Colitis ulcerosa

¿Qué es la colitis ulcerosa?

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica idiopática del colon que sigue un curso de recaídas y remisiones. En un pequeño número de casos, la colitis ulcerosa se asocia a características extraintestinales. La extensión de la enfermedad puede dividirse en:

• Enfermedad distal (colitis del lado izquierdo): colitis limitada al recto (proctitis) o al recto y al colon sigmoide (proctosigmoiditis).

• La enfermedad más extensa incluye: colitis del lado izquierdo (hasta la flexura esplénica, 40% de los pacientes), colitis extensa (hasta la flexura hepática) y pancolitis (que afecta a todo el colon, 20% de los pacientes).

• Algunos pacientes con pancolitis pueden presentar afectación del íleon terminal debido a una válvula ileocecal incompetente.

A veces es difícil distinguir entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn colónica aislada. A estos pacientes se les puede calificar de colitis indeterminada.

¿Es frecuente la colitis ulcerosa? (Epidemiología)¹

• La colitis ulcerosa es la forma más común de enfermedad inflamatoria intestinal, y su incidencia y prevalencia están aumentando en todo el mundo. La prevalencia se estima en 5-500 por 100.000 en todo el mundo.

• Las estimaciones de incidencia oscilan entre 0,9 y 24,3 por 100.000 personas-año, y las de prevalencia entre 2,4 y 294 casos por 100.000 personas en Europa.

• En Europa, las tasas de incidencia y prevalencia más elevadas se registran en Escandinavia y el Reino Unido.

• La incidencia de la colitis ulcerosa de inicio en la infancia, que representa alrededor del 15-20% de todos los casos de colitis ulcerosa, oscila entre 1-4 por 100.000 al año en la mayoría de las regiones norteamericanas y europeas.

• El pico de incidencia se produce al final de la adolescencia y al principio de la edad adulta, entre la segunda y la cuarta décadas de la vida, con un pequeño segundo pico en la quinta década. La colitis ulcerosa afecta aproximadamente por igual a hombres y mujeres.

Causas de la colitis ulcerosa (etiología)¹

• La etiología es desconocida. La colitis ulcerosa es probablemente una enfermedad autoinmune desencadenada por bacterias colónicas que causan inflamación en el tracto gastrointestinal.

• El riesgo de colitis ulcerosa es mayor en los familiares de primer grado, pero también aumenta en los familiares de segundo y tercer grado de personas con colitis ulcerosa.

• Existe la preocupación de que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puedan aumentar el riesgo de recaída o exacerbación de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII): colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

• Se cree que la apendicectomía antes de la edad adulta protege contra el desarrollo de colitis ulcerosa.

• El riesgo de colitis ulcerosa disminuye en los fumadores.

Signos y síntomas de la colitis ulcerosa

Síntomas

• El síntoma cardinal es la diarrea sanguinolenta.

• Los síntomas asociados incluyen dolor abdominal tipo cólico, urgencia o tenesmo (sensación de defecación incompleta con incapacidad o dificultad para vaciar el intestino al defecar).

• La enfermedad limitada al recto (proctitis) puede cursar con estreñimiento y hemorragia rectal.

• Puede haber síntomas de alteración sistémica, como malestar, fiebre, pérdida de peso y síntomas de manifestaciones extraintestinales (articulares, cutáneas y oculares).

• La presentación puede parecerse a una infección gastrointestinal y los antecedentes deben incluir un viaje reciente al extranjero para considerar la posibilidad de una causa infecciosa.

• El historial de medicación reciente también es importante para considerar otras posibles causas del trastorno gastrointestinal que se presenta.

Señales

• Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el paciente puede estar claramente indispuesto, pálido, febril y deshidratado. Puede presentar taquicardia e hipotensión.

• La exploración abdominal puede revelar sensibilidad, distensión o masas palpables.

• Si la sensibilidad abdominal se asocia a distensión abdominal, se requiere un ingreso hospitalario urgente, ya que el paciente podría padecer megacolon tóxico, que es potencialmente mortal. Otros signos de alarma de enfermedad potencialmente grave son taquicardia, fiebre y anemia.

Enfermedad extraintestinal¹

Aproximadamente el 4% de los pacientes tendrán enfermedad extraintestinal que puede incluir:

• Relacionado con la actividad de la colitis:
  

  • Eritema nodoso.

