Granulomatosis con poliangitis

Sinónimo: síndrome de Klinger; granulomatosis de Wegener

¿Qué es la granulomatosis con poliangitis?

La granulomatosis con poliangitis (GPA) -anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener- es una forma rara de vasculitis.¹ Granulomatosis con poliangitis Se cree que es un proceso inflamatorio autoinmune que afecta a las células endoteliales. Se trata de una enfermedad multisistémica que puede afectar a muchas partes del organismo, según la clasificación ELK: lo más frecuente es que presente lesiones en las vías respiratorias superiores(E indica oídos/nariz/garganta, casi el 100%), los pulmones(L la mayoría de los pacientes) y los riñones(K >75%). También pueden verse afectadas muchas otras zonas del cuerpo, con inflamación articular en el 25-50% de los casos. También pueden verse afectados los senos paranasales, los ojos y la piel.^{2 3 4}

Epidemiología de la granulomatosis con poliangitis

• Un estudio que utilizó información de la Base de Datos de Investigación de Práctica General del Reino Unido informó de una incidencia anual global de 8,4/millón.⁵

• Un estudio sobre la APG como causa de vasculitis renal mostró que la incidencia anual de estos casos en el Reino Unido era de 5,8/millón. Se observó que la incidencia era menor en Japón.⁶

• La proporción hombre:mujer es de aproximadamente1,2:1.⁵

• La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero alcanza su punto álgido entre los 35 y los 55 años. Un estudio estadounidense descubrió que la incidencia en niños iba en aumento.⁷

• Otro estudio descubrió que los familiares de primer grado tenían un riesgo moderadamente mayor de desarrollar cualquier enfermedad autoinmune/inflamatoria, incluidas asociaciones específicas con, por ejemplo, la esclerosis múltiple, el síndrome de Sjögren y la artritis reumatoide seropositiva.⁸

Factores de riesgo de la granulomatosis con poliangitis

La mayor incidencia en invierno sugiere una etiología infecciosa, pero los datos no son concluyentes. La GPA se ha relacionado con el parvovirus y con el transporte nasal crónico de Staphylococcus aureus.

La afectación de las vías respiratorias superiores en esta afección ha llevado a la búsqueda de posibles alérgenos inhalados, aunque todavía no se ha identificado ninguno positivamente.⁹

Síntomas de la granulomatosis con poliangeítis^{10 11}

Como enfermedad multisistémica, la GPA suele presentarse con síntomas inespecíficos y puede ser difícil de reconocer en atención primaria. El retraso desde el inicio hasta el diagnóstico oscila entre 2 y 20 meses.¹²

Síntomas del GPA

Los síntomas pueden incluir:

• Fatiga, malestar general.

• Fiebre, sudores nocturnos.

• Debilidad.

• Pérdida de apetito.

• Pérdida de peso.

• Rinorrea.

• Sinusitis.

• Dolor facial.

• Ronquera.

• Tose.

• Disnea.

• Sibilancias.

• Dolor en el pecho.

• Dolores articulares.

• Pérdida de audición.

• Dolor abdominal, náuseas y vómitos, hemorragia digestiva. ¹³¹⁴

En los niños, los sistemas renal y respiratorio son los más comúnmente afectados.¹⁵

Signos de GPA

Los signos de la granulomatosis con poliangeítis se producen como consecuencia de la inflamación de los pequeños vasos y pueden afectar a cualquier parte del cuerpo.

Los signos que se observan con más frecuencia están relacionados con las vías respiratorias superiores e inferiores y el tracto renal y pueden incluir:

• Úlceras, llagas y costras, dentro y alrededor de la nariz, con destrucción del cartílago nasal.

• Rinorrea, a menudo sanguinolenta.

• Hemoptisis.

• Hematuria.

• Estenosis subglótica (38% en un estudio): causa ronquera, estridor, disnea o tos.¹⁶

• Erupciones cutáneas (hasta el 50%) - a menudo pequeñas zonas elevadas de color rojo/morado o lesiones similares a ampollas, úlceras o nódulos.¹¹

• Conjuntivitis, escleritis y epiescleritis (32%).¹⁷

• Infecciones crónicas del oído.

• Mononeuritis múltiple.

• Pericarditis.¹⁸

• Peritonitis.

• A diferencia de la poliarteritis nodosa, la hipertensión y la eosinofilia son inusuales.

Diagnóstico diferencial¹⁹

La granulomatosis con poliangeítis es capaz de imitar otras numerosas enfermedades y es la presencia de dos o más de los signos y/o síntomas anteriores lo que debe señalar la posibilidad del diagnóstico.

Entre las afecciones comunes que entran en el diagnóstico diferencial se incluyen:

• Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG): enfermedad autoinmune rara en la que los anticuerpos se dirigen hacia la membrana basal glomerular y los alvéolos.²⁰

• Infección por legionela.

• Enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

• Lupus eritematoso sistémico.

• Otras vasculitis de pequeños vasos asociadas a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) (es decir, poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis).

• Artritis reumatoide con vasculitis sistémica.

• Crioglobulinemia mixta.

• Trombosis de la vena renal con embolia pulmonar.

Investigaciones^{11 21}

• FBC, ESR.

• U y E en suero.

• El análisis de sangre para la ANCA citoplasmática (c-ANCA) con autoanticuerpos dirigidos contra anticuerpos de proteinasa 3 se observa en el 80%-90% de los casos, y el resto son ANCA perinucleares (p-ANCA) dirigidos contra anticuerpos de mieloperoxidasa.²²

• Análisis de orina para detectar proteínas, sangre y cilindros.

