Embarazo ectópico

¿Qué es un embarazo ectópico?

Un embarazo ectópico es aquel que se produce en cualquier lugar fuera del útero. Con diferencia, el lugar más habitual para el embarazo ectópico son las trompas de Falopio.

¿Es frecuente un embarazo ectópico? (Epidemiología)¹²

La tasa de embarazos ectópicos en el Reino Unido es de 11 por cada 1.000 embarazos. Aunque la mortalidad por embarazos ectópicos en el Reino Unido está disminuyendo, alrededor de 0,2 de cada 1.000 embarazos ectópicos acaban en muerte materna. Dos tercios de estas muertes maternas están asociadas a una atención médica deficiente. Las mujeres con menos probabilidades de buscar ayuda médica tienen peor pronóstico. Entre ellas están las inmigrantes recientes, las solicitantes de asilo, las refugiadas y las que tienen dificultades para leer o hablar inglés.

Las tasas de embarazo ectópico tras la reproducción asistida son más elevadas que en la concepción natural, y el riesgo suele situarse en torno al 2%.³⁴

La incidencia del embarazo heterotópico (cuando hay tanto un embarazo intrauterino como un embarazo ectópico) varía entre 1 de cada 4.000 mujeres y 1 de cada 30.000 mujeres en la población general, y posiblemente hasta el 1% de los embarazos de FIV.^{5 6}

¿Dónde se produce un embarazo ectópico? (Anatomía)⁷

El 95% de los embarazos ectópicos se producen en las trompas de Falopio. La mayoría se producen en las porciones ampulares o ístmicas de las trompas de Falopio. Alrededor del 2-3% se producen como embarazos ectópicos intersticiales (que surgen en la parte de la trompa que atraviesa la cavidad endometrial). Las localizaciones restantes, poco frecuentes, incluyen las localizaciones cervicales, fimbriales, ováricas y peritoneales, así como las cicatrices de cesáreas anteriores. Existen unos pocos casos documentados de embarazo viable fuera del útero y las trompas, pero, por regla general, sólo un embarazo intrauterino es viable.

Localización de embarazos ectópicos

Diagrama de The Ectopic Pregnancy Trustutilizado con permiso.

Embarazo intersticial, cornual y cervical

Estos términos pueden confundirse, pero describen situaciones diferentes. El embarazo cornual describe el embarazo en un cuerno rudimentario de un útero bicorne, mientras que el embarazo intersticial describe el embarazo en la parte intersticial y no extrauterina de la trompa. Los embarazos intersticiales representan el 2-3% de los embarazos ectópicos. El embarazo intersticial puede diagnosticarse erróneamente mediante ecografía como un embarazo intrauterino normal. Suele presentarse de forma precoz y repentina, y a menudo se produce una hemorragia catastrófica antes de que se realice el diagnóstico.

Interstitial pregnancies are rare but dangerous types of ectopic pregnancy. Clinicians should be aware of the difficulties with both clinical and ultrasound diagnosis. The rarest of ectopics (<1%) are implanted within the cervical canal below the level of the internal cervical os. Predisposing factors include prior uterine curettage, induced abortion, Asherman's syndrome, leiomyomata and the presence of an intrauterine contraceptive device (IUD).

Factores de riesgo

Un tercio de las mujeres con embarazos ectópicos no presentan factores de riesgo. Sin embargo, los siguientes aumentan el riesgo de embarazo ectópico:

• Tratamientos de reproducción asistida, como la fecundación in vitro (FIV).

• Antecedentes de infección pélvica. La enfermedad inflamatoria pélvica puede causar la oclusión completa de las trompas o retrasar el transporte del embrión para que se produzca la implantación en la trompa.

• Las adherencias de la infección y la inflamación de la endometriosis pueden desempeñar un papel.

• Cirugía tubárica previa. Se han notificado embarazos ectópicos en trompas que se han dividido en una operación de esterilización y en las que se han reconstruido para revertir una. Los antecedentes de embarazo ectópico aumentan el riesgo.

