Dermatosis IgA lineal

¿Qué es la dermatosis IgA lineal?¹

Sinónimo: dermatosis bullosa IgA lineal

La dermatosis bullosa IgA lineal (LABD) es una enfermedad ampollosa autoinmune subepidérmica poco frecuente caracterizada por el depósito lineal de IgA a lo largo de la zona de la membrana basal. Aunque la mayoría de los casos descritos son idiopáticos, existe un subgrupo de pacientes con LABD inducida por fármacos y varios fármacos se han asociado con la forma inducida por fármacos de la enfermedad.

La enfermedad afecta tanto a niños como a adultos. En la categoría no relacionada con los medicamentos, la causa no se ha identificado en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han descrito varios casos tras un episodio de infección (por ejemplo, fiebre tifoidea, brucelosis, tuberculosis, varicela, herpes zoster, infecciones ginecológicas, infecciones de las vías respiratorias altas). En los niños, la afección se ha conocido históricamente como dermatosis bullosa crónica de la infancia.

Histopatología²

La LAD es una enfermedad autoinmune caracterizada histopatológicamente por el depósito lineal de IgA en la ZMO. Una de las funciones de la ZMO es mantener la contigüidad de la unión dérmico-epidérmica; la deposición de anticuerpos provoca la fijación del complemento y la quimiotaxis de los neutrófilos (migración rápida de los neutrófilos a los focos de inflamación), lo que finalmente da lugar a la formación de ampollas. Recientemente se ha descubierto que los autoanticuerpos IgA de pacientes con LAD inducen la separación dérmico-epidérmica dependiente de granulocitos en criosecciones de piel humana.

A nivel molecular, se han identificado varios antígenos, algunos de los cuales también se observan en pacientes con penfigoide bulloso. Se han identificado varios tipos de proteínas dérmicas como antígenos. Cada vez se reconoce más que la LAD puede dividirse en varios subtipos en función de las dianas antigénicas y la histopatología.

La patología inmunitaria parece ser idéntica en adultos y niños.

¿Es frecuente la dermatosis IgA lineal? (Epidemiología)³

Se trata de una enfermedad rara con una incidencia en Europa Occidental de 0,5 por millón.

La distribución de la edad de inicio parece seguir un patrón bimodal:

• En los niños, la edad oscila entre los 6 meses y los 10 años, con una media de 3,3-4,5 años.

• En los adultos, el intervalo oscila entre 14 y 83 años, con una media de 52 años. La enfermedad inducida por fármacos es más frecuente en personas mayores, probablemente porque es más probable que tomen medicación.

Síntomas de la dermatosis IgA lineal (presentación)⁴

Historia

Antes de la aparición de la erupción, puede haber prurito crónico o picor o quemazón agudos. Los pacientes que desarrollan lesiones oculares pueden notar inicialmente dolor, arenilla o secreción.

Al igual que con cualquier paciente que presente una erupción cutánea, debe realizarse una historia detallada de la medicación. La velocidad de propagación de las ampollas es variable. Suelen aparecer rápidamente en los casos inducidos por fármacos. En los casos inducidos por vancomicina, la aparición oscila entre 1 y 13 días después de la primera dosis.

Examen

Pueden darse varias presentaciones cutáneas:

• Ampollas claras redondas u ovaladas sobre piel subyacente normal.

• Ampollas pequeñas (vesículas) o grandes (bulas), a menudo en forma de diana, que recubren una zona eritematosa de la piel, plana o elevada.

• Nuevas vesículas desarrollándose en anillo alrededor de una antigua (el signo del "collar de cuentas").

• Cultivo de vesículas que se desarrollan muy juntas (signo del "racimo de joyas").

• Costras, marcas de arañazos, llagas y úlceras.

• Lesiones que imitan el eritema multiforme, el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme.

• El 50% de los pacientes presentan ampollas y úlceras alrededor de la boca y los labios.

• Los hallazgos oftalmológicos pueden incluir fibrosis subconjuntival y contracción de los fórnices.