  • Úlceras aftosas.

  • Episcleritis.

  • Artropatía aguda que afecta a las grandes articulaciones (por ejemplo, las muñecas, las caderas y las rodillas).

• Suele estar relacionado con la actividad de la colitis:
  

  • Pioderma gangrenoso.

  • Uveítis anterior.

• No relacionado con la actividad de la colitis:
  

  • Sacroileítis.

  • Espondilitis anquilosante.

  • Colangitis esclerosante primaria.

Diagnóstico diferencial

• El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Crohn, que presenta características clínicas muy similares. El diagnóstico suele hacerse a partir del resultado de la biopsia tras una sigmoidoscopia o colonoscopia.

• Uso prolongado de laxantes.

• Colitis infecciosa ( esquistosomiasis crónica, amebiasis, tuberculosis).

• La colitis leve puede simular el síndrome del intestino irritable.

• Otras afecciones que ocasionalmente causan dificultades de diagnóstico son:
  

  • Colitis isquémica

  • Colitis por radiación

  • Traumatismo intestinal

  • Cáncer colorrectal

  • Diverticulitis

  • Síndromes de poliposis

  • Pólipos colónicos

Diagnóstico de la colitis ulcerosa (investigaciones)

El diagnóstico debe hacerse sobre la base de la sospecha clínica apoyada por hallazgos macroscópicos apropiados en la sigmoidoscopia o colonoscopia, hallazgos histológicos típicos en la biopsia y exámenes de heces negativos para agentes infecciosos.

Hasta el 70% de los niños y adolescentes remitidos a un centro de gastroenterología pediátrica con sospecha de EII no padecen la enfermedad. El uso de una definición de caso clínico simple para la sospecha de EII en combinación con un resultado positivo de calprotectina fecal aumenta la especificidad para detectar la EII y reduce la necesidad de derivación a un centro de gastroenterología pediátrica, con un riesgo muy bajo de omisión de casos.²

• Las investigaciones iniciales deben incluir hemograma, función renal y electrolitos, pruebas de función hepática, VSG, PCR, estudios de hierro, vitamina B12 y folato.

• Las pruebas de calprotectina fecal se recomiendan como una opción para apoyar el diagnóstico diferencial de la EII o el síndrome del intestino irritable en adultos con síntomas gastrointestinales bajos de reciente aparición para los que se está considerando la evaluación de un especialista y no se sospecha cáncer.³

• Pruebas microbiológicas para detectar la toxina de Clostridium difficile y otros organismos patógenos. La infección por C. difficile tiene una mayor prevalencia en pacientes con EII, puede no limitarse al colon y se asocia a un aumento de la mortalidad. Se requiere un mínimo de cuatro muestras de heces para detectar el 90% de los casos.

• El citomegalovirus (CMV) debe tenerse en cuenta en la colitis grave o refractaria, ya que la reactivación es frecuente en pacientes con EII sometidos a inmunosupresión.

• Sigmoidoscopia y biopsia rectal: en todos los pacientes que presenten diarrea, debe realizarse una sigmoidoscopia rígida, a menos que haya planes inmediatos de realizar una sigmoidoscopia flexible.

• Imágenes:
  

  • La radiografía abdominal es esencial en la evaluación inicial de los pacientes con colitis grave, para excluir la dilatación colónica; también puede ayudar a evaluar la extensión de la enfermedad en la colitis ulcerosa o a identificar el estreñimiento proximal.

  • Otros estudios de imagen que pueden utilizarse para la evaluación inicial de un paciente con EII son la ecografía abdominal, la TC, la RM, la fluoroscopia con bario y las gammagrafías con isótopos.

• Endoscopia:
  

  • La colonoscopia con biopsias múltiples (al menos dos biopsias de cinco sitios, incluidos el íleon distal y el recto) es el procedimiento de primera línea para diagnosticar la colitis.

  • La colonoscopia completa rara vez es necesaria en la colitis aguda grave y puede estar contraindicada. La endoscopia digestiva alta debe considerarse si hay dispepsia coexistente.

• Las investigaciones iniciales incluyen:
  

  • Hemograma, función renal y electrolitos, pruebas de función hepática, VSG y PCR.

