerada.²¹El tratamiento suele administrarse durante tres años. Puede utilizarse a partir de los 5 años.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado que un comprimido que contiene extracto de alérgeno de polen de abedul (Betula verrucose) puede utilizarse como opción para tratar la rinitis alérgica de moderada a grave o la conjuntivitis causada por el polen de abedul en adultos con:²²

• Síntomas a pesar de utilizar medicamentos que alivian los síntomas, y

• Una prueba de sensibilización positiva (prueba de punción cutánea o inmunoglobulina E específica) a un miembro del grupo de los abedules.

Biológicos

Las terapias biológicas (terapia con anticuerpos monclonales como omalizumab y dupilumab) pueden ser útiles en casos refractarios a los tratamientos estándar.²³ El NICE no puede hacer recomendaciones todavía, porque no se han presentado pruebas.²⁴

Complicaciones de la rinitis alérgica¹²⁵

• Mala calidad de vida. Los síntomas de la rinitis alérgica pueden mermar la calidad de vida, afectando negativamente al rendimiento laboral, la vida social, el sueño, la asistencia a clase y el aprendizaje.

• Mal control del asma. La rinitis alérgica es un importante factor de riesgo de mal control del asma.

• Sinusitis.

• Pólipos nasales.

• Otitis media crónica.

Pronóstico¹

Esta afección suele mejorar con los años, sobre todo la rinitis alérgica estacional, que puede resolverse espontáneamente hasta en un 20% de los pacientes.