Penfigoide bulloso

¿Qué es el penfigoide bulloso?

El penfigoide ampolloso (PB) es la enfermedad ampollosa subepidérmica autoinmune más frecuente, que afecta predominantemente a personas de edad avanzada (la formación de ampollas es intraepidérmica en el pénfigo).

Se trata de una enfermedad crónica, caracterizada por placas urticariales pruriginosas generalizadas y ampollas subepiteliales tensas.¹

¿Cómo se desarrolla el penfigoide ampolloso? (patogénesis)

Una respuesta inmunitaria anormal de las células T y la síntesis de autoanticuerpos IgG e IgE contra las proteínas hemidesmosomales (BP180 y BP230) provocan la quimiotaxis de los neutrófilos y la degradación de la zona de la membrana basal.²

La patogénesis depende de la interacción entre los factores predisponentes, como los genes del antígeno leucocitario humano (HLA), las comorbilidades, el envejecimiento y los factores desencadenantes. Varios factores desencadenantes, como los fármacos, las quemaduras térmicas o eléctricas, las intervenciones quirúrgicas, los traumatismos, la irradiación ultravioleta, la radioterapia, los preparados químicos, los trasplantes y las infecciones, pueden inducir o exacerbar el penfigoide ampolloso.¹

Existe una asociación significativa entre el penfigoide ampolloso y la psoriasis.³

¿Es frecuente el penfigoide bulloso? (Epidemiología)⁴

• La PA es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente.

• La PA suele aparecer en personas mayores de 60 años, con una edad media de presentación en el Reino Unido de 80 años.

• En el Reino Unido, la incidencia es de 46 por 100.000 personas al año entre los mayores de 90 años, pero sólo de 1,5 por 100.000 entre los que tienen entre 50 y 59 años.

• Se cree que afecta por igual a hombres y mujeres, sin prejuicios raciales.⁵ pero algunos estudios sugieren que las personas de raza negra tienen una mayor actividad de la enfermedad, mientras que otros sugieren que es más común en la población judía.³

• Se ha descrito muy ocasionalmente en niños.⁵

Síntomas del penfigoide bulloso (presentación)⁶

El penfigoide bulloso se presenta clásicamente con ampollas tensas sobre placas urticariales en el tronco y las extremidades acompañadas de prurito intenso.²

La presentación inicial del penfigoide es muy variable, ya que las lesiones cutáneas ampollosas pueden aparecer en una fase avanzada de la enfermedad.

Los síntomas y signos pueden presentarse de forma subaguda o aguda. Los síntomas y signos que pueden observarse en pacientes con todas las formas de penfigoide bulloso incluyen:

• Picor, o prurito, que es una característica frecuente. Esto puede ocurrir semanas o meses antes de la aparición de cualquier lesión cutánea visible.

• Erupción cutánea. Una erupción urticarial o eritematosa puede preceder a la aparición de las ampollas.

• Ampollas o bullas, que son típicas y suelen aparecer en las flexuras de la piel. Dependiendo de la forma de penfigoide ampolloso, pueden afectar a una sola zona o estar más extendidas.

• Mucosas. Las ampollas aparecen principalmente en la mucosa palatina. Pueden ser clínicamente insignificantes pero pueden causar problemas de disfagia.

Diferentes formas clínicas

Existen varias presentaciones clínicas distintas.

Bullosa generalizada

Es la forma más común:

Ampollas en las piernas por penfigoide bulloso

Mohammad2018, CC BY-SA 4.0vía Wikimedia Commons

• Las bullas tensas pueden formarse en cualquier parte, pero suelen aparecer alrededor de las zonas de flexión. Pueden aparecer tanto en piel normal como en piel eritematosa.

• La afectación de las mucosas es rara y no es clínicamente significativa cuando se produce.

• Las bullas se curan sin dejar cicatriz.

Vesicular

Se trata de una forma menos común:

• Se presenta típicamente con pequeños grupos de ampollas tensas que se acumulan en zonas eritematosas de la piel (en lugar de la piel normal).

El penfigoide de las mucosas incluye un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes caracterizadas por ampollas subepiteliales, erosiones y cicatrices de las mucosas, la piel o ambas.⁷

Otras formas más raras son la vegetativa, la eritrodermia generalizada, la urticarial, la nodular (o penfigoide nodular) y la acral (una forma infantil asociada a la vacunación).⁸

Diagnóstico diferencial⁹

Los diagnósticos diferenciales incluirán:

• Penfigoide cicatricial (se trata de una afección compleja en la que las lesiones cutáneas suelen ser triviales y las lesiones mucosas curan con cicatrices. Se han implicado varios autoanticuerpos diferentes).