  • En la colitis ulcerosa se observan a veces niveles bajos de magnesio y albúmina sérica.

  • Coprocultivo, incluidos óvulos, quistes y parásitos, así como toxina C. difficile.

  • Se han desarrollado marcadores serológicos para diferenciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn. p-ANCA se asocia más comúnmente con la colitis ulcerosa, mientras que ASCA se asocia más comúnmente con la enfermedad de Crohn.

• Imagen abdominal: es esencial en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de colitis ulcerosa, para excluir la dilatación tóxica y la perforación. También puede ayudar a evaluar la extensión de la enfermedad o a identificar el estreñimiento proximal. En las formas más leves, la ecografía, la TC, la RM y la exploración con radionúclidos pueden ser útiles.

• Sigmoidoscopia y biopsia rectal: en todos los pacientes que presenten diarrea, debe realizarse una sigmoidoscopia rígida, a menos que haya planes inmediatos de realizar una sigmoidoscopia flexible.

• Colonoscopia:
  

  • Suele ser preferible a la sigmoidoscopia flexible porque se puede evaluar la extensión de la enfermedad; sin embargo, en la enfermedad moderada a grave, existe un mayor riesgo de perforación intestinal y la sigmoidoscopia flexible es más segura.

  • La extensión de la enfermedad se define como el margen proximal de la inflamación macroscópica porque es el que está más claramente relacionado con el riesgo de complicaciones, incluidas la dilatación y el cáncer.

  • Es aconsejable que los pacientes con colitis ulcerosa se sometan a una colonoscopia al cabo de 8-10 años para reevaluar la extensión de la enfermedad.

Gravedad de la enfermedad en la colitis ulcerosa⁴

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) utiliza las categorías de gravedad de la enfermedad de leve, moderada y grave, basadas en el índice de gravedad de Truelove y Witts para adultos y el Índice de Actividad de la Colitis Ulcerosa Pediátrica (PUCAI) para niños y jóvenes.

Para adultos:

• Leve: menos de cuatro deposiciones diarias, sólo pequeñas cantidades de sangre en las heces, sin anemia, pulso no superior a 90, sin fiebre y VSG y PCR normales.

• Moderada: de cuatro a seis deposiciones al día con más sangre en las heces que en la enfermedad leve. Sin anemia, pulso no superior a 90, sin fiebre y VSG y PCR normales.

• Grave: seis o más deposiciones al día, sangre visible en las heces y al menos una característica de alteración sistémica (temperatura superior a 37,8°C, pulso superior a 90, anemia, VSG superior a 30).

El PUCAI para niños y jóvenes incluye la puntuación de la presencia y la gravedad del dolor abdominal, el sangrado rectal, la consistencia de las heces de la mayoría de las deposiciones, el número de deposiciones en 24 horas, las deposiciones que provocan despertares nocturnos y el nivel de actividad. Encontrará más información en las directrices del NICE.

La colitis ulcerosa subaguda se define como una colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa que normalmente se trataría en un entorno ambulatorio y que no requiere hospitalización ni la consideración de una intervención quirúrgica urgente.

Indicaciones para la derivación hospitalaria urgente⁵

• Los pacientes con colitis grave deben ser hospitalizados para su evaluación y tratamiento.

• Los pacientes con enfermedad moderada, que no responden a los corticoides en dos semanas, deben ser hospitalizados.

• Los pacientes que responden parcialmente al tratamiento deben ser vistos urgentemente en el servicio ambulatorio y tratados por colitis refractaria.

Tratamiento de la colitis ulcerosa ^{6 7}

• El tratamiento tópico es apropiado para algunos pacientes con enfermedad activa. Este suele ser el caso de los pacientes con proctitis y, a menudo, si la enfermedad se extiende al sigmoide.

• Para los pacientes con una enfermedad más extensa, la terapia oral o parenteral es el pilar del tratamiento, aunque algunos de estos pacientes pueden obtener beneficios adicionales de la terapia tópica.

