Conjuntivitis

Sinónimos: conjuntivitis, conjuntivitis

¿Qué es la conjuntivitis?^{1 2}

El término conjuntivitis hace referencia a la inflamación de la conjuntiva; la afectación corneal asociada da lugar a una queratoconjuntivitis y la afectación de los párpados sugiere una blefaroconjuntivitis. Este artículo aborda el diagnóstico de los distintos tipos de conjuntivitis.

La conjuntivitis puede clasificarse como infecciosa o no infecciosa, y como aguda, crónica o recurrente:

• Las causas de la conjuntivitis infecciosa incluyen virus y bacterias.

• Los tipos de conjuntivitis no infecciosa son alérgica, mecánica/irritativa/tóxica, inmunomediada y neoplásica.

Las causas de la conjuntivitis no infecciosa pueden solaparse.

La conjuntivitis es una afección mundial que puede afectar a cualquier grupo de edad. No hay preponderancia de sexo, etnia o condición social, pero las tasas más altas de diagnóstico se encuentran en niños menores de 7 años.¹ Aunque suele ser un problema relativamente leve, la conjuntivitis puede tener un impacto considerable en las bajas laborales y, muy ocasionalmente, puede provocar secuelas permanentes o que pongan en peligro la vista.

Si está evaluando un problema conjuntival que puede no ser conjuntivitis, consulte el artículo separado Diagnóstico de problemas conjuntivales para obtener más información sobre la evaluación de la conjuntiva y para obtener detalles sobre:

• Traumatismo conjuntival.

• Afecciones degenerativas de la conjuntiva (pinguécula, pterigión, concreciones, quistes de retención).

• Otras afecciones inflamatorias (síndrome de pesca mucosa, conjuntivitis leñosa).

• Enfermedades mucocutáneas ampollosas(penfigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson).

• Lesiones conjuntivales (pigmentadas, tumores escamosos y otros tumores).

Presentación de la conjuntivitis^{1 3 4}

Síntomas

• Ojo rojo, que suele ser generalizado, a menudo bilateral.

• La irritación, la arenilla y el malestar son típicos; el dolor importante sugiere diagnósticos alternativos.

• Secreción, que puede ser acuosa, mucoide, pegajosa o purulenta dependiendo de la causa.

• La fotofobia no es típica: sugiere afectación corneal.

• La agudeza visual no debe estar alterada. Cualquier alteración de la visión se relaciona con el lagrimeo y la secreción que emborrona el campo visual; considere el diagnóstico diferencial si hay una verdadera reducción de la agudeza.

Señales

• Inyección conjuntival con vasos conjuntivales dilatados.

• Quemosis conjuntival (edema conjuntival).

• Folículos o papilas:

  • Los folículos conjuntivales son acumulaciones redondas de linfocitos, más prominentes en el fórnix inferior, que aparecen como pequeños nódulos en forma de cúpula, pálidos en la parte superior y sin vasos centrales prominentes, aunque los vasos sanguíneos pueden recubrirlos. Suelen aparecer en conjuntivitis causadas por virus, bacterias atípicas y toxinas, incluidos algunos medicamentos tópicos (especialmente la brimonidina).

  • Las papilas tienen un aspecto empedrado de nódulos aplanados con núcleos vasculares centrales, de color rojo en la superficie y pálido en la base. Se asocian con mayor frecuencia a una respuesta inmunitaria alérgica, como en la queratoconjuntivitis vernal y atópica, o como respuesta a un cuerpo extraño, como una lente de contacto. Las papilas recubren la superficie tarsal del párpado superior y pueden alcanzar gran tamaño (conjuntivitis papilar gigante).

• Afectación corneal (poco frecuente): edema, neovascularización y erosiones epiteliales puntiformes.

Evaluación^{3 4}

Historia

Realice un historial completo de la enfermedad, que incluya el inicio, la naturaleza de los síntomas y los factores agravantes o atenuantes.

Pregunte específicamente por:

• Enfermedad reciente de las vías respiratorias altas.

• Contactos infecciosos recientes, en particular con otros casos de conjuntivitis.

• Secreción matutina y pegajosidad, ya que es probable que el paciente la haya limpiado.

• Uso de gafas o lentes de contacto (e higiene de las lentes).

• Exposición química (incluida la exposición ocupacional).

• Medicación.

• Exposición a la luz ultravioleta (incluidas las lámparas solares y las lámparas de soldadura).

• Cualquier antecedente de cuerpo extraño o traumatismo ocular.

El historial general debe incluir:²

• Enfermedad sistémica conocida (en particular diabetes, afecciones autoinmunes e inflamatorias, VIH).