• Uso de DIU . Los DIU reducen el riesgo de embarazo ectópico en comparación con la no utilización de anticonceptivos. El riesgo de embarazo ectópico con un DIU o un sistema intrauterino (SIU) in situ es de aproximadamente 1 de cada 1.000 en cinco años. Sin embargo, cuando un DIU falla, el riesgo de que el embarazo sea ectópico es muy alto, y algunos estudios muestran que la mitad de los embarazos en esta situación son ectópicos.⁸

• Las mujeres que se quedan embarazadas mientras utilizan métodos anticonceptivos basados únicamente en progestágenos también pueden tener un mayor riesgo de embarazo ectópico (en comparación con las que se quedan embarazadas mientras no utilizan anticonceptivos), aunque un historial previo de embarazo ectópico no es una contraindicación absoluta ni relativa para su uso. Es difícil estimar la magnitud de este efecto, si es que existe, ya que muchos de los estudios disponibles son antiguos y se refieren a píldoras más viejas que se basaban en el espesamiento del moco anticonceptivo, en lugar de las más nuevas que son anovulatorias. Los riesgos son menores en el caso de la inyección de depósito y los implantes y, por supuesto, el riesgo absoluto de un ectópico es mucho menor con cualquier método anticonceptivo fiable que con la ausencia de anticoncepción, ya que la gran mayoría de los embarazos, tanto intrauterinos como ectópicos, se evitan.⁹

Síntomas del embarazo ectópico (presentación)

Tenga en cuenta que el embarazo ectópico suele presentarse de forma atípica, así que considere la posibilidad en mujeres en edad reproductiva. Considere la necesidad de realizar una prueba de embarazo incluso en mujeres con signos inespecíficos.

Historia¹⁰

• Los síntomas y signos del embarazo ectópico pueden parecerse a los de otras afecciones más comunes, como las infecciones urinarias y las afecciones gastrointestinales.

• Los síntomas más comunes son:

  • Dolor abdominal.

  • Dolor pélvico.

  • Amenorrea o ausencia de menstruación.

  • Hemorragia vaginal (con o sin coágulos).

• Otros síntomas pueden ser:

  • Mareo, desmayo o síncope.

  • Sensibilidad mamaria.

  • Dolor en la punta del hombro.

  • Síntomas urinarios.

  • Paso de tejido.

  • Dolor o presión rectal al defecar.

  • Síntomas gastrointestinales como diarrea y/o vómitos.

• Puede haber antecedentes de un embarazo ectópico anterior. Después de un embarazo ectópico, la probabilidad de otro es mucho mayor.

• Si el embarazo ectópico se ha roto, la hemorragia es profusa y puede haber síntomas de shock hipovolémico, como sensación de mareo al ponerse de pie. La mayor parte de la hemorragia se producirá en la pelvis, por lo que la hemorragia vaginal puede ser mínima y engañosa.

Examen

Signos comunes:

• Sensibilidad pélvica o abdominal.

• Sensibilidad anexial.

Otros posibles signos:

• Sensibilidad de rebote.

• Sensibilidad cervical.

• Palidez.

• Distensión abdominal.

• Útero agrandado.

• Taquicardia y/o hipotensión.

• Choque o colapso.

NB: se cree que existe un posible aumento del riesgo de ruptura de un embarazo ectópico tras la palpación, por lo que normalmente no se realizaría una exploración interna en atención primaria si se sospecha un embarazo ectópico, especialmente cuando se dispone de acceso precoz a la ecografía.

Las mujeres con una prueba de embarazo positiva y cualquiera de los siguientes síntomas deben ser remitidas al hospital para una evaluación urgente a través del servicio de evaluación precoz del embarazo o del ginecólogo de guardia fuera del horario laboral:

• Dolor y sensibilidad abdominal.

• Sensibilidad pélvica.

• Sensibilidad al movimiento cervical.

• Hemorragia vaginal.

Diagnóstico diferencial

• En la amenaza de aborto, la hemorragia vaginal es la característica predominante y el dolor puede aparecer más tarde, a medida que se dilata el cuello uterino. En el embarazo ectópico, el dolor suele ser lo primero y, si se produce hemorragia vaginal, ésta es mucho menos importante.

• El diagnóstico diferencial es también el del dolor en la fosa ilíaca izquierda o en la fosa ilíaca derecha.

Diagnóstico del embarazo ectópico (investigaciones)¹⁰

• Todos los aspectos de la investigación de un posible embarazo ectópico deben llevarse a cabo en una unidad de embarazo precoz (EPAU) - no es apropiado que nada de esto, incluyendo la realización o el seguimiento de los resultados de los análisis de sangre, se delegue a la atención primaria.

• El método más preciso para detectar un embarazo tubárico es la ecografía transvaginal.

• De este modo se puede identificar la localización del embarazo y también si hay polo fetal y latido cardiaco. A menudo, los embarazos ectópicos no se detectan positivamente en una exploración; lo que se busca es un útero vacío con una prueba de embarazo positiva; es lo que se conoce como embarazo de localización desconocida.

• Los niveles de gonadotrofina coriónica humana (hCG) se realizan en mujeres con embarazo de localización desconocida que se encuentran clínicamente estables. Sin embargo, en una mujer con embarazo de localización desconocida, los síntomas clínicos tienen más importancia que los niveles de hCG.

