Anestesia general

La anestesia general (AG) segura se ha desarrollado a la par que las operaciones y procedimientos cada vez más complejos. Sin los avances en la práctica anestésica, muchos avances quirúrgicos habrían sido imposibles. La AG se ha vuelto más compleja, pero ha mejorado para ser más segura y rutinaria que nunca.

Sin embargo, la anestesia regional o raquídea puede ser incluso más segura y es importante que se seleccionen las formas de anestesia más seguras y adecuadas. Incluso una anestesia breve entraña riesgos, por ejemplo, durante la inducción y la recuperación. La búsqueda de anestesias más seguras hace que la AG rara vez se administre fuera de los hospitales que disponen de anestesia las 24 horas del día y de una unidad de cuidados intensivos.

Evaluación preoperatoria¹

La evaluación preoperatoria por parte del anestesista es esencial para una anestesia segura. Esto implica evaluar la aptitud del paciente para la operación, pero también evaluar qué fármacos y técnicas anestésicas pueden utilizarse para completar la operación de la forma más segura posible. Una evaluación exhaustiva requiere una comprensión completa de la operación que se va a realizar, una evaluación del paciente y un conocimiento completo de los fármacos y técnicas disponibles.

En un paciente individual pueden estar presentes multitud de factores que afectarán a la administración de una AG segura. La consideración de estos factores y de los requisitos de la operación concreta requiere un enfoque sistemático de la evaluación del paciente. Esto se consigue mediante una anamnesis cuidadosa, una exploración y, si es necesario, una investigación adicional.

Historia

• Afecciones preexistentes que afecten a la operación y la anestesia. Por ejemplo:
  

  • Enfermedad cardiaca (incluidos infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardiaca e hipertensión).

  • Enfermedad hepática.

  • Trastornos sanguíneos (por ejemplo, anemia y coagulopatía).

  • Diabetes mellitus

  • Enfermedad respiratoria (especialmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma).

  • Enfermedad neuromuscular.

  
  Ver artículos separados Precauciones con pacientes con diabetes sometidos a cirugía y Precauciones para pacientes con esteroides sometidos a cirugía.

• Debe tenerse en cuenta la medicación, en particular la que puede alterar la respuesta a un anestésico o a una intervención quirúrgica. Por ejemplo:
  

  • Los esteroides, neurolépticos, antihipertensivos, antidepresivos y barbitúricos son todos importantes. Incluso los esteroides tomados en un pasado bastante reciente son importantes si existe el riesgo de que hayan suprimido el eje suprarrenal-hipotalámico-hipofisario.

• Debe tenerse en cuenta la experiencia en anestesias anteriores. Por ejemplo:
  

  • Cualquier reacción adversa a la anestesia u otros fármacos.

  • Anafilaxia previa o reacciones idiosincrásicas.

  • Temores o preocupaciones particulares sobre la anestesia. Existen muchos miedos de este tipo (por ejemplo, a la consciencia, la asfixia, los vómitos, las "máscaras", las "agujas", etc.). Se pueden abordar si se identifican de antemano y se adaptan las técnicas al paciente en la medida de lo posible.

Exploración
En ella influirán los antecedentes y la operación que se vaya a realizar:

• Examinar especialmente los sistemas cardiovascular y respiratorio. Compruebe la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, los soplos cardíacos, los hematomas carotídeos y cualquier derrame pleural o enfermedad respiratoria.

• Comprueba si existen posibles problemas en las vías respiratorias, como un cuello corto o una movilidad deficiente de la articulación temporomandibular (ATM). También hay problemas de cuello en la artritis reumatoide, ya que la hiperextensión puede provocar la rotura de la clavija odontoidea.

• Compruebe la boca y la dentadura. Los dientes flojos o las coronas pueden presentar problemas.

• Compruebe las venas para facilitar el acceso intravenoso (IV).

Investigaciones
Sólo se solicitan si hay indicios:

• La estimación de la hemoglobina está indicada si existen antecedentes de pérdidas de sangre, anemia, etc.

• U&E y creatinina si toma diuréticos o si hay antecedentes de anomalías previas, insuficiencia renal, etc.

• Pueden estar indicadas otras pruebas, como las pruebas de función hepática. Los antecedentes de hemorragias o hematomas fáciles deben conducir a la realización de una prueba de coagulación.

• Los pacientes de origen afrocaribeño deben someterse a una electroforesis de hemoglobina para excluir el rasgo de células falciformes, a menos que ya conste.

• El ECG puede ser necesario en cualquier persona que padezca una cardiopatía o tenga un riesgo elevado de padecerla, incluidos los diabéticos de tipo 2 o los pacientes de edad avanzada.

• Las enfermedades pulmonares existentes o la edad avanzada requieren una espirometría.