• Síntomas y signos potencialmente relacionados con enfermedades sistémicas, alergia, inflamación, activación del herpes zóster y afecciones autoinmunes.

Examen

• Utilice guantes si sospecha de una infección adenoviral, ya que es extremadamente contagiosa (limpie todo el equipo después de utilizarlo).

• Buscar signos de malestar general y ganglios linfáticos preauriculares.

• Compruebe la agudeza visual.

• Ojo externo: evaluar la presencia de celulitis orbitaria, blefaritis, erupción herpética u obstrucción nasolagrimal.

• Conjuntiva: observe el patrón de congestión, secreción y la presencia de folículos o papilas.

• Papilas: se forman cuando la inflamación conjuntival está efectivamente limitada por septos fibrosos, lo que da lugar a la aparición de protuberancias vasculares, que generalmente se encuentran en la conjuntiva tarsal superior. Pueden unirse para formar papilas gigantes (en empedrado).

• Folículos: son acumulaciones linfoides y tienen el aspecto de protuberancias pálidas gelatinosas elevadas (como pequeños granos de arroz). Suelen encontrarse en la conjuntiva tarsal inferior y a lo largo del borde tarsal superior.

• Córnea: obsérvese si hay indicios de afectación corneal. La tinción es una parte esencial del examen.

• Fundoscopia: es necesaria si no está seguro del diagnóstico. Busque opacidad en la cámara anterior.

Investigaciones¹

Por lo general, el diagnóstico se establece rápidamente tras la anamnesis y la exploración, pero está justificado realizar investigaciones complementarias (derivación a un especialista) en las siguientes circunstancias:

• Secreción purulenta grave.

• Conjuntivitis folicular.

• Conjuntivitis neonatal.

• Etiología poco clara.

• Falta de respuesta al tratamiento convencional.

Diagnóstico diferencial: enfermedades que hay que descartar antes de diagnosticar una conjuntivitis

• UveítisDolor acentuado, fotofobia y posible disminución de la agudeza visual deben hacer saltar las alarmas en una "conjuntivitis" que no responde al tratamiento convencional, sobre todo en pacientes con episodios anteriores. Estos síntomas sugieren afecciones inflamatorias más profundas del ojo.

• Glaucomaglaucoma: compruebe si hay disminución de la agudeza visual, córnea borrosa, pupila fija y malestar sistémico agudo. El glaucoma agudo es extremadamente doloroso y suele provocar náuseas y vómitos; es poco probable que se confunda con una conjuntivitis.

• Herpes zóster oftálmicoHerpes zóster oftálmico: los signos incluyen dolor herpético intenso, que puede aparecer antes de la erupción, y la clásica erupción vesicular que afecta a la punta de la nariz. Suele haber una conjuntivitis asociada.

• QueratitisPuede estar asociada a una conjuntivitis, pero puede aparecer sola, a menudo secundaria a una infección (sospechar en los usuarios de lentes de contacto) - buscar unilateralidad, dolor intenso y fotofobia. La queratitis también puede producirse sobre un pterigión elevado, que puede resecarse, inflamarse y doler.

• Escleritis y epiescleritis: son unilaterales, con inyección localizada y dolor (epiescleritis) o un dolor intenso y aburrido (escleritis).

• Cuerpo extrañoCuerpo extraño: el paciente puede no recordarlo. Si no encuentra un cuerpo extraño, pero sigue sospechando que lo hay, cierre dos veces los párpados después de aplicar anestesia tópica o consulte al equipo de oftalmología.

• Traumatismo: el paciente no siempre lo recuerda y puede ser mecánico o químico. Recuerde que, en caso de traumatismo del globo ocular y si existen antecedentes de soldadura, amolado o taladrado en los que puedan haber entrado partículas en el ojo, considere la posibilidad de penetración del globo ocular y tiña el ojo en busca de fugas de líquido. La penetración del globo ocular que no afecte a las zonas corneales puede ser relativamente asintomática.

Identificación de los distintos tipos de conjuntivitis^{3 4}

Las conjuntivitis de diferentes etiologías pueden parecer presentarse de forma similar. Existen algunos rasgos distintivos útiles:

Síntomas agudos

Los síntomas agudos son característicos de las formas infecciosas y alérgicas de conjuntivitis y también se observan con menos frecuencia en la infestación.

Los rasgos característicos de la conjuntivitis infecciosa incluyen antecedentes de contacto estrecho con otra persona afectada, síntomas de infección de las vías respiratorias superiores y conjuntivitis que comienza en un ojo y se extiende al otro. Los ojos suelen estar pegados después de dormir, puede haber secreción mucopurulenta en la exploración y puede haber un ganglio linfático agrandado delante de la oreja.

