Píldora anticonceptiva solo de progestágeno

Sinónimo: minipíldora

La píldora solo de progestágeno es un método útil para aquellos que no pueden usar anticonceptivos hormonales combinados (AHC), por ejemplo, debido a contraindicaciones al estrógeno o efectos adversos; también puede ser elegida como método de primera línea para aquellos que también podrían usar AHC.

Actualmente, los siguientes POPs están disponibles en el Reino Unido:

• Noretisterona 350 microgramos - Noriday.

• Levonorgestrel 30 microgramos - Norgeston.

• Desogestrel 75 microgramos - Cerazette, Desomono, Desorex, Zeletta y Cerelle.

• Drospirenona 4mg - Slynd.

Levonelle es solo progestágeno anticoncepción de emergencia (CE) que no se discute más en este artículo.

¿Cómo funciona la píldora anticonceptiva solo de progestágeno?¹

• El moco cervical se vuelve más viscoso e impenetrable para los espermatozoides. Este es el modo de acción principal de las píldoras de noretisterona y levonorgestrel.

• Las píldoras de desogestrel y drospirenona funcionan principalmente mediante la inhibición de la ovulación.

Ventajas de una píldora anticonceptiva solo de progestágeno (en comparación con una píldora anticonceptiva oral combinada)^{2 3}

• Es una forma efectiva y segura de anticoncepción y puede usarse en muchas condiciones donde los estrógenos están contraindicados, por ejemplo, en aquellos con antecedentes personales o familiares fuertes de tromboembolismo venoso (TEV), aquellos que tienen migraña con aura, o aquellos que tienen múltiples contraindicaciones relativas que hacen que su prescriptor sienta que el AHC no es seguro. Es una alternativa adecuada para fumadores mayores de 35 años que necesitan cambiar de una píldora anticonceptiva oral combinada (ACO) y aquellos con hipertensión, enfermedad valvular del corazón, diabetes mellitus, y migraña.

• Se puede usar durante la lactancia en cualquier momento, a diferencia de CHC que solo se puede usar a partir de las seis semanas postparto en mujeres lactantes.

• Es adecuado para mujeres que están a punto de someterse a una cirugía mayor o a una cirugía en las piernas.

• No hay evidencia de que el POP esté asociado con un mayor riesgo de TEV.

Desventajas de una píldora anticonceptiva solo de progestágeno (en comparación con una píldora anticonceptiva oral combinada)⁴

• El margen para tomar las píldoras más antiguas (levonorgestrel y noretisterona) es de solo tres horas después del momento en que se tomó la última píldora el día anterior; cualquier retraso más allá de eso puede reducir la eficacia anticonceptiva. Sin embargo, muy pocas mujeres toman ahora estos POPs más antiguos, ya que la mayoría usa una píldora de desogestrel para la cual el margen es de 12 horas; la nueva píldora de drospirenona tiene un margen de 24 horas.

• Es igualmente susceptible a sustancias que causan inducción enzimática, como la rifampicina, muchos anticonvulsivos y la hierba de San Juan.

• No controla el ciclo menstrual tan eficazmente como la píldora COC - los detalles de los patrones de sangrado se encuentran en la sección de efectos secundarios de este folleto.

• Pueden presentarse efectos secundarios menores como sensibilidad en los senos, cambios en la piel y dolores de cabeza. Estos generalmente mejoran con el tiempo.

• Hay un mayor riesgo de quistes ováricos, quizás hasta un 30%. Por lo general, son reversibles y no requieren operación; no siempre es posible determinar si un quiste se debió al POP, ya que tampoco son infrecuentes en la población general.

• Puede haber un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama para las mujeres que toman la POP, lo cual se discute con más detalle más adelante en este folleto.

Contraindicaciones⁵

Los Criterios de Elegibilidad Médica del Reino Unido (UKMEC) deben utilizarse para determinar la seguridad de prescribir el POP a mujeres individuales. Estas recomendaciones dividen las condiciones en cuatro categorías:

• Categoría 1: sin restricciones de uso.