La distribución de las lesiones cutáneas varía entre niños y adultos. Los niños suelen tenerlas en el bajo vientre, las zonas anogenitales, el perineo, las manos, los pies y la cara. En los adultos, las lesiones tienden a desarrollarse más comúnmente en el tronco y las extremidades. En ambos grupos de edad la distribución puede ser simétrica o asimétrica.

Diagnóstico diferencial

Varias afecciones cutáneas tienen un aspecto casi idéntico. Entre ellas se incluyen:

• Penfigoide bulloso.

• Dermatitis herpetiforme.

• Lupus eritematoso.

• Epidermólisis bullosa adquirida.

Diagnóstico de la dermatosis IgA lineal (investigaciones)^{3 5}

• La histopatología de una biopsia de piel muestra ampollas subepidérmicas, lo que diferencia la enfermedad de otras en las que las ampollas se producen dentro de la epidermis (p. ej., el pénfigo).

• La inmunofluorescencia directa sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico. La inmunofluorescencia directa revela la deposición de IgA a lo largo de la membrana basal.

• Los niveles séricos de IgA pueden estar elevados, pero esto ocurre con más frecuencia en la versión infantil.

• Existen técnicas para identificar antígenos individuales dentro de la BMZ, pero se trata más de herramientas de investigación que de investigaciones diagnósticas.

Enfermedades asociadas^{6 7}

• Enfermedad renal crónica.

• Glomerulonefritis inmunocompleja.

• Colitis linfocítica.

• Linfoma.

• Otros tumores malignos.

• Psoriasis.

• Artritis reumatoide.

• Sarcoidosis.

• Colitis ulcerosa.

Medicamentos asociados ⁸

La vancomicina es el fármaco más comúnmente implicado. Otros fármacos implicados son:

• Amiodarona.

• Atorvastatina.

• Captopril.

• Cefamandole.

• Ceftriaxona.

• Furosemida.

• Glibenclamida.

• Interleucina-25.

• Carbonato de litio.

• Metronidazol.

• Antiinflamatorios no esteroideos.

• Penicilina.

• Fenitoína.

• Somatostatina.

• Trimetoprima-sulfametoxazol.

Puede producirse dermatosis bullosa IgA lineal tras la vacunación con COVID-19.⁹

Tratamiento de la dermatosis IgA lineal⁶

Las lesiones rotas y las erosiones pueden requerir apósitos estériles. Las bullas grandes no requieren ningún tratamiento particular si están intactas. Las lesiones infectadas deben tratarse con mupirocina tópica y apósitos estériles dos veces al día.

La dapsona es un tratamiento de uso común, pero en los últimos años han aparecido muchos agentes terapéuticos. El rituximab, el omalizumab, el etanercept, la IgIV, las sulfonamidas, los corticosteroides tópicos y otros se han utilizado con éxito con distinta gravedad de la enfermedad. Las sulfonamidas se han utilizado en lugares sin acceso a la dapsona.⁵

En la enfermedad relacionada con fármacos, la eliminación del fármaco causante suele producir la resolución, aunque puede tardar hasta dos semanas. En casos graves se han necesitado corticosteroides para acelerar la resolución.

Remisión al hospital

• Para el diagnóstico inicial será necesaria la derivación dermatológica.

• Será necesaria una opinión oftalmológica una vez realizado el diagnóstico, independientemente de que el paciente presente síntomas oculares, ya que pueden detectarse cambios en la exploración (por ejemplo, fibrosis subconjuntival) antes de que surjan complicaciones.

Complicaciones de la dermatosis IgA lineal¹⁰

Las complicaciones suelen ser consecuencia de la cicatrización. Las lesiones en las encías pueden provocar una gingivitis descamativa que dañe los dientes. La IgA lineal ocular puede simular el penfigoide cicatricial y provocar ceguera. Se han descrito casos de afectación de la faringe, la laringe, la nariz, el recto y el esófago.

Pronóstico^{11 12}

En los niños, la mayoría de los casos idiopáticos se resuelven en dos años. En los adultos, la enfermedad puede ser más prolongada y, en algunos casos, refractaria.

La LDA puede mejorar durante el embarazo. No se producen daños fetales como consecuencia del tratamiento (dapsona) o de la enfermedad.¹³