• Endoscopia nasal.

• Pruebas de función pulmonar y bucle de volumen de flujo en busca de estenosis subglótica.

• CXR buscando formación de cavidades e infiltrados pulmonares.

• TAC torácico para descartar afectación del parénquima pulmonar.

• Tomografía computarizada de los senos paranasales para excluir enfermedad de los senos paranasales.

• Biopsia del tejido afectado, que puede incluir mucosa nasal, biopsia pulmonar, biopsia renal, buscando la presencia de vasculitis y granulomas.

Tratamiento y gestión de la granulomatosis con poliangitis²³

Asistencia médica

• Los principios de la atención sanitaria incluyen el diagnóstico rápido, la inducción precoz de la remisión, el mantenimiento de la remisión y la prevención de la toxicidad farmacológica.

• Deben iniciarse con carácter prioritario investigaciones para excluir daños potencialmente mortales y/o en órganos vitales.

• Los pacientes asintomáticos y sin lesiones orgánicas pueden no necesitar tratamiento inmunosupresor. A estos pacientes se les debe ofrecer inicialmente metotrexato para inducir la remisión (con micofenolato mofetilo como alternativa para los que no toleren el metotrexato).

• La ciclofosfamida debe ofrecerse para promover la remisión en pacientes con daños en órganos vitales y/o potencialmente mortales. Debido a sus graves efectos adversos (por ejemplo, toxicidad renal, hematológica y neurológica), normalmente se administra como tratamiento pulsátil por vía intravenosa cada 2-4 semanas. La toxicidad a largo plazo depende de la dosis acumulada a lo largo de la vida, que debe ser ≤25 g.

• Rituximab está recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) si:²⁴

  • El tratamiento adicional con ciclofosfamida excedería la dosis máxima acumulada de ciclofosfamida; o

  • La ciclofosfamida está contraindicada o no se tolera; o

  • La persona no ha completado su familia, y el tratamiento con ciclofosfamida puede afectar materialmente a su fertilidad; o

  • La enfermedad ha permanecido activa o ha progresado a pesar de un ciclo de ciclofosfamida de 3-6 meses de duración; o

  • La persona ha tenido una neoplasia uroepitelial.

• La prednisolona se administra además de la ciclofosfamida o el rituximab, ya que ayuda a aumentar la supervivencia del paciente y a suprimir la enfermedad local.

• Se requiere un tratamiento inmunosupresor agresivo para controlar la afectación pulmonar y renal. A veces se utiliza el intercambio de plasma como complemento en estas circunstancias.

• Una vez que el paciente está en remisión, la ciclofosfamida debe sustituirse por azatioprina o metotrexato. La leflunomida o el micofenolato pueden administrarse como alternativas si hay intolerancia o falta de eficacia.

• Una vez que el paciente ha estado en remisión durante al menos un año, en tratamiento de mantenimiento, se puede reducir la prednisolona. Si el paciente sigue en remisión seis meses después, puede retirarse el tratamiento inmunosupresor.

• Las recaídas deben tratarse aumentando la prednisolona y optimizando el tratamiento inmunosupresor. Puede ser necesario el intercambio de plasma. Deben tenerse en cuenta los factores desencadenantes de la recaída (por ejemplo, infección, neoplasia, cambio en el tratamiento farmacológico).

• El tratamiento de los casos refractarios sigue siendo un reto. El rituximab es más eficaz que la ciclofosfamida en estas circunstancias. Deben considerarse los factores desencadenantes y revisarse el diagnóstico.

• En 2022, el NICE recomendó avacopan con ciclofosfamida o rituximab como opción para el tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis activa grave en adultos.²⁵ El tratamiento con avacopan ofrece una alternativa eficaz y sin corticosteroides al tratamiento estándar.²⁶

Cuidados quirúrgicos²⁷

El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para:

• Deformidad nasal.

• Estenosis subglótica.

• Obstrucción de los conductos lagrimales.

• Estenosis bronquiales.

• Disfunción de Eustaquio (inserción de drenajes timpánicos).

• Lesión renal aguda (trasplante renal).

Complicaciones¹¹

• Lesión renal aguda.

• Insuficiencia respiratoria.

• Conjuntivitis crónica.

• Perforación del tabique nasal.

Pronóstico de la granulomatosis con poliangitis

• La GPA se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas, ya sea por disfunción orgánica irreversible o por las consecuencias del uso intensivo o prolongado de glucocorticoides y agentes inmunosupresores. La esperanza de vida media de un paciente con GPA sin ningún tratamiento es de 5 meses, con una tasa de supervivencia a 1 año inferior al 20%.²²

• Recientemente, los avances en el tratamiento han mejorado el pronóstico de los pacientes con GPA, y los regímenes de tratamiento más eficaces y menos tóxicos les han permitido llevar una vida relativamente normal.²² El pronóstico parece más optimista: el 80% de los pacientes alcanzan ahora la remisión, aunque las recaídas siguen siendo frecuentes (50% a los ocho años).²⁸

• Hay casos refractarios que permanecen resistentes al tratamiento. Se cree que el mal pronóstico está relacionado con el deterioro de la función renal y con una situación en la que el proceso de la enfermedad está dominado por la vasculitis sistémica más que por la granulomatosis.²⁹