Enfermedad diverticular

¿Qué es la enfermedad diverticular?

Los divertículos pueden producirse en todo el tracto gastrointestinal, pero se observan con mayor frecuencia en el colon sigmoide y descendente. Un divertículo consiste en una herniación de la mucosa a través del músculo colónico engrosado. Los divertículos varían desde hallazgos solitarios hasta muchos cientos. Suelen tener entre 5 y 10 mm de diámetro, pero pueden superar los 2 cm.¹

• La diverticulosis se define como la presencia de divertículos asintomáticos.

• La enfermedad diverticular se define como divertículos asociados a síntomas.

• La diverticulitis se define como la evidencia de inflamación diverticular (fiebre, taquicardia) con o sin síntomas y signos localizados.

¿Es frecuente la enfermedad diverticular? (Epidemiología)

• Se estima que la incidencia de la enfermedad diverticular sigmoidea perforada es de 3,4 a 4,5 por 100.000 personas y año.²

• La diverticulosis se da en el 5-10% de las personas mayores de 45 años. En personas de 85 años o más, se da en el 80%.

• Aproximadamente el 75% de las personas con divertículos tienen diverticulosis asintomática; del 25% de las personas con divertículos que desarrollan enfermedad diverticular sintomática, aproximadamente el 75% tendrá al menos un episodio de diverticulitis.

• La presencia de divertículos es rara antes de los 40 años.

• La enfermedad es más virulenta en pacientes jóvenes, con un alto riesgo de recidivas o complicaciones.³

• Este trastorno es poco frecuente en las zonas rurales de África y Asia, y su mayor prevalencia se observa en Estados Unidos, Europa y Australia.⁴

• La fístula más frecuente es la colovesicular y después la colovaginal. Las fístulas colo-entéricas, colo-uterinas, colo-ureterales y colocutáneas son mucho menos frecuentes.

Factores de riesgo⁵

• Los principales factores de riesgo son la edad superior a 50 años y la escasez de fibra en la dieta.

• La obesidad es un importante factor de riesgo en los jóvenes .

• La enfermedad diverticular complicada tiene una mayor frecuencia en pacientes fumadores, que consumen antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol, y en los obesos y con dietas pobres en fibra.

Síntomas de la enfermedad diverticular (presentación)⁶

Enfermedad diverticular no complicada

• Con frecuencia se trata de un hallazgo incidental durante la evaluación de un paciente por otro motivo, como el cribado rutinario del cáncer de colon.

• Los pacientes pueden presentar molestias abdominales inespecíficas, como dolor abdominal bajo, generalmente en el lado izquierdo. Cualquier otro síntoma de inflamación, como pirexia o neutrofilia, puede indicar diverticulitis.

• En general, el dolor se exacerba al comer y disminuye con la defecación o el flato.

• También pueden aparecer otros síntomas, como hinchazón, estreñimiento o hemorragia rectal.

• La exploración puede revelar plenitud o leve sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo.

Diverticulitis

• Generalmente se presenta con dolor en el cuadrante inferior izquierdo en los países occidentales. Los pacientes de países asiáticos tienen divertículos predominantemente derechos y suelen presentar dolor en el cuadrante inferior derecho. Los estudios sugieren que los riesgos de divertículos del lado derecho siguen siendo mayores en los pacientes de origen asiático o negro africano o negro caribeño que han emigrado al Reino Unido, pero no hay datos claros sobre las personas de diferente origen étnico que han nacido en Occidente.⁷

• El dolor puede ser intermitente o constante y puede estar asociado a un cambio en los hábitos intestinales.

• Puede haber fiebre y taquicardia y su presencia es altamente predictiva de diverticulitis aguda; la hipotensión y el shock son inusuales.⁸

• Pueden producirse anorexia, náuseas y vómitos.

• La exploración suele revelar sensibilidad localizada y, en ocasiones, una masa palpable. Los ruidos intestinales suelen estar reducidos, pero pueden ser normales en los casos leves o aumentar en caso de obstrucción.

• El tacto rectal puede revelar sensibilidad o una masa, especialmente en el caso de un absceso pélvico de poca profundidad.

• El 5% de los pacientes que desarrollan diverticulitis desarrollarán complicaciones posteriores (perforación, absceso, fístula, estenosis/obstrucción):⁵
  

  • Un absceso puede ser pericólico o más extenso. Los signos clínicos de un absceso incluyen una masa sensible o fiebre persistente a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado. Pueden aparecer signos de sepsis .

  • La perforación libre en el peritoneo, que causa una peritonitis franca, puede poner en peligro la vida, pero es poco frecuente.