• Los niveles de hCG se toman con 48 horas de diferencia. Un cambio en la concentración entre el 50% de disminución y el 63% de aumento inclusive durante 48 horas es sospechoso y debe provocar una revisión adicional.

Tratamiento del embarazo ectópico¹⁰

• Admitir como urgencia si se considera una posibilidad de embarazo ectópico.

• La profilaxis anti-D rhesus debe administrarse (a una dosis de 250 UI) a todas las mujeres rhesus negativas que se sometan a una intervención quirúrgica para tratar un embarazo ectópico. Las mujeres que reciben tratamiento médico para su embarazo ectópico no necesitan recibirla.

• Todas las mujeres deben recibir información escrita adaptada a sus cuidados. También se les debe facilitar un número de teléfono de contacto las 24 horas del día para que lo utilicen si sus síntomas empeoran o aparecen nuevos síntomas.

• Las unidades de evaluación precoz del embarazo deben aceptar autoderivaciones de mujeres con antecedentes de embarazo ectópico.

• El tratamiento conservador puede ser adecuado si los niveles de hCG están descendiendo y la paciente se encuentra clínicamente bien. En estos casos se repiten los niveles de hCG.

• No es posible trasladar un embarazo ectópico al útero, a pesar de que en algunas zonas se ha intentado legislar para que este intento sea obligatorio.¹¹¹²

Tratamiento médico

• Puede utilizarse metotrexato en dosis única, aunque su eficacia puede ser menor con niveles de hCG más elevados. Puede ser necesaria una reinyección y algunos estudios han puesto en duda que su eficacia sea significativamente mayor que la conducta expectante.¹³

• El tratamiento médico en forma de metotrexato sistémico se ofrece en primera línea a aquellas mujeres que puedan volver para el seguimiento y que presenten lo siguiente:

  • No hay dolor significativo.

  • Unruptured ectopic pregnancy with an adnexal mass <35 mm and no visible heartbeat.

  • No se observa embarazo intrauterino en la ecografía.

  • Serum hCG <1500 IU/L.

• Más del 75% de los pacientes se quejarán de dolor abdominal 2-3 días después de la administración de metotrexato.¹⁴

• Otros efectos secundarios son náuseas, vómitos y alteraciones reversibles de la función hepática.

• A las mujeres se les debe extraer sangre para las pruebas de función hepática y para asegurarse de que los niveles de hCG están bajando.

• Deben utilizarse métodos anticonceptivos durante 3-6 meses, ya que el metotrexato es teratogénico.

• Deben darse instrucciones claras sobre la necesidad de seguimiento y la posibilidad de volver a la sala si hay problemas.

Tratamiento quirúrgico

• La cirugía debe ofrecerse a aquellas mujeres que no puedan volver para el seguimiento después del metotrexato o a las que presenten alguno de los siguientes síntomas:

  • Dolor significativo.

  • Masa anexial ≥35 mm.

  • Latido fetal visible en la ecografía.

  • Nivel sérico de hCG ≥5000 UI/L.

• Es preferible un abordaje laparoscópico. Debe realizarse una salpingectomía, a menos que la mujer presente otros factores de riesgo de infertilidad, en cuyo caso debe realizarse una salpingotomía.

Complicaciones del embarazo ectópico⁷

• Lo ideal sería que el embarazo ectópico se diagnosticara antes de que el estado de la mujer se hubiera deteriorado, lo que reduciría las probabilidades de que el embarazo ectópico fuera una enfermedad potencialmente mortal, pero esto no siempre es posible.

• Si no se realiza un diagnóstico rápido y correcto del embarazo ectópico, puede producirse una rotura tubárica o uterina (dependiendo de la localización del embarazo), lo que a su vez puede provocar una hemorragia masiva, shock, coagulopatía intravascular diseminada (CID) e incluso la muerte.

• Las complicaciones de la cirugía incluyen hemorragias, infecciones y daños en los órganos circundantes, como el intestino, la vejiga y los uréteres, así como en los grandes vasos cercanos.

Pronóstico

• Gracias a la determinación precisa de concentraciones muy bajas de hCG y a la ecografía, en la actualidad se diagnostica a más del 85% de las mujeres antes de la rotura tubárica, lo que ha permitido el tratamiento médico y la cirugía laparoscópica con preservación tubárica y la posibilidad de fertilidad futura.¹⁵

• El riesgo de otro embarazo ectópico es de alrededor del 10-20%.

• La probabilidad de embarazo intrauterino posterior es de aproximadamente el 64-76%.¹