• La leucofóresis (extracción extracorpórea de leucocitos de la sangre) puede ser beneficiosa en pacientes con colitis ulcerosa cuidadosamente seleccionados. Está disponible en centros especializados como parte de ensayos de investigación.^{8 9} Un metaanálisis reciente ha demostrado que la leucoforesis es más eficaz que la farmacoterapia convencional para mejorar la respuesta y la tasa de remisión.¹⁰

• Cuidado con los fármacos antimotilidad (p. ej., codeína, loperamida) y antiespasmódicos, que pueden precipitar el íleo paralítico y el megacolon en la colitis ulcerosa activa.

Tratamientos farmacológicos

Agentes de carga de las heces⁴

• En la enfermedad del lado izquierdo, el tránsito distal es rápido pero el tránsito proximal es lento, lo que puede provocar estreñimiento proximal.

• El alivio del estreñimiento proximal mediante agentes que aumentan el volumen de las heces o laxantes puede ayudar a inducir la remisión de la proctitis.

Aminosalicilatos

• La mesalazina -ácido 5-aminosalicílico (5-ASA)- es actualmente el tratamiento de elección para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa de leve a moderada.¹¹ La mesalazina oral es menos eficaz que los corticosteroides orales, por lo que sólo debe utilizarse como tratamiento único en los ataques leves. La mesalazina tópica es probablemente algo más eficaz que los corticosteroides tópicos.

• La mesalazina oral se utiliza sobre todo para mantener la remisión. La mesalazina también parece ayudar a reducir el riesgo de cáncer colorrectal.

• En la actualidad existen preparados modificados de mesalazina una vez al día y una formulación oral multimatriz para pacientes con problemas de cumplimiento terapéutico.^{12 13}

• Los nuevos preparados de 5-ASA olsalazina y balsalazida son inferiores a la sulfasalazina en el tratamiento de mantenimiento, pero tienen menos efectos adversos. La sulfasalazina tiene una mayor incidencia de efectos secundarios en comparación con los nuevos fármacos 5-ASA, pero algunos pacientes seleccionados (p. ej., los que padecen una artropatía reactiva) pueden beneficiarse de ellos.

• La olsalazina tiene una mayor incidencia de diarrea en la pancolitis y es mejor para pacientes con enfermedad del lado izquierdo, o intolerancia a otros 5-ASAs.

Corticosteroides

• Los corticosteroides se utilizan para inducir la remisión en las recaídas de la colitis ulcerosa. No tienen ninguna función en el tratamiento de mantenimiento.

• Los corticosteroides pueden aplicarse por vía tópica (supositorios, enemas líquidos o de espuma), oral o intravenosa.

Tiopurinas

• La azatioprina y su metabolito activo 6-mercaptopurina pueden utilizarse cuando:
  

  • Los pacientes son intolerantes a los corticosteroides.

  • Los pacientes necesitan dos o más ciclos de corticosteroides en un año natural.

  • La enfermedad recae cuando la dosis de prednisolona es inferior a 15 mg al día.

  • Recaída de la enfermedad en las seis semanas siguientes a la interrupción de los corticoides.

• La azatioprina parece ser eficaz durante al menos cinco años y el aumento de la duración del tratamiento mantendrá a los pacientes en remisión durante más tiempo.

Ciclosporina

• Se trata de un tratamiento de rescate eficaz para pacientes con colitis refractaria grave y tiene un inicio de acción rápido.

• Reduce la tasa de colectomía en un 50% a corto plazo, pero su uso es controvertido debido a la toxicidad (la mortalidad asociada al fármaco es de alrededor del 3%) y a la tasa de fracaso a largo plazo.

Orientaciones del NICE⁴

Inducir la remisión en personas con colitis ulcerosa

Tratamiento de la colitis ulcerosa de leve a moderada:
Proctitis:

• Para inducir la remisión en la primera presentación de leve a moderada o en la exacerbación inflamatoria de la proctitis, ofrecer un aminosalicilato tópico como tratamiento de primera línea.

• Si no se consigue la remisión en cuatro semanas, considere la posibilidad de añadir un aminosalicilato oral.

• Si es necesario un tratamiento adicional, considere la posibilidad de añadir un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral.

• Para las personas que rechazan un aminosalicilato tópico, considerar un aminosalicilato oral como tratamiento de primera línea, y explicar que éste no es tan eficaz como un aminosalicilato tópico.

• Si no se consigue la remisión en 4 semanas, considere la posibilidad de añadir un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral.

