Precauciones para pacientes con corticoides sometidos a cirugía

¿Qué es el tratamiento con corticoides?

Desde la década de 1940 se han desarrollado corticosteroides sintéticos (o esteroides) por sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Los pacientes que toman corticoides y se someten a una intervención quirúrgica pueden presentar un mayor riesgo de complicaciones debido a:

• La supresión suprarrenal causada por la terapia con esteroides.¹ A menudo representa el mayor riesgo y merece especial atención. Es importante educar a los pacientes sobre este riesgo.² . Los pacientes que toman corticoides deben llevar consigo tarjetas de corticoides.

• La enfermedad o afección que les obligó a tomar corticoides. Los corticoesteroides se utilizan en una gran variedad de afecciones. Algunas de ellas también pueden conllevar riesgos para la anestesia (por ejemplo, las que afectan a los pulmones, las articulaciones del cuello o el metabolismo de los fármacos).

• Efectos secundarios a largo plazo y de otro tipo del tratamiento con esteroides. Estos incluyen:

  • Hipertensión.

  • Diabetes mellitus.

  • Hígado graso.

  • Susceptibilidad a la infección.

  • Osteoporosis.

  • Necrosis avascular ósea.

  • Sepsis cutánea.

  • Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, alcalosis metabólica.

Existen factores preoperatorios, perioperatorios y postoperatorios que deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar y gestionar estos riesgos.

El riesgo de supresión suprarrenal

En los pacientes sanos normales se produce una secreción rápida de cortisol al inicio de la intervención quirúrgica y la secreción permanece elevada durante varios días después de la intervención. Los glucocorticoides no se almacenan y deben sintetizarse cuando se necesitan, por ejemplo, durante y después de la intervención. Esta respuesta depende del eje hipotálamo-hipófisis, que puede suprimirse o no responder al estrés cuando se han tomado corticoides.¹ Un fallo en la secreción de cortisol puede provocar el colapso circulatorio y la hipotensión característicos de una crisis hipoadrenal o "addisoniana".²

Consideraciones preoperatorias

• Establecer la cantidad de esteroides que se ha tomado y durante cuánto tiempo. El grado de supresión suprarrenal depende de la dosis y la duración del tratamiento con esteroides. Sin embargo, la integridad de la respuesta suprarrenal no se comprueba de forma rutinaria y la cobertura o los suplementos de corticoides se administran en función del estímulo quirúrgico (cirugía menor, moderada y mayor).

• Dosis de menos de 5 mg de prednisolona al día no son significativas y no se requiere cobertura de esteroides.

• 10 mg/día o más de prednisolona (o equivalente) se considera generalmente como la dosis umbral para la "cobertura de esteroides".

• La cobertura con esteroides es necesaria si se toma en los tres meses siguientes a la intervención. Esto se debe a que la supresión suprarrenal puede ocurrir después de sólo una semana y puede tardar hasta tres meses en recuperarse.³

Consideraciones perioperatorias

La secreción normal de cortisol es de unos 30 mg/día. El aumento normal de la hormona adrenocorticotrópica plasmática (ACTH) y, por tanto, del cortisol, responde a la gravedad de la intervención quirúrgica. Las glándulas suprarrenales son capaces de secretar unos 300 mg/día (equivalentes a unos 75 mg de prednisolona), pero la producción rara vez supera los 150 mg de cortisol/día, incluso en respuesta a una intervención quirúrgica importante.

Consideraciones postoperatorias

El aumento normal de la secreción de cortisol tras la intervención dura unos tres días. En los últimos años, se han reducido las dosis utilizadas para la cobertura con corticoides.¹ Esto se debe a que las dosis excesivas provocan efectos adversos como infección postoperatoria, hemorragia gastrointestinal y retraso en la cicatrización de las heridas.⁴

Evaluación preoperatoria⁵

Debe centrarse en los antecedentes de uso de esteroides, la exploración rutinaria (incluida la tensión arterial) y las pruebas básicas, como hemograma, urocultivos, glucemia y pruebas de función hepática. Puede haber hiponatremia con hiperpotasemia e hipoglucemia.

Rara vez se investiga la supresión suprarrenal.⁶ Es posible evaluarla con:⁷

• Cortisol sérico - reducido.

• Actividad de la renina plasmática: puede estar elevada.

• Aldosterona - reducida.

• Prueba de estimulación con ACTH.

• Medición de la hormona liberadora de corticotropina (CRH).

Tratamiento perioperatorio

Entre los pacientes que deben recibir cobertura de corticoides para una intervención quirúrgica (y durante una enfermedad grave) se incluyen especialmente:

• Pacientes en tratamiento con corticosteroides a una dosis de 10 mg o más de prednisolona (o equivalente) al día (equivalente a betametasona 1,6 mg, dexametasona 1,6 mg, hidrocortisona 40 mg, metilprednisolona 8 mg al día).

• Pacientes que han recibido corticosteroides 10 mg diarios en los tres meses anteriores a la cirugía