  • Durante un episodio de diverticulitis aguda, puede producirse una obstrucción colónica parcial o una pseudoobstrucción colónica.

  • Los episodios recurrentes de diverticulitis pueden causar una fibrosis progresiva y un endurecimiento de la pared colónica, lo que acaba provocando una obstrucción completa.

  • Las fístulas colovesiculares suelen cursar con neumaturia y fecaluria. El paso de heces o flatos por la vagina es patognomónico de una fístula colovaginal, que también puede cursar con infecciones vaginales frecuentes o flujo vaginal abundante.

Hemorragia

• La hemorragia diverticular es una causa frecuente de hemorragia digestiva baja.⁹ Puede producirse una hemorragia grave en el 3-5% de los pacientes con diverticulosis. El lugar de la hemorragia puede localizarse con mayor frecuencia en el colon proximal.¹

• La presentación suele ser una hemorragia abrupta e indolora. El paciente puede tener calambres abdominales leves o ganas de defecar, seguidos de la expulsión de una gran cantidad de sangre o coágulos de color rojo o granate. Puede producirse melena, pero es infrecuente.

• La hemorragia cesa espontáneamente en el 70-80% de los pacientes. Las tasas de resangrado oscilan entre el 22 y el 38%.¹

Diagnóstico diferencial

• Deben considerarse y excluirse otras causas de dolor abdominal agudo (incluidas otras causas abdominales, urológicas y ginecológicas).

• La enfermedad diverticular sintomática puede parecerse mucho al síndrome del intestino irritable.

• El diagnóstico diferencial de la diverticulitis incluye la apendicitis aguda, la enfermedad de Crohn y el cáncer colorrectal.

• Los ancianos con diverticulosis también corren el riesgo de padecer colitis isquémica. Entre las características que ayudan a diferenciar estos trastornos se incluyen la presencia de la huella del pulgar en las radiografías abdominales y la hematoquecia (paso de sangre roja brillante con las deposiciones), que sugieren isquemia.¹

• Los trastornos ginecológicos, como la rotura de quistes ováricos, la torsión ovárica, el embarazo ectópico o la enfermedad inflamatoria pélvica, pueden parecerse a la diverticulitis aguda en pacientes femeninas. La ecografía pélvica puede ser útil para obtener un diagnóstico preciso.

• Otras formas de colitis, como la pseudomembranosa o la amebiana, también pueden simular una diverticulitis.

Diagnóstico de la enfermedad diverticular (investigaciones)⁵⁶

Diverticulosis asintomática

No es necesario investigar.

Enfermedad diverticular

• Puede ser necesaria una investigación exhaustiva, incluida la colonoscopia, en pacientes con enfermedad sintomática para confirmar el diagnóstico y descartar otros posibles diagnósticos, especialmente el cáncer de intestino.

• La hematología inicial debe ser normal en los pacientes con enfermedad diverticular no complicada. El recuento de leucocitos suele aumentar en pacientes con diverticulitis o absceso. Las hemorragias pueden provocar un aumento del recuento de plaquetas y anemia.

Diverticulitis

Sospecha de diverticulitis complicada

• Se requiere hemograma, urea y electrolitos y proteína C reactiva.

• A todas las personas con marcadores inflamatorios elevados se les debe ofrecer un TAC con contraste en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.

• Si la TC con contraste está contraindicada, realice una TC sin contraste, una RMN o una ecografía, en función de la disponibilidad y la experiencia locales.

• Si no se elevan los marcadores inflamatorios, considere otros diagnósticos.

  • Fístulas:

    • La cistoscopia, la cistografía y las radiografías de contraste o los estudios con cloruro de metiltioninio (azul de metileno) pueden mostrar tractos fistulosos colovesiculares.

  • Hemorragia:

    • La sigmoidoscopia flexible es un abordaje inicial adecuado para descartar una lesión rectosigmoidea evidente.

    • Si no se identifica ninguna causa, puede realizarse una evaluación adicional con técnicas no invasivas (gammagrafía nuclear) o invasivas (angiografía, colonoscopia) en un intento de localizar y tratar la fuente hemorrágica.

Tratamiento de la enfermedad diverticular ⁵⁶

• No es necesario ofrecer ningún tratamiento ni seguimiento a los pacientes asintomáticos, aunque una dieta rica en fibra puede resultar profiláctica. Debe acompañarse de una ingesta adecuada de líquidos. No es necesario evitar las semillas, los frutos secos, la piel de la fruta o las palomitas de maíz, que anteriormente se sospechaba que bloqueaban los divertículos y desencadenaban diverticulitis. Un aumento gradual de la fibra puede evitar las flatulencias y la hinchazón.