• En el caso de las personas que no toleren los aminosalicilatos, se puede considerar un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral.

Proctosigmoiditis y colitis ulcerosa izquierda:

• Para inducir la remisión en la primera presentación de leve a moderada o la exacerbación inflamatoria de la proctosigmoiditis o la colitis ulcerosa del lado izquierdo, ofrezca un aminosalicilato tópico como tratamiento de primera línea.

• Si no se consigue la remisión en cuatro semanas, considere la posibilidad de añadir una dosis alta de aminosalicilato oral al aminosalicilato tópico o de cambiar a una dosis alta de aminosalicilato oral y un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico.

• Si es necesario un tratamiento adicional, interrumpa los tratamientos tópicos y ofrezca un aminosalicilato oral y un tratamiento limitado en el tiempo con un corticosteroide oral.

• Para las personas que rechazan cualquier tratamiento tópico, considere un aminosalicilato oral a dosis altas solo, y explique que esto no es tan eficaz como un aminosalicilato tópico.

• Si no se consigue la remisión en cuatro semanas, ofrecer un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide oral además de las dosis altas de aminosalicilato.

• En el caso de las personas que no toleren los aminosalicilatos, se puede considerar un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide tópico u oral.

Enfermedad extensa:

• Para inducir la remisión en personas con una primera presentación de leve a moderada o una exacerbación inflamatoria de colitis ulcerosa extensa, ofrecer un aminosalicilato tópico
  y un aminosalicilato oral a dosis altas como tratamiento de primera línea.

• Si no se consigue la remisión en cuatro semanas, suspender el aminosalicilato tópico y ofrecer una dosis alta de aminosalicilato oral con un tratamiento limitado en el tiempo de un corticosteroide oral.

• Para las personas que no toleran los aminosalicilatos, considere la posibilidad de un tratamiento de duración limitada con un corticosteroide oral.

Mantener la remisión

Proctitis y proctosigmoiditis:
Para mantener la remisión tras una exacerbación inflamatoria de leve a moderada de proctitis o proctosigmoiditis, considere las siguientes opciones:

• Aminosalicilato tópico solo (diario o intermitente).

• Aminosalicilato oral más un aminosalicilato tópico.

• Aminosalicilato oral solo. Puede no ser tan eficaz como el tratamiento combinado o un aminosalicilato tópico intermitente solo.

Colitis ulcerosa izquierda y extensa:

• Para mantener la remisión en adultos tras una exacerbación inflamatoria de leve a moderada de colitis ulcerosa izquierda o extensa, ofrecer una dosis de bajo mantenimiento de un aminosalicilato oral.

• Para mantener la remisión en niños y jóvenes tras una exacerbación inflamatoria de leve a moderada de colitis ulcerosa izquierda o extensa, ofrecer un aminosalicilato oral.

Todos los grados de enfermedad:

• Considerar azatioprina oral o mercaptopurina oral para mantener la remisión tras dos o más exacerbaciones inflamatorias en 12 meses que requieran tratamiento con corticosteroides sistémicos o si la remisión no se mantiene con aminosalicilatos.

• Para mantener la remisión tras un único episodio de colitis ulcerosa aguda grave, considere la azatioprina oral o la mercaptopurina oral. Considerar los aminosalicilatos orales si la azatioprina y/o la mercaptopurina están contraindicadas o la persona no las tolera.

Biológicos e inhibidores de la quinasa Janus para la colitis ulcerosa activa de moderada a grave: todos los grados de la enfermedad

Los inhibidores del TNF-alfa son los tratamientos biológicos más utilizados para la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa. Cuando los inhibidores del TNF-alfa no han funcionado, o no se toleran, normalmente vedolizumab o ustekinumab son las siguientes opciones consideradas. El mirikizumab es otro tratamiento biológico que puede utilizarse.¹⁴

Infliximab, adalimumab y golimumab¹⁵

• Infliximab, adalimumab y golimumab son inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF).

• Infliximab, adalimumab y golimumab se recomiendan como opciones para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos:

  • Cuya enfermedad haya respondido de forma inadecuada al tratamiento convencional, incluidos los corticosteroides y la mercaptopurina o la azatioprina, o

  • Que no toleran o tienen contraindicaciones médicas para las terapias convencionales.
    