• La RxC puede estar indicada por los antecedentes y la exploración o ser rutinaria por la edad.

• Si se considera necesario, puede extraerse sangre para realizar pruebas de grupo y pruebas cruzadas.

Premedicación²

• En la actualidad sólo se utiliza en pacientes ansiosos, y suele administrarse entre 30 minutos y 2 horas antes de la intervención. El temazepam es un ansiolítico de uso común, o el midazolam se utiliza en la sala de anestesia, tanto como ansiolítico como para reducir la cantidad de agente de inducción utilizado.

• También pueden utilizarse fármacos para reducir la acidez gástrica, generalmente ranitidina, pero en caso de secuencia rápida puede administrarse citrato sódico antes de la inducción. Véase el artículo separado sobre el síndrome de Mendelson.

• Los factores de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios no están bien establecidos pero, si se considera que el riesgo es alto, pueden añadirse componentes adicionales a la premedicación para ayudar a aliviar el problema.³ Las náuseas y los vómitos postoperatorios son más frecuentes en las intervenciones que afectan al oído medio y en la cirugía ginecológica, intestinal, vesicular u oftalmológica.

Anestésicos intravenosos²

Los anestésicos intravenosos pueden utilizarse tanto para inducir la anestesia como para mantenerla durante toda la intervención.

Anestesia intravenosa total

• Se trata de una técnica en la que la cirugía mayor se realiza con todos los fármacos administrados por vía intravenosa. La respiración puede ser espontánea o controlada con aire enriquecido con oxígeno.

• Se pueden utilizar fármacos bloqueantes neuromusculares para proporcionar relajación e impedir los movimientos musculares reflejos. El principal problema que hay que superar es la evaluación de la profundidad de la anestesia.

• Los sistemas de infusión controlada por objetivo (Target Controlled Infusion, TCI) pueden utilizarse para ajustar las infusiones intravenosas de anestésicos a las concentraciones plasmáticas previstas del fármaco en pacientes adultos ventilados.

Fármacos utilizados para la anestesia intravenosa

• El propofol, el anestésico intravenoso más utilizado, puede emplearse para la inducción o el mantenimiento de la anestesia en adultos y niños. Se asocia a una recuperación rápida y menos efecto resaca que otros anestésicos intravenosos.

• El tiopental sódico es un barbitúrico que se utiliza para la inducción de la anestesia, pero no tiene propiedades analgésicas. La inducción suele ser suave y rápida, pero puede producirse una depresión cardiovascular y respiratoria relacionada con la dosis.

• El etomidato es un agente intravenoso asociado a una recuperación rápida sin efecto de resaca.

• La ketamina se utiliza en raras ocasiones. Se utiliza principalmente para la anestesia pediátrica, sobre todo cuando se requiere una administración repetida (p. ej., curas seriadas de quemaduras).

Anestésicos inhalatorios²

• Los anestésicos inhalatorios incluyen gases y líquidos volátiles. Los anestésicos gaseosos requieren un equipo adecuado para su almacenamiento y administración. Los anestésicos líquidos volátiles se administran mediante vaporizadores calibrados que utilizan aire, oxígeno o mezclas de óxido nitroso y oxígeno como gas portador.

• Los anestésicos líquidos volátiles pueden utilizarse para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, y tras la inducción con un anestésico intravenoso. El isoflurano es el anestésico inhalatorio preferido en obstetricia. Otros anestésicos líquidos volátiles son el desflurano y el sevoflurano.

Óxido nitroso

• El óxido nitroso se utiliza para el mantenimiento de la anestesia y, en concentraciones subanestésicas, para la analgesia.

• El óxido nitroso es insatisfactorio como anestésico único debido a su falta de potencia, pero es útil como parte de una combinación de fármacos, ya que permite una reducción significativa de la dosis.

• Si el óxido nitroso se utiliza en pacientes con un espacio cerrado que contiene aire, se difunde en dicho espacio con el consiguiente aumento de presión. Este efecto puede ser peligroso en condiciones como el neumotórax, que puede agrandarse y comprometer la respiración, o en presencia de aire intracraneal tras un traumatismo craneal, aire atrapado tras una inmersión reciente bajo el agua o una inyección reciente de gas intraocular.

Vía aérea

• Es necesario extremar las precauciones en las intervenciones quirúrgicas de la boca, la faringe o la laringe en las que pueda ser difícil mantener la vía aérea (por ejemplo, en presencia de un tumor en la faringe o la laringe).

• Para facilitar la intubación traqueal, la inducción suele ir seguida de un fármaco bloqueante neuromuscular o un opiáceo de acción corta.

Supervisión¹

Durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia: observaciones clínicas, complementadas con el siguiente equipo:

• Oxímetro de pulso.