• El riesgo de perforación puede aumentar con el uso de AINE y el uso prolongado de opiáceos.

• No existe ninguna justificación para el uso de antibióticos o analgésicos narcóticos en la enfermedad diverticular no complicada.

Enfermedad diverticular

• Disponga el ingreso de las personas con pérdida importante de sangre por hemorragia rectal, ya que puede ser necesaria una transfusión sanguínea.

• Aconsejar una dieta rica en fibra; la dieta debe contener cereales integrales, fruta y verdura. Los beneficios de una dieta rica en fibra pueden tardar varias semanas en manifestarse. Si se tolera, debe mantenerse de por vida.

• La ingesta adecuada de líquidos también es muy importante.

• Los laxantes formadores de masa (p. ej., ispaghula, sterculia, metilcelulosa) pueden ser beneficiosos para complementar la dieta si una dieta rica en fibra no es eficaz o aceptable, o si se produce estreñimiento o diarrea.

• No se recomiendan otros medicamentos como antibióticos, laxantes osmóticos o aminosalicilatos.

• En caso necesario, se utilizará paracetamol para el dolor.

• Un antiespasmódico puede aliviar los calambres abdominales.

• Considerar diagnósticos alternativos en personas que no responden al tratamiento.

Diverticulitis

• El ingreso hospitalario es necesario para las personas con diverticulitis cuando:
  

  • El dolor no puede tratarse con paracetamol.

  • La hidratación no puede mantenerse fácilmente con líquidos orales o no se toleran los antibióticos orales.

  • La persona es frágil o tiene una comorbilidad importante que puede complicar su recuperación, sobre todo si está inmunodeprimida.

  • Hay hemorragia rectal que puede requerir transfusión.

  • Los síntomas persisten después de 48 horas a pesar del tratamiento conservador en casa.

  • Se desarrollan características de diverticulitis complicada (síntomas que sugieren la formación de abscesos o peritonitis).¹⁰

• Para personas tratadas en casa:

  • Considere una estrategia sin antibióticos y aconseje a la persona que busque más ayuda médica si los síntomas persisten o empeoran. En tales casos, considere la posibilidad de derivar al paciente al hospital para una evaluación más exhaustiva.

  • Ofrecer antibióticos orales a las personas con malestar sistémico, inmunodeprimidas o con comorbilidad significativa. Se recomienda un ciclo de una semana de co-amoxiclav de primera línea, o una combinación de cefalexina con metronidazol, trimetoprim con metronidazol o ciprofloxacino con metronidazol si el co-amoxiclav no es adecuado o la persona es alérgica a la penicilina.

  • Ofrecer antibióticos orales a las personas con malestar sistémico pero que no cumplen los criterios de diverticulitis aguda complicada.

  • El paracetamol debe utilizarse para el dolor.

  • Recomendar sólo líquidos claros; reintroducir gradualmente alimentos sólidos a medida que mejoren los síntomas en 2-3 días.

• Para personas hospitalizadas:

  • Deben ofrecerse antibióticos intravenosos a las personas con sospecha de diverticulitis complicada. El coamoxiclav es de primera línea, mientras que las opciones de segunda línea incluyen cefuroxima con metronidazol, amoxicilina con gentamicina y metronidazol, y ciprofloxacino.

  • Para otras alternativas, puede ser necesario consultar a un microbiólogo.

  • Revisar en 48 horas o después de la exploración si es antes y considerar la reducción a antibióticos orales cuando sea posible.

  • Si la TC confirma diverticulitis no complicada, revisar la necesidad de antibióticos y considerar el alta en función de las comorbilidades coexistentes.

Cirugía

• La mayoría de los pacientes ingresados con diverticulitis aguda responderán al tratamiento conservador, pero entre el 15 y el 30% necesitarán cirugía.

• Las indicaciones para la cirugía son:⁴
  

  • Peritonitis purulenta o fecal.

  • Sepsis no controlada.

  • Fístula.

  • Obstrucción.

  • Imposibilidad de excluir un carcinoma.

• La perforación libre con peritonitis generalizada, aunque infrecuente, conlleva una elevada tasa de mortalidad (hasta el 35%) y requiere una intervención quirúrgica urgente. Las opciones incluyen el lavado laparoscópico y la cirugía resectiva. Ambos procedimientos presentan ventajas y riesgos, que deben discutirse con el paciente.