Vedolizumab¹⁶

• El vedolizumab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente a la integrina α4β7, que se expresa en los linfocitos T helper de origen intestinal y provoca una reducción de la inflamación gastrointestinal.

• Vedolizumab se recomienda como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos.

Ustekinumab¹⁷

• Ustekinumab bloquea las proteínas interleucina-12 e interleucina-23.
  

• Ustekinumab se recomienda como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos cuando no se tolera la terapia convencional o un agente biológico, o la enfermedad ha respondido de forma inadecuada o ha perdido respuesta al tratamiento, sólo si:

  • Un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa ha fracasado (respuesta inadecuada o pérdida de respuesta al tratamiento) o

  • Un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa no se tolera o no es adecuado.

Filgotinib¹⁸

• El filgotinib es un inhibidor selectivo de la tirosina quinasa JAK1 asociada a Janus. Hasta hace poco, se utilizaba principalmente en la artritis reumatoide.
  

• El NICE recomienda utilizar este medicamento como opción en aquellas personas que estén sufriendo un brote de colitis ulcerosa de moderado a grave.

• Sólo puede administrarse en adultos y en determinadas condiciones. Estos son si los tratamientos más convencionales utilizados en un brote:

  • No son tolerados por el paciente.

  • No están dando lugar a una respuesta eficaz de la enfermedad.

  • No dan lugar a ninguna respuesta de la enfermedad.

Ozanimod¹⁹

• Ozanimod es un modulador de los receptores de esfingosina-1-fosfato, que impide el movimiento de los linfocitos fuera de los ganglios linfáticos, limitando así la inflamación en el sistema nervioso central y el intestino.

• El NICE ha recomendado el ozanimod como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos. Ha demostrado ser tan eficaz como los tratamientos convencionales.

• Sólo puede utilizarse si:

  • El tratamiento convencional no se tolera o no funciona lo suficientemente bien e infliximab no es adecuado; o bien

  • El tratamiento biológico no se tolera o no funciona lo suficientemente bien.

Upadacitinib²⁰

• El NICE ha recomendado el upadacitinib, un inhibidor selectivo y reversible de la tirosina quinasa JAK1 asociada a Janus que se utiliza más comúnmente para la artritis reumatoide, como opción para tratar la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos.

• Sólo puede utilizarse si los tratamientos convencionales no se toleran o han dejado de funcionar. Se cree que es tan eficaz como otros tratamientos disponibles.

Mirikizumab¹⁴

• Mirikizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une selectivamente a la citocina interleucina-23 (IL-23) e inhibe la liberación de citocinas proinflamatorias.

• Mirikizumab está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la colitis ulcerosa de moderada a gravemente activa en adultos cuando no se tolera el tratamiento convencional o biológico, o la enfermedad no ha respondido suficientemente bien o ha perdido respuesta al tratamiento, pero sólo si:

  • Un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa no ha funcionado (respuesta inadecuada o ha perdido respuesta al tratamiento) o

  • No se tolera un inhibidor del TNF-alfa o no es adecuado.

Cirugía

El 20-30% de los pacientes necesitarán finalmente una colectomía por colitis ulcerosa.

• La colectomía es una opción para los pacientes que no responden o no toleran el tratamiento médico, o en aquellos con complicaciones como la neoplasia colorrectal.²²

• Dado que la colitis ulcerosa se limita al colorrectal, la colectomía es curativa.²²

• El procedimiento habitual es una proctocolectomía reparadora con anastomosis ileo-anal (IPAA).²²

• Puede haber una mayor probabilidad de necesitar cirugía para las personas con cualquiera de los siguientes:⁴
  

  • Frecuencia de deposiciones superior a ocho al día.

  • Pirexia.

  • Taquicardia.

  • Una radiografía abdominal que muestra una dilatación colónica.

  • Albúmina baja, hemoglobina baja, recuento de plaquetas alto o PCR >45 mg/L.

Complicaciones de la colitis ulcerosa

• Cáncer colorrectal:

• Los pacientes con colitis ulcerosa tienen aproximadamente el doble de incidencia de cáncer colorrectal que las personas que no padecen este trastorno.