• Categoría 2: las ventajas del uso del método anticonceptivo generalmente superan los riesgos.

• Categoría 3: los riesgos generalmente superan las ventajas. Uso no recomendado habitualmente.

• Categoría 4: el uso del método anticonceptivo resultaría en un riesgo inaceptable para la salud.

La única condición para el POP que entra en la Categoría 4 de UKMEC, y por lo tanto está contraindicada, es el cáncer de mama actual.

Sin embargo, hay una serie de condiciones que se clasifican como UKMEC 3, en las que los riesgos generalmente superan los beneficios, y por lo tanto, el POP no sería normalmente una elección apropiada de anticoncepción. Sin embargo, puede darse el caso de que un clínico experimentado prescriba un método anticonceptivo que sea UKMEC 3, después de una consideración completa de las alternativas y una discusión con el paciente sobre los riesgos y beneficios, lo cual se documenta cuidadosamente en las notas. La anticoncepción UKMEC 3 generalmente no se puede administrar bajo una directiva de grupo de pacientes. Se espera que el UKMEC se actualice a finales de 2025.

Las condiciones UKMEC 3 para el POP incluyen:

• Antecedentes de cáncer de mama.

• Cirrosis severa.

• Tumores hepáticos.

• Accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria (UKMEC 3 para continuación, 2 para iniciación).

• Aquellos que están en tratamiento, incluyendo terapia antirretroviral, anticonvulsivos inductores de enzimas (pero no lamotrigina, que está contraindicada con la píldora COC), y antibióticos inductores de enzimas como rifampicina y rifabutina.

Comenzando la píldora anticonceptiva solo de progestágeno⁴

En todos los siguientes párrafos, cuando se mencionen precauciones anticonceptivas durante 48 horas, esto se refiere a las píldoras de levonorgestrel, noretisterona y desogestrel. Para la píldora de drospirenona, se deben sustituir los 48 horas por siete días.

Mujeres que actualmente no usan ningún método anticonceptivo: generalmente se comienza el primer día de la menstruación, en cuyo caso la cobertura anticonceptiva es inmediata. Si se comienza cualquier día hasta el quinto día desde el inicio de la menstruación, no se requieren precauciones anticonceptivas adicionales. Si se comienza en cualquier otro momento del ciclo, primero se debe descartar el embarazo y se deben usar precauciones anticonceptivas adicionales durante 48 horas (por ejemplo, condones o abstinencia).

Después del parto: se puede comenzar el día 21, independientemente de si la mujer está amamantando. No hay necesidad de anticoncepción antes de entonces. Si se comienza después de 21 días, se deben usar precauciones anticonceptivas adicionales durante 48 horas.

Después de un aborto espontáneo o interrupción del embarazo: se puede comenzar inmediatamente después de un aborto espontáneo o la interrupción del embarazo hasta las 24 semanas de gestación, y es eficaz de inmediato. Si se inicia después de cinco días del aborto espontáneo o la interrupción, se deben usar precauciones anticonceptivas adicionales durante 48 horas.

Cambiando de la píldora COC: al cambiar de la píldora COC a una POP, comience al final de un paquete de píldoras COC, pasando directamente de la última píldora COC a la POP al día siguiente. Si la píldora COC es un paquete de todos los días (ED), entonces comience después de la última píldora activa. No se requiere anticoncepción adicional.

Comenzando después de la anticoncepción de emergencia: comenzar el POP inmediatamente después de levonorgestrel y cinco días después de ulipristal. Las mujeres deben usar precauciones anticonceptivas adicionales durante dos días después de la CE. Se debe realizar una prueba de embarazo tres semanas después del último episodio de relaciones sexuales sin protección; generalmente es comprada por la mujer y realizada en casa.

Cambio de anticonceptivo inyectable solo de progestágeno: comience el POP el día que se deba la inyección. No se requiere anticoncepción adicional.