• Tensiómetro no invasivo.

• Electrocardiógrafo.

• Gases de las vías respiratorias: oxígeno, dióxido de carbono y vapor.

• Presión en las vías respiratorias.

También debe estar disponible lo siguiente:

• Un estimulador nervioso (siempre que se utilice un relajante muscular).

• Un medio para medir la temperatura del paciente.

Durante la recuperación - observaciones clínicas, complementadas por:

• Oxímetro de pulso.

• Tensiómetro.

También debe estar disponible de inmediato lo siguiente

• Electrocardiógrafo.

• Estimulador nervioso.

• Medios de medición de la temperatura.

• Capnógrafo.

Complicaciones de la anestesia general

Las complicaciones de la AG son variadas y pueden ser mortales pero, afortunadamente, son poco frecuentes.⁴ Las complicaciones de la anestesia siguen contribuyendo de forma importante a las estadísticas de mortalidad materna.

• Daños en la boca o la faringe, incluidos daños en los dientes y las coronas artificiales durante la intubación (poco frecuentes; las personas con mala dentición preexistente son las que corren mayor riesgo).

• Reacción idiosincrásica/alérgica menor a los agentes, produciendo náuseas y vómitos (infrecuente).

• Reacción idiosincrásica/alérgica importante a los agentes, incitando colapso cardiovascular, depresión respiratoria e ictericia (infrecuente).

• Recuperación lenta de la anestesia debido a una mala función cardiaca, hepática o renal, interacciones farmacológicas, fármaco o dosis incorrectos y reversión inadecuada (poco frecuente).

• Hiperpirexia maligna causada por gas anestésico o suxametonio (poco frecuente).

• Apnea prolongada tras suxametonio causada por deficiencia de pseudocolinesterasa (poco frecuente).

• La "toma de conciencia" durante una intervención quirúrgica puede producirse cuando el paciente está paralizado pero sin anestesia eficaz.

Debido al objetivo de administrar una anestesia bastante ligera, ayudada por la relajación muscular, es fácil que el paciente esté consciente pero, al estar paralizado, no pueda responder. A veces los pacientes pueden contar con precisión la conversación que estaba manteniendo el equipo quirúrgico. El paciente paralizado debe ser vigilado estrechamente para detectar cualquier signo de consciencia o dolor. Si hay indicios de conciencia intraoperatoria, el midazolam intravenoso puede inducir amnesia. Se están desarrollando nuevos métodos de monitorización de la anestesia.⁵

Véase también el artículo separado Complicaciones importantes de la anestesia.

Recuperación de la anestesia general

El momento de la recuperación es un momento de riesgo. Todos los pacientes son observados individualmente por un anestesista o una enfermera de recuperación hasta que recuperan el control de las vías respiratorias y la estabilidad cardiovascular y pueden comunicarse.⁶ Los pacientes se mantienen bajo observación clínica en todo momento y se registran todas las mediciones:

• Nivel de conciencia.

• Saturación de oxígeno y administración de oxígeno.

• Tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia y ritmo cardíacos.

• Intensidad del dolor: p. ej., escala de valoración verbal (nulo, leve, moderado, intenso).

• Infusiones intravenosas, fármacos administrados.

• Otros parámetros (según las circunstancias): p. ej., temperatura, gasto urinario, presión venosa central,_CO2 al final de la marea, drenaje quirúrgico.

Los pacientes sólo son dados de alta cuando:

• El paciente está plenamente consciente, es capaz de mantener despejadas las vías respiratorias y muestra reflejos protectores de las vías respiratorias.

• La respiración y la oxigenación son satisfactorias.

• El sistema cardiovascular es estable, sin irregularidades cardiacas inexplicables ni hemorragias persistentes, con pulso y presión arterial a un nivel aceptable y una perfusión periférica adecuada.

• Deben controlarse el dolor y las náuseas o vómitos y prescribirse regímenes analgésicos y antieméticos adecuados.

• La temperatura debe estar dentro de límites aceptables (es decir, sin hipotermia significativa).

Hoy en día existe una gran presión para operar en el mismo día, por lo que a menudo se organizan anestesias para una recuperación rápida, de modo que el paciente pueda ser dado de alta unas horas más tarde. Sin embargo, los efectos son duraderos y el paciente debe ser dado de alta al cuidado de otra persona que conduzca hasta su casa. Debe evitarse conducir hasta 24 horas después de la anestesia e incluso las decisiones importantes, como la firma de documentos legales, deben evitarse durante este tiempo, ya que el juicio se ve afectado.

Seguridad

No hay que subestimar los peligros potenciales de la anestesia general, aunque los problemas graves son poco frecuentes.

Agradecimientos: EMIS agradece a Lee Varney sus aportaciones y sugerencias, que se han incluido en este artículo.