Pénfigo bulloso

¿Qué es el penfigoide ampolloso?

El penfigoide ampolloso (PA) es la enfermedad autoinmune subepidérmica ampollosa más común, que afecta predominantemente a personas mayores (las ampollas son intraepidérmicas en el pénfigo).

Es una condición crónica, caracterizada por placas urticariales pruriginosas generalizadas y ampollas subepiteliales tensas.¹

Una respuesta inmune anormal de las células T y la síntesis de autoanticuerpos IgG e IgE contra las proteínas hemidesmosómicas (BP180 y BP230) conducen a la quimiotaxis de neutrófilos y la degradación de la zona de la membrana basal.²

La patogénesis depende de la interacción entre factores predisponentes, como los genes del antígeno leucocitario humano (HLA), comorbilidades, envejecimiento y factores desencadenantes. Varios factores desencadenantes, como medicamentos, quemaduras térmicas o eléctricas, procedimientos quirúrgicos, traumatismos, irradiación ultravioleta, radioterapia, preparaciones químicas, trasplantes e infecciones, pueden inducir o exacerbar el penfigoide ampolloso.¹

Existe una asociación significativa entre el penfigoide ampolloso y la psoriasis.³

• BP es la enfermedad autoinmune ampollosa más común.

• La BP suele ocurrir en individuos mayores de 60 años, con una edad media de presentación en el Reino Unido de 80 años.

• En el Reino Unido, la incidencia es de 46 por cada 100,000 personas por año entre aquellos mayores de 90 años, pero solo 1.5 por cada 100,000 entre aquellos de 50-59 años.

• Se ha pensado típicamente que afecta a hombres y mujeres por igual, sin sesgo racial⁵ but some studies suggest that Black people have greater disease activity whilst others suggest it is more common in the Jewish population.³

• Se ha reportado muy ocasionalmente en niños.⁵

El penfigoide ampolloso se presenta clásicamente con ampollas tensas sobre placas urticariales en el tronco y las extremidades, acompañadas de prurito intenso.²

La presentación inicial del penfigoide es muy variable, ya que las lesiones cutáneas con ampollas pueden aparecer solo en etapas avanzadas de la enfermedad.

Los síntomas y signos pueden presentarse con un inicio subagudo o agudo. Los síntomas y signos que pueden observarse en pacientes con todas las formas de penfigoide ampolloso incluyen:

• Picazón, o prurito, que es frecuentemente una característica. Esto puede ocurrir semanas o meses antes de la aparición de cualquier lesión visible en la piel.

• Erupción. Una erupción urticarial o eritematosa puede preceder la aparición de las ampollas.

• Las ampollas o bullas, que son típicas y a menudo ocurren en los pliegues de la piel. Dependiendo de la forma de penfigoide ampolloso, estas pueden afectar un solo sitio o estar más extendidas.

• Mucous membranes. Blisters appear mainly on palatal mucosa. They may be clinically insignificant but can cause problems with dysphagia.

Diferentes formas clínicas

Hay varias presentaciones clínicas distintas.

Generalizada bullosa

Esta es la forma más común:

Ampollas en las piernas por penfigoide ampolloso

© Mohammad2018, CC BY-SA 4.0, a través de Wikimedia Commons

• Las bullas tensas pueden formarse en cualquier lugar, pero comúnmente alrededor de las áreas flexurales. Pueden aparecer tanto en piel normal como en piel eritematosa.

• La afectación mucosa es rara y no es clínicamente significativa cuando ocurre.

• Las ampollas sanan sin dejar cicatrices.

Vesicular

Esta es una forma menos común:

• Se presenta típicamente con pequeños grupos de ampollas tensas que se acumulan en áreas eritematosas de la piel (en lugar de en piel normal).

El penfigoide de las membranas mucosas incluye un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes caracterizadas por ampollas subepiteliales, erosiones y cicatrización de las membranas mucosas, la piel o ambas.⁷

Otras formas más raras incluyen la vegetativa, eritrodermia generalizada, urticarial, nodular (o nodular pemfigoide) y acral (una forma infantil asociada con la vacunación).⁸

Los diagnósticos diferenciales incluirán:

• Pénfigo cicatricial (esta es una condición compleja donde las lesiones cutáneas suelen ser triviales y las lesiones mucosas cicatrizan con cicatrices. Se han implicado varios autoanticuerpos diferentes).

