Necrólisis epidérmica tóxica

Sinónimo: Síndrome de Lyell, en honor a Alan Lyell, que describió por primera vez cuatro casos de necrólisis epidérmica tóxica en 1956 como "una erupción parecida a una escaldadura de la piel".

¿Qué es la necrólisis epidérmica tóxica?

La necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una reacción mucocutánea idiosincrásica de aparición aguda, potencialmente mortal, que suele producirse tras el inicio de una nueva medicación.

Se desarrolla una necrosis epidérmica generalizada de espesor total, que produce eritema y descamación de la piel y la mucosa, afectando a las superficies internas y externas.¹ La piel presenta un aspecto similar al de una escaldadura. Suele afectar al tronco, la cara y una o varias mucosas.

Algunos consideran que forma parte de un espectro de enfermedades que incluye, por orden de gravedad, el eritema multiforme, el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la TEN.²

Las definiciones varían y otro sistema de clasificación se basa en el hecho de que el SJS y la TEN son afecciones relacionadas que pueden diferenciarse por el grado de afectación de la piel. En el SJS se desprende menos epidermis, mientras que la RTE puede definirse como la afectación de más del 30% de la superficie corporal total.³

Dado que el eritema multiforme se asocia a infecciones como el virus del herpes simple y el Mycoplasma pneumoniae, mientras que el SJS y la TEN son reacciones ampollosas necrolíticas a determinados fármacos, es posible que el eritema multiforme no deba clasificarse como parte del mismo espectro de enfermedades.⁴

El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se asocian a una morbilidad y mortalidad significativas, y el diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales para lograr resultados favorables para los pacientes.⁵

¿Cuáles son las causas de la necrólisis epidérmica tóxica? (Etiología)^{1 6}

Se cree que existe una reacción de hipersensibilidad mediada por complejos inmunes ante la presencia de metabolitos tóxicos de fármacos que se acumulan en la piel. Esta reacción provoca la destrucción de los queratinocitos. En concreto, los linfocitos T citotóxicos provocan daños en los queratinocitos y la posterior necrosis, mediada por la granzima B. Se ha implicado a moléculas citotóxicas como FasL y granulisina como causantes de la apoptosis generalizada de los queratinocitos.

Factores de riesgo

• Ciertos medicamentos: por lo general, la reacción comienza entre unos días y dos meses después de empezar a tomar un nuevo medicamento. Hay muchos medicamentos culpables. Se han asociado más de 200 con el SJS/TEN.² Los más comúnmente implicados son:
  

  • Sulfonamidas.

  • Ampicilina.

  • Quinolonas.

  • Cefalosporinas.

  • Anticonvulsivos: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lamotrigina y valproato.

  • Alopurinol.

  • Antirretrovirales.

  • Corticosteroides.

  • Antiinflamatorios no esteroideos, especialmente derivados del "oxicam" como el piroxicam y el meloxicam.

• La reacción se desencadena más raramente por algunas inmunizaciones y tras el trasplante de médula ósea u órganos. Se cree que las manifestaciones cutáneas de la enfermedad de injerto contra huésped tienen una etiología similar a la de la TEN.

• Infecciones como el micoplasma y el VIH también están asociadas y se sabe que pueden desencadenar una TEN sin exposición a fármacos.

• Se cree que el lupus eritematoso sistémico (LES) y las neoplasias malignas aumentan el riesgo de TEN.

• En algunos casos no existe una causa identificable.

• Los factores genéticos parecen desempeñar un papel en algunos casos, con resultados de estudios que varían geográficamente. Para las personas de ascendencia asiática oriental, en particular, puede ser importante realizar pruebas de HLA-B 1502 antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina.⁷

Epidemiología de la necrólisis epidérmica tóxica

• La incidencia mundial es de 1-2 casos por millón de habitantes y año.³

• Puede afectar a todos los grupos de edad, pero es más frecuente en las personas mayores, quizá debido al mayor número de fármacos que se les prescriben.

Síntomas de la necrólisis epidérmica tóxica (presentación)⁵

• Hay una fase prodrómica que suele durar 2-3 días con fiebre, síntomas similares a los de una infección de las vías respiratorias superiores, conjuntivitis, faringitis, prurito, malestar general, artralgia y mialgia.

• La afectación de las mucosas es precoz en el 90% de los casos y suele preceder a otros síntomas.⁶ Pueden verse afectadas las mucosas conjuntiva, bucal, nasal, faríngea, traqueobronquial, perineal, vaginal, uretral y anal.

• A continuación, se desarrolla una erupción macular o papular roja, mal definida y "ardiente/dolorosa", que se extiende desde la cara o la parte superior del tronco. Se forman bullas que luego se unen. Generalmente aumentan en número en 3-4 días (a veces horas). A continuación, la epidermis puede descamarse en láminas.

• Puede haber hiperpirexia.

• Pueden aparecer hipotensión y taquicardia secundarias a la deshidratación y la hipovolemia.

• El signo de Nikolsky puede ser positivo: si se frotan zonas de piel aparentemente normal entre las lesiones, la epidermis se separa fácilmente de su superficie subyacente.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS).

• Quemaduras (químicas, por luz o calor).

• Impétigo bulloso.

• Pénfigo, penfigoide (generalmente de aparición más lenta).

• Epidermólisis bullosa hereditaria.

• LES.

• Escarlatina (descamación pero sin bullas).

• Otras erupciones medicamentosas.

• Eritema multiforme.

• Liquen plano bulloso.

• Síndrome de shock tóxico (reacción mediada por toxinas a una infección estafilocócica; puede deberse a tampones menstruales infectados).

• Eritrodermia/dermatitis exfoliativa.