Causas de la conjuntivitis vírica
Entre ellas se incluyen:

• Adenovirus (la conjuntivitis vírica más frecuente, que puede ser aislada o formar parte de una epidemia).

• Virus del herpes simple (VHS).

• Herpes zóster oftálmico (HZV).

• Molusco contagioso.

• Varias afecciones víricas sistémicas se caracterizan por la conjuntivitis, como el sarampión, la rubéola, las paperas, la mononucleosis infecciosa, la varicela y el VIH.

Causas de la conjuntivitis bacteriana
Entre ellas se incluyen:

• Conjuntivitis bacteriana - causada con mayor frecuencia por Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

• La conjuntivitis hiperaguda es una conjuntivitis rara pero grave que se desarrolla muy rápidamente debido a una infección por gonorrea.

• La conjuntivitis clamidial se presenta más a menudo como una conjuntivitis crónica en recién nacidos(oftalmia neonatorum) y en personas sexualmente activas.

• A veces se observa conjuntivitis en la enfermedad de Lyme, aunque lo más frecuente es que dé lugar a una inflamación ocular adicional más profunda.

Conjuntivitis atópica alérgica/verbal⁵
Entre ellas se incluyen:

• Conjuntivitis alérgica estacional : conjuntivitis recurrente en la misma época cada año.

• Conjuntivitis alérgica perenne: síntomas diarios durante todo el año, a menudo al despertar.

• Conjuntivitis papilar gigante: se observan grandes papilas en la cara interna del párpado superior. Se da sobre todo en personas que utilizan lentes de contacto o tras una intervención quirúrgica ocular. Los síntomas suelen evolucionar lentamente.

• Dermatoconjuntivitis de contacto: asociada al uso de colirios.

Infestación
Pediculosis (piojos de la cabeza, piojos púbicos).

Síntomas crónicos (>4 semanas)³

La mayoría de las infecciones bacterianas y víricas se resuelven espontáneamente en dos semanas. Las infecciones por clamidias y algunas infecciones bacterianas pueden causar conjuntivitis crónicas que duran semanas o meses si no se tratan.

Las investigaciones microbiológicas no se consideran necesarias cuando hay una historia corta de conjuntivitis infecciosa porque la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Sin embargo, el tratamiento de las infecciones crónicas requiere la identificación microbiológica del organismo causante. Las causas de la conjuntivitis crónica incluyen:

• Conjuntivitis infecciosa persistente/recurrente.

• Clamidia/tracoma.

• Molusco contagioso.

• Reacción tóxica.

• Queratoconjuntivitis límbica superior.

• Blefaritis.

Si hay folículos

Con ganglios linfáticos preauriculares
Sugiere conjuntivitis tóxica, molusco, pediculosis.

Sin ganglios linfáticos preauriculares

• Con signos herpéticos: sugiere conjuntivitis por VHS.

• Sin signos herpéticos: sugiere conjuntivitis adenoviral o clamidia.

Si hay papilas

Establecer el tipo de vertido

• Secreción purulenta intensa, hinchazón de los párpados: infección gonocócica.

• Secreción purulenta escasa: bacteriana distinta del gonococo.

• Secreción acuosa: alérgica, atópica.

• Secreción mucoide: considerar conjuntivitis vernal.

Véase también el artículo sobre el ojo rojo que trata de la evaluación general y el diagnóstico del ojo rojo en atención primaria.

Tratamiento y gestión de la conjuntivitis

Consulte los artículos Conjuntivitis infecciosa, Conjuntivitis alérgica y Oftalmia neonatorum para obtener más información sobre el tratamiento de estas afecciones.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha recomendado que un comprimido que contiene extracto de alérgeno de polen de abedul (Betula verrucose) puede utilizarse como opción para tratar la rinitis alérgica de moderada a grave o la conjuntivitis causada por el polen de abedul en adultos con:⁶

• Síntomas a pesar de utilizar medicamentos que alivian los síntomas, y

• Una prueba de sensibilización positiva (prueba de punción cutánea o inmunoglobulina E específica) a un miembro del grupo de los abedules.

Otros tipos de conjuntivitis

Conjuntivitis cicatricial⁷

Se refiere a un grupo de enfermedades inflamatorias que afectan a la conjuntiva. Provocan cicatrices (el término cicatricial significa cicatrización), pérdida de función y, potencialmente, pérdida de visión. Todas deben remitirse urgentemente para revisión oftalmológica.

Causas de la conjuntivitis cicatricial primaria
Entre ellas se incluyen:

• Penfigoide ocular mucoso: se cree que es una reacción de hipersensibilidad de tipo II que afecta a la membrana basal de las superficies mucosas. La mucosa oral y la conjuntiva son las más afectadas. El tratamiento consiste en esteroides tópicos y antibióticos, pero la fase aguda de la enfermedad puede justificar la inmunosupresión sistémica.

• Eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxicaEstas afecciones son vasculitis agudas que pueden ser diferentes formas de la misma enfermedad. Se cree que son el resultado de una respuesta de hipersensibilidad de tipo III. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente; sin embargo, la inflamación ocular puede ser grave y es probable que requiera tratamiento tópico y sistémico.

Causas de conjuntivitis cicatricial secundaria
Entre ellas se incluyen:

• Traumatismos: cualquier forma de traumatismo, incluida la cirugía y las lesiones térmicas, químicas y por radiación, puede causar cicatrización.

• Blefaritis anterior crónica y grave: la reducción de la película lagrimal asociada a la blefaritis puede causar irritación crónica y cicatrices.

• Fármacos: pueden causar irritación de leve a grave. Los fármacos sistémicos como la penicilamina y los tópicos (muchos, incluidos el timolol y la pilocarpina) pueden tener este efecto.

• Afecciones hereditarias: la displasia ectodérmica provoca anomalías del pelo o de los dientes que pueden asociarse a cicatrices conjuntivales.

• Problemas sistémicos: muchas afecciones inflamatorias y autoinmunes pueden causar conjuntivitis cicatricial, como la rosácea, el síndrome de Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped.

• Neoplasia: la enfermedad conjuntival unilateral puede, raramente, representar un carcinoma de células sebáceas, una neoplasia intraepitelial conjuntival o un carcinoma de células escamosas. Esto es muy raro, pero en caso de duda, se debe pedir una opinión oftalmológica urgente.

El tratamiento de estas afecciones variará en función de la causa subyacente.

Síndrome del párpado caído⁸

Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes obesos con apnea del sueño. El ectropión nocturno del párpado provoca el contacto de la conjuntiva con la ropa de cama. En ocasiones puede provocar cicatrices corneales. Habrá hinchazón del párpado superior y reacción papilar difusa, y puede haber un pannus. Puede conseguirse un alivio temporal con lubricantes y vendaje del párpado. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

Conjuntivitis papilar gigante

Se trata de una conjuntivitis irritante que aparece gradualmente en respuesta al uso prolongado de lentes de contacto, a suturas corneales expuestas o a la presencia de una prótesis ocular. Se caracteriza por hipertrofia papilar, secreción mucoide y, en casos graves, ptosis. El tratamiento consiste en la eliminación del agente irritante, junto con el uso de compresas frías, lubricantes y estabilizadores tópicos de los mastocitos.

Síndrome oculoglandular de Parinaud⁹

Esta enfermedad rara puede aparecer como consecuencia de la enfermedad por arañazo de gato, la tularemia, la esporotricosis, la tuberculosis, la sífilis y la mononucleosis infecciosa. Se presenta con malestar general y conjuntivitis unilateral. Responde al tratamiento de la causa subyacente.

Pediculosis (piojos de la cabeza, piojos púbicos)

Afección unilateral/bilateral debida a la colonización de las pestañas por piojos de la cabeza o del pubis. La pediculosis provoca picor y se observan piojos adultos en los párpados. Es necesario proceder a la eliminación mecánica de los piojos y sus huevos; para las pestañas se utiliza una pomada oftálmica antimicrobiana. En el caso de los piojos de la cabeza, también debe tratarse el cuero cabelludo, mientras que en el caso de los piojos del pubis, es necesario un tratamiento antipiojos para el resto del cuerpo (el tratamiento debe extenderse a las parejas sexuales).

Queratoconjuntivitis límbica superior¹⁰

Se trata de una enfermedad crónica poco frecuente que afecta principalmente a mujeres de unos 50 años con disfunción tiroidea. Las pacientes se quejan de síntomas inespecíficos de tipo conjuntivitis (sensación de cuerpo extraño, quemazón, secreción mucoide) que aumentan y disminuyen durante muchos años antes de resolverse finalmente. Hay engrosamiento de la conjuntiva alrededor del limbo corneal superior y un pannus corneal. Puede haber erosiones epiteliales puntiformes. Para tratar la enfermedad se utilizan compresas frías, lubricación periódica y, en ocasiones, antiinflamatorios.

Conjuntivitis tóxica²

El uso prolongado (>1 mes) de gotas de aminoglucósidos, antivirales o gotas con conservantes, así como el uso inadecuado de preparados de venta libre que contienen vasoconstrictores, pueden dar lugar a una conjuntivitis irritativa. El diagnóstico se realiza por exclusión. Habrá hiperemia conjuntival y folículos. El tratamiento consiste en suspender el agente causante y utilizar medidas de apoyo (compresas frías, lubricantes sin conservantes) hasta que los síntomas remitan.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.