Cambiando del implante: comience el POP inmediatamente. No se requiere anticoncepción adicional.

Cambio del dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG): comience el POP el día de la extracción (idealmente, la extracción debe ser dentro de los cinco días posteriores al inicio de la menstruación). No se requiere anticoncepción adicional.

Cambiando del dispositivo intrauterino de cobre (DIU de cobre): comience el POP el día de la extracción (idealmente, la extracción debe ser dentro de los cinco días posteriores al inicio de la menstruación). No se requiere anticoncepción adicional. También se puede comenzar al menos dos días antes de la extracción del DIU. Se requiere anticoncepción adicional durante 48 horas si no se inicia dentro de los primeros cinco días del ciclo menstrual.

La mayoría de las POP se toman de forma continua, con una píldora activa cada día y sin descanso entre paquetes. La píldora de drospirenona Slynd también se toma de forma continua, pero las últimas cuatro tabletas del paquete son placebos. Son verdes, a diferencia de las píldoras activas que son blancas.

Peso

En el pasado se pensaba que la POP podría ser menos efectiva en mujeres que pesaran más de 70 kg, y que podrían necesitar una dosis más alta. Sin embargo, la posición actual es que la evidencia no respalda el uso no autorizado de dos POP tradicionales en mujeres que pesen más de 70 kg. No hay evidencia de que la eficacia de ningún tipo de POP se vea afectada por el peso.

Píldoras olvidadas⁴

Las pastillas deben tomarse aproximadamente a la misma hora cada día.

Se considera tarde si la POP se toma más de tres horas después de la hora habitual (para levonorgestrel/noretisterona), más de 12 horas después de la hora habitual para desogestrel y más de 24 horas después de la hora habitual para drospirenona. El píldora olvidada debe tomarse lo antes posible. Las píldoras posteriores deben tomarse como de costumbre, pero se debe usar anticoncepción adicional hasta que las píldoras se hayan tomado correctamente durante dos días (píldoras de levonorgestrel, noretisterona y desogestrel) o durante siete días para la píldora de drospirenona.

No se deben tomar más de dos píldoras el mismo día para las píldoras de levonorgestrel, noretisterona y desogestrel, pero esto puede ocurrir con la píldora de drospirenona si se toma una píldora olvidada más de 24 horas después y luego se toma la píldora habitual el mismo día. Si se olvida una píldora de drospirenona en las últimas siete píldoras activas (blancas) del paquete, se deben omitir las píldoras placebo y comenzar el siguiente paquete de píldoras activas después de la última píldora activa del paquete en el que se olvidó la píldora.

Si ha tenido lugar una relación sexual sin protección durante el tiempo en que la cobertura del POP es dudosa, considere la necesidad de anticoncepción de emergencia.

El vómito o la diarrea severa pueden afectar la absorción de la hormona. Se debe usar anticoncepción adicional durante esta fase y durante dos días (píldoras de levonorgestrel, noretisterona y desogestrel) o siete días (píldoras de drospirenona) después.

Efectos secundarios ¹³⁴

Los patrones de sangrado menstrual irregular son comunes y pueden estabilizarse con el tiempo - vea la tabla a continuación y el documento separado Sangrado intermenstrual con anticonceptivos hormonales combinados artículo para más detalles. Si no, considere un cambio a una formulación diferente o a un tipo diferente de anticoncepción. Si el sangrado irregular persiste, o comienza algún tiempo después de haber iniciado la píldora, considere otras causas de sangrado menstrual irregular y excluya donde sea relevante.