• Los niños a los que se diagnostica una EII en la infancia tienen un mayor riesgo de padecer cáncer, especialmente cánceres gastrointestinales, tanto en la infancia como en etapas posteriores de la vida. Este aumento no ha disminuido desde la introducción de los tratamientos farmacológicos modernos para la EII. Sin embargo, el riesgo absoluto es bajo.²³

• En el Reino Unido, se recomienda la vigilancia colonoscópica para todos los pacientes, comenzando unos diez años después de la aparición de los síntomas, excepto para aquellos con proctitis ulcerosa documentada en dos exámenes endoscópicos consecutivos, que no requieren vigilancia.²

• El intervalo de vigilancia depende de la extensión de la enfermedad. Consulte el artículo independiente Cribado para la detección precoz del cáncer colorrectal.

• La base empírica de este régimen no es sólida y el NICE recomienda seguir investigando en este ámbito.²⁴

• Otras complicaciones intestinales son:
  

  • Pouchitis: hasta el 45% de los pacientes sometidos a cirugía de bolsa ileal por colitis ulcerosa presentan pouchitis. El tratamiento de primera línea es metronidazol o ciprofloxacino durante dos semanas. La mesalazina o los corticosteroides pueden utilizarse en la pouchitis aguda si los antibióticos no son eficaces. El metronidazol o la ciprofloxacina a dosis bajas y a largo plazo son potencialmente eficaces para la pouchitis crónica.

  • Las complicaciones post-IPAA incluyen fugas y abscesos pélvicos.

  • El megacolon tóxico puede desencadenarse por hipopotasemia, opiáceos, anticolinérgicos y enemas de bario. El colon se dilata de forma aguda y los pacientes enferman gravemente. Los fluidos intravenosos, los esteroides intravenosos, los antibióticos y la ciclosporina intravenosa son la base del tratamiento conservador, pero puede ser necesaria una colectomía total.

• Tratamiento de las manifestaciones extraintestinales: las que se asocian a la enfermedad intestinal activa responden en gran medida a la terapia dirigida a controlar la actividad de la enfermedad, mientras que las que se producen tanto si la enfermedad está inactiva como quiescente, siguen un curso independiente de la terapia para la enfermedad intestinal.

• Osteoporosis:²
  

  • Esto es frecuente, aunque el riesgo absoluto de fractura, la contribución de los esteroides y el papel de la profilaxis siguen siendo objeto de debate.

  • El uso de corticosteroides debe reducirse al mínimo optimizando el tratamiento con 5-ASA e introduciendo tiopurinas al principio de la evolución de la enfermedad si los 5-ASA no controlan la actividad de la enfermedad.

  • En el Reino Unido, las directrices recomiendan la profilaxis con bifosfonatos en pacientes mayores de 65 años que necesitan corticosteroides.

  • En pacientes menores de 65 años que necesiten más de tres meses de glucocorticoides, se recomienda realizar una densitometría ósea e iniciar un bifosfonato si la puntuación T es 1,5 o inferior.

  • Véase el artículo independiente Evaluación del riesgo de osteoporosis y prevención primaria.

• Pueden surgir problemas psicosociales y sexuales.²⁵

Pronóstico¹

• La colitis ulcerosa es una enfermedad de por vida, con recaídas y remisiones impredecibles.

• La mortalidad es ligeramente superior a la de la población general. El ligero aumento de la mortalidad es mayor en los dos primeros años tras el diagnóstico.

• Hasta el 90% tendrá una o más recaídas después del primer ataque. Las recaídas tempranas o la enfermedad activa en los dos primeros años se asocian a una peor evolución de la enfermedad.

• Según un estudio realizado en Noruega:²⁶
  

  • La tasa acumulada de colectomía al cabo de diez años fue del 9,8%.

  • El 83% de las personas presentaba inicialmente una enfermedad recidivante, pero la mitad no había recaído al cabo de cinco años.

  • Alrededor del 20% de las personas con proctitis o colitis izquierda evolucionaron a colitis extensa.

• Los factores que pueden sugerir un mal pronóstico incluyen:
  

  • Síntomas graves en el momento de la presentación.

  • Enfermedad extensa.

  • Aumento de los marcadores inflamatorios.

  • Edad inferior a 50 años, especialmente enfermedad de inicio en la infancia.

  • Mal cumplimiento del tratamiento farmacológico.