• El riesgo de recurrencia de los síntomas tras un ataque de diverticulitis aguda es de aproximadamente uno de cada tres. Los ataques recurrentes tienen menos probabilidades de responder al tratamiento médico y presentan una elevada tasa de mortalidad. Pruebas recientes indican que es poco probable que la resección profiláctica sea eficaz en la mayoría de los casos.¹¹

• Para la cirugía rutinaria o de urgencia, las opciones recomendadas son la anastomosis primaria (unión en el intestino) con o sin estoma desviador o el procedimiento de Hartmann (resección del intestino con un estoma terminal). Deben tenerse en cuenta la edad del paciente y las comorbilidades.

Tratamiento de otras complicaciones

Formación de abscesos

• Pericolic abscesses <3 cm can generally be treated conservatively with continued antibiotics and bowel rest.

• El drenaje percutáneo guiado por TC de los abscesos abdominales se utiliza ahora con preferencia a la cirugía cuando es factible.

• En los pacientes en los que es necesaria la cirugía, debe considerarse la anastomosis primaria (unión en el intestino) con o sin estoma desviador o el procedimiento de Hartmann.

Fístulas

• Fístulas colovesicales: la resección en un solo tiempo con cierre de la fístula puede realizarse en la mayoría de los pacientes.

• Fístulas colovaginales: resección quirúrgica del colon enfermo con reparación de la vagina.

Obstrucción

• La diverticulitis aguda puede causar obstrucción del intestino delgado o íleo, que suele mejorar a medida que cede la inflamación con un tratamiento eficaz.

• Las estenosis en las que no pueda excluirse una enfermedad maligna deben resecarse.¹

• Puede intentarse una dilatación endoscópica con balón en pacientes en los que pueda excluirse una neoplasia.

• La colocación de endoprótesis puede proporcionar una descompresión temporal, permitiendo la preparación del intestino y la posterior resección en una sola fase sin derivación.

Hemorragia

• A menudo es necesaria la reanimación inmediata con líquidos y hemoderivados.

• En la mayoría de los pacientes, la hemorragia diverticular es autolimitada. Debe realizarse una colonoscopia posterior para establecer el origen de la hemorragia y excluir una neoplasia.

• La vasopresina intraarterial en la angiografía puede controlar la hemorragia en más del 90% de los pacientes. El beneficio suele ser sólo temporal, pero puede dar tiempo a preparar adecuadamente al paciente para la cirugía.

• La embolización angiográfica de ramas sangrantes muy distales también es eficaz y segura.

• La cirugía en la hemorragia digestiva baja suele reservarse hasta que fracasan los tratamientos endoscópicos o angiográficos.

• La resección segmentaria se realiza normalmente si el lugar de la hemorragia se identifica claramente mediante un procedimiento angiográfico o endoscópico terapéuticamente infructuoso. En pacientes con hemorragia persistente y sin identificación angiográfica o endoscópica de un foco hemorrágico definido, puede ser necesaria una colectomía subtotal.

• La probabilidad de un tercer episodio hemorrágico puede llegar al 50%, por lo que muchas autoridades recomiendan la resección quirúrgica tras un segundo episodio hemorrágico.

Cuándo remitir a un especialista⁶

• Muchas investigaciones pueden organizarse en atención primaria, aunque el acceso a procedimientos más especializados, como la endoscopia, puede ser variable.

• Las personas con sospecha de diverticulitis complicada requieren una evaluación en el mismo día.

• Las personas con características sugestivas de colitis deben ser remitidas.

• Las personas que cumplan los criterios de la vía de sospecha de cáncer deben ser derivadas por esta vía.

Pronóstico

• Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con diverticulosis anatómica permanecen asintomáticos.

• La mayoría de las complicaciones de la diverticulitis están asociadas al ataque inicial, tras el cual la enfermedad tiende a seguir un curso benigno.

• La mortalidad y la morbilidad están relacionadas con las complicaciones de la diverticulosis, que son principalmente la diverticulitis y la hemorragia digestiva baja. Éstas se producen en el 10-20% de los pacientes con diverticulosis a lo largo de su vida.

• Tradicionalmente se ha informado de que la morbilidad es peor en los pacientes más jóvenes, pero no se ha demostrado que esto sea cierto.¹²

Prevención de la enfermedad diverticular⁶¹³

• La fibra dietética puede prevenir el desarrollo de la enfermedad diverticular pero, una vez que aparecen los síntomas, el beneficio de los suplementos de fibra no está claro.

• Se ha demostrado que el ejercicio físico ayuda a prevenir el desarrollo de la enfermedad diverticular.

• Reducir el exceso de peso corporal puede ayudar a prevenir la aparición de los síntomas.

• Dejar de fumar también puede ser beneficioso.