No hay evidencia sólida de que el POP cause aumento de peso, pérdida de densidad ósea, dolor de cabeza o cambios de humor.^{6 7 8}

Existe un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama para las mujeres que toman el POP - la evidencia sobre esto es limitada y contradictoria. El riesgo relativo está alrededor de 1.26 -1.4; para la mayoría de las mujeres en edad reproductiva, cuyo riesgo de fondo de cáncer de mama es bajo, el número absoluto de casos adicionales será muy pequeño. Para las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, el POP es un UKMEC 1 - es un UKMEC 2 para aquellas que portan un gen asociado con el cáncer de mama, como los genes BRCA 1 o 2, y un UKMEC 3 para aquellas con antecedentes de cáncer de mama. No se conoce un aumento del riesgo de cáncer de ovario, endometrial o cervical para las mujeres que toman POPs.

Interacciones ⁹

Medicamentos que inducen enzimas hepáticas puede interferir con la eficacia del POP. Normalmente se debe aconsejar a las mujeres que utilicen formas alternativas de anticoncepción. Para cursos cortos de medicación inductora de enzimas, considere una inyección única de anticoncepción inyectable solo con progestágeno. Si continúa con el POP, aconseje el uso de precauciones adicionales (como condones o abstinencia) durante el uso del medicamento que induce enzimas, y durante 28 días después. Los medicamentos que inducen enzimas incluyen:

• Anticonvulsivos como carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, barbitúricos, primidona y topiramato.

• Las interacciones entre la lamotrigina y la anticoncepción hormonal son complejas:

  • La lamotrigina reduce ligeramente la exposición a los progestágenos anticonceptivos, aunque no se conoce la relevancia de esto en términos de riesgo de ovulación.

  • Es posible que el desogestrel pueda aumentar la exposición a lamotrigina en algunas mujeres, lo que potencialmente las pone en riesgo de toxicidad por lamotrigina si el desogestrel se inicia después de que la mujer esté estable con lamotrigina. Los síntomas de toxicidad por lamotrigina incluyen mareos, ataxia y diplopía.

  • La evidencia relacionada con lamotrigina y drospirenona es muy limitada.

  • Cualquier cambio en la anticoncepción hormonal que se planee en una mujer que está estable con lamotrigina debe discutirse primero con su médico, y sería sensato que también se usen condones. La inyección de depósito o un dispositivo intrauterino podrían ser una opción más segura para este grupo.

• Antibióticos - rifabutina y rifampicina (potentes inductores enzimáticos).

• Hierba de San Juan.

• Antirretrovirales - particularmente inhibidores de proteasa potenciados con ritonavir.

Moduladores del receptor de progesterona - como el acetato de ulipristal que está disponible como ellaOne en una dosis de 30 mg para EC, y Esmya en una dosis de 5 mg para fibromas. No se recomienda el uso del POP para mujeres que toman Esmya, ni durante los 12 días posteriores a su finalización. Las mujeres que están tomando el POP después de usar ellaOne deben comenzar el POP al menos cinco días después de haber tomado ellaOne y usar precauciones anticonceptivas adicionales durante los primeros dos días de uso de las píldoras de levonorgestrel, noretisterona y desogestrel y los primeros siete días de uso de la píldora de drospirenona.

Seguimiento⁴

Revisar de 10 a 12 semanas después de comenzar. Después de esto, el seguimiento debe ser al menos cada 12 meses.

En las citas de seguimiento:

• Considere revisar la presión arterial. Esto no es obligatorio y no afecta la prescripción, pero se considera una buena práctica para aquellos que tienen factores de riesgo para la enfermedad renal crónica (por ejemplo, edad mayor de 50 años, hipertensión, diabetes o enfermedad cardiovascular).

• Asegúrese de que la mujer esté tomando la píldora correctamente y sepa qué hacer en caso de olvidar alguna.

• Verifique si la píldora anticonceptiva sigue siendo la forma más adecuada de anticoncepción. Considere el uso de anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC). Ofrezca asesoramiento verbal y/o escrito sobre los LARC.

• Verifique que no haya cambios en la medicación que puedan afectar la eficacia del POP, incluidas las preparaciones de venta libre.

• Verifique que no haya habido cambios en la elegibilidad (es decir, ninguna nueva condición médica).