Investigaciones

• No existen pruebas de confirmación.

• La biopsia de piel se utiliza para distinguirla del SSSS y se realiza una tinción de inmunofluorescencia. En la TEN hay necrosis epidérmica de espesor total, además de desprendimiento epidérmico y descamación.

• El porcentaje de superficie corporal afectada distingue el SJS del TEN.

• Deben vigilarse estrechamente el hemograma, la uremia, la albúmina, las proteínas totales y la proteinuria.

• Deben realizarse cultivos de sangre, orina y piel.

Tratamiento y manejo de la necrólisis epidérmica tóxica⁵

Una combinación de inmunoglobulina intravenosa (IVIg) y corticosteroides es lo más eficaz para la superposición de SJS/TEN y TEN. Sin embargo, las opciones terapéuticas óptimas, como los corticosteroides sistémicos, la inmunoglobulina intravenosa, la ciclosporina y los antagonistas del TNF-α, siguen siendo controvertidas.⁸

Tras el cese del desencadenante culpable, a menudo es esencial el tratamiento en una unidad especializada en quemados. Es esencial un equipo multidisciplinar, y puede ser necesaria la participación de dermatología, otorrinolaringología, oftalmología, urología, cirugía colorrectal y ginecología.⁹

• El tratamiento consiste en identificar precozmente el agente causal cuando sea posible y retirarlo, junto con cuidados de apoyo. El cese precoz del fármaco causante se asocia a mejores resultados.²

• Los pacientes necesitan ser trasladados a una unidad donde puedan recibir cuidados intensivos, idealmente una unidad de quemados o una UHD/UTI. El ingreso precoz en una unidad de quemados o de alta dependencia mejora la supervivencia y reduce las infecciones.²

• Se requieren muchos cuidados de apoyo. Los fluidos y electrolitos, la infección y el estado nutricional requieren una monitorización muy cuidadosa y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.¹⁰

• Puede ser necesario desbridar las zonas necróticas de la piel. Es necesario proteger la dermis expuesta con injertos de piel para evitar la pérdida de líquidos y proteínas y la infección, así como para controlar el dolor.

• Pueden aplicarse apósitos, emolientes y suero fisiológico a la piel afectada. Puede ser útil el uso de la terapia "anti-corte", que utiliza un tipo de apósito que minimiza la eliminación del delicado tejido de granulación.¹¹

• Otros tratamientos que se han utilizado, pero cuyo beneficio sigue siendo incierto, incluyen:^{6 7}

  • Plasmaféresis.

  • Ciclosporina A.¹²

  • Antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF): p. ej., infliximab, etanercept.^{13 14}

• El tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de tromboembolismo.

• Los esteroides tópicos pueden ser útiles cuando se utilizan al principio de la enfermedad ocular.¹⁵ El consejo oftalmológico precoz es esencial para reducir el riesgo de secuelas oftalmológicas.

• El reducido número de participantes en los ensayos y la dificultad de incluir a pacientes en estado crítico dificultan la obtención de pruebas definitivas. Se necesitan ensayos controlados aleatorios multicéntricos para estudiar los tratamientos de la TEN.

Complicaciones²

Fase aguda

• Sepsis cutánea generalizada y septicemia.

• Neumonía e insuficiencia respiratoria.

• Deshidratación (aumento de la pérdida de líquidos, incapacidad para beber si la boca está afectada).

• Shock hipovolémico y fallo multiorgánico.

• Tromboembolismo, incluida la embolia pulmonar, y coagulopatía intravascular diseminada.

• Alteración termorreguladora.

A largo plazo

• Complicaciones oculares, que pueden conducir a la ceguera. Se dice que el 50% de las personas que sobreviven a una RTE desarrollan complicaciones oculares como:⁶

  • Ojos secos o llorosos (el más común - 46% de los casos).

  • Conjuntivitis.

  • Úlceras corneales.

  • Symblepharon.

  • Ectropión y entropión.

  • Triquiasis.

  • Synechiae.

• Contracturas articulares.

• Pérdida de uñas.

• Estomatitis y mucositis.

• Hemorragia gastrointestinal.

• Estenosis esofágica y disfagia.

• Fimosis.

• Complicaciones ginecológicas y obstétricas: parto prematuro, lesiones genitourinarias dolorosas de larga duración, estenosis vaginal, adenosis y telangiectasias.¹⁶

• Hipopigmentación o hiperpigmentación de la piel; puede haber cicatrices si se ha desarrollado una infección.

Pronóstico

El riesgo de mortalidad aumenta con la superficie afectada, y se sitúa entre el 16 y el 55%.³ También depende de la calidad de la asistencia y de la rapidez del diagnóstico y el tratamiento. Se utiliza una puntuación de gravedad de la enfermedad denominada Escala SCORTEN, que ha demostrado tener precisión pronóstica.¹⁷ Se da una puntuación de uno a cada uno de los siguientes factores pronósticos si están presentes:

• Edad >40 años.

• Frecuencia cardíaca >120 lpm.

• Presencia de cáncer o neoplasia hematológica.

• Superficie corporal afectada >10%.

• Urea sérica >10 mmol/L.

• Serum bicarbonate <20 mmol/L.

• Glucosa sérica >14 mmol/L.

A continuación, puede atribuirse un riesgo de mortalidad a las puntuaciones obtenidas:

• Puntuación 0-1: 3,2%.

• Puntuación de 2: 12,1%.

• Puntuación de 3: 35,3%.

• Puntuación de 4: 58,3%.

• Puntuación de ≥5: 90%.

Prevención

Los pacientes que sobreviven deben ser advertidos de qué fármacos deben evitar en el futuro, y la reacción debe documentarse y destacarse en sus historiales.