• Dermatitis herpetiforme.

• Erupciones medicamentosas ampollosas.

• Epidermólisis bullosa.

• Eritema multiforme.

• Dermatosis lineal por IgA.

Otras condiciones que pueden considerarse incluyen:

• Otros trastornos cutáneos con ampollas, como la varicela.

• Impétigo, que puede confundirse con las diversas etapas de BP.

• Urticaria.

• La erupción ampollosa del lupus eritematoso sistémico.

• Herpes gestationis o penfigoide gestacional. Esto se presenta en el final del segundo o tercer trimestre y se resuelve al momento del parto. Es inmunológicamente idéntico al BP.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y se confirma con pruebas histológicas, de inmunofluorescencia y serológicas. La detección serológica de los autoanticuerpos depende en gran medida de pruebas de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).

• Estudios de inmunofluorescencia directa (DIF).¹¹ DIF demonstrates IgG in up to 90% of patients and C3 deposition in nearly 100% of patients. DIF can differentiate BP from cicatricial pemphigoid and epidermolysis bullosa acquisita by incubating the skin biopsy sample in a salt solution before DIF.

• Las mejores muestras de piel para el diagnóstico provienen de piel aparentemente normal cerca de una lesión de penfigoide ampolloso.¹² Fresh specimens are best, as transport media may give false negative results.

• Pruebas histológicas. Estas revelan ampollas subepidérmicas con infiltrado inflamatorio y generalmente predominio eosinofílico.

Se había pensado que el penfigoide ampolloso podría estar asociado con la presencia de tumores malignos; sin embargo, estudios emparejados por edad y sexo han concluido que no existe tal asociación.

• La efectividad de la terapia tópica con corticosteroides tópicos potentes en formas localizadas y moderadas de penfigoide ampolloso está respaldada por una revisión Cochrane.¹⁴

• En formas localizadas y no severas, se pueden considerar medicamentos inmunomoduladores, no inmunosupresores, como la doxiciclina. Aunque su mecanismo de acción exacto no se comprende bien, la doxiciclina demostró ser tan efectiva como la prednisolona oral para el control a corto plazo de las ampollas y es más segura a largo plazo.

• La terapia con corticosteroides sistémicos (prednisona 0.5 mg/kg/día) es el tratamiento de elección para las formas graves. Para el tratamiento de mantenimiento, las dosis pueden reducirse gradualmente dentro de los 4-6 meses desde el inicio del tratamiento.

• La terapia adyuvante incluye la combinación con azatioprina, micofenolato mofetilo, tetraciclinas más nicotinamida, metotrexato y dapsona.

• Los datos disponibles sugieren que el rituximab puede proporcionar beneficios clínicos para pacientes con penfigoide ampolloso refractario.

• Bacterial superinfection of erosions should be treated with local antiseptics.
  Se deben considerar apósitos para heridas grandes. Se recomienda la punción estéril de ampollas grandes.

• Infecciones secundarias.

• Inmunosupresión.

• Efectos secundarios de los corticosteroides (hipertensión, diabetes, osteoporosis, enfermedades del corazón).

• El penfigoide ampolloso es una enfermedad inflamatoria crónica que puede persistir con remisiones y exacerbaciones durante meses o años.

• Por lo general, se resuelve en unos meses, pero puede permanecer hasta 5 años.⁵

• Hay el doble de riesgo de muerte en comparación con los controles emparejados por edad.³⁴

• Los pacientes ancianos también están particularmente en riesgo debido a los efectos inmunosupresores de la terapia, lo que puede colocarlos en mayor riesgo de eventos potencialmente mortales que la propia enfermedad.

• Los pacientes que toman corticosteroides e inmunosupresores están en riesgo de efectos secundarios graves, como la enfermedad de úlcera péptica, agranulocitosis y diabetes.

• Se ha demostrado que los pacientes con penfigoide ampolloso tienen una alta prevalencia de comorbilidades neurológicas, incluyendo demencia, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple.³