• Dermatitis herpetiforme.

• Erupciones bullosas medicamentosas.

• Epidermólisis bullosa.

• Eritema multiforme.

• Dermatosis IgA lineal.

Otras condiciones que pueden tenerse en cuenta son:

• Otros trastornos cutáneos ampollosos como la varicela.

• Impétigo, que puede confundirse con los distintos estadios de la PA.

• Urticaria.

• La erupción bullosa del lupus eritematoso sistémico.

• Herpes gestacional o penfigoide gestacional. Se presenta a finales del segundo o tercer trimestre, y se resuelve en el parto. Es inmunológicamente idéntico al PA.

Diagnóstico del penfigoide bulloso (investigaciones)¹⁰

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y se confirma con pruebas histológicas, de inmunofluorescencia y serológicas. La detección serológica de los autoanticuerpos se basa en gran medida en pruebas de inmunofluorescencia indirecta (IIF) y de inmunoabsorción enzimática (ELISA).

• Estudios de inmunofluorescencia directa (IFD).¹¹ La IFD demuestra la presencia de IgG en hasta el 90% de los pacientes y el depósito de C3 en casi el 100% de los pacientes. La IFD puede diferenciar el PA del penfigoide cicatricial y de la epidermólisis ampollosa adquirida incubando la muestra de biopsia cutánea en una solución salina antes de la IFD.

• Las mejores muestras de piel para el diagnóstico proceden de piel aparentemente normal cercana a una lesión de penfigoide bulloso.¹² Las muestras frescas son las mejores, ya que los medios de transporte pueden dar resultados falsos negativos.

• Pruebas histológicas. Éstas revelan ampollas subepidérmicas con infiltrado inflamatorio y predominio generalmente eosinofílico.

Enfermedades asociadas

Se había pensado que el penfigoide bulloso podía estar asociado a la presencia de tumores malignos; sin embargo, estudios emparejados por edad y sexo han concluido que no existe tal asociación.

Tratamiento del penfigoide bulloso^{10 13}

• La eficacia del tratamiento tópico con corticosteroides tópicos potentes en las formas localizadas y moderadas de penfigoide ampolloso está respaldada por una revisión Cochrane.¹⁴

• En las formas localizadas y no graves, pueden considerarse fármacos inmunomoduladores no inmunosupresores como la doxiciclina. Aunque no se conoce bien su mecanismo de acción exacto, la doxiciclina demostró ser tan eficaz como la prednisolona oral para el control de las ampollas a corto plazo y es más segura a largo plazo.

• La terapia sistémica con corticosteroides (prednisona 0,5 mg/kg/día) es el tratamiento de elección para las formas graves. Para el tratamiento de mantenimiento, las dosis pueden reducirse gradualmente en los 4-6 meses siguientes al inicio del tratamiento.

• El tratamiento complementario incluye la combinación con azatioprina, micofenolato mofetilo, tetraciclinas más nicotinamida, metotrexato y dapsona.

• Los datos disponibles sugieren que el rituximab puede aportar beneficios clínicos a los pacientes con penfigoide bulloso refractario.

• La sobreinfección bacteriana de las erosiones debe tratarse con antisépticos locales.
  Se debe considerar el uso de apósitos para heridas grandes. Se recomienda la punción estéril de las ampollas grandes.

Complicaciones del penfigoide bulloso

• Infecciones secundarias.

• Inmunosupresión.

• Efectos secundarios de los corticosteroides (hipertensión, diabetes, osteoporosis, cardiopatías).

Pronóstico

• El penfigoide bulloso es una enfermedad inflamatoria crónica que puede persistir con remisiones y exacerbaciones durante meses o años.

• Normalmente se resuelve en unos meses, pero puede permanecer hasta 5 años.⁵

• El riesgo de muerte es el doble en comparación con los controles de la misma edad.³⁴

• Los pacientes de edad avanzada también están especialmente expuestos a los efectos inmunosupresores del tratamiento, que pueden hacer que corran un mayor riesgo de sufrir acontecimientos potencialmente mortales que la propia enfermedad.

• Los pacientes que toman corticosteroides e inmunosupresores corren el riesgo de sufrir efectos secundarios graves, como úlcera péptica, agranulocitosis y diabetes.

• Se ha demostrado que los pacientes con penfigoide bulloso presentan una alta prevalencia de comorbilidades neurológicas, como demencia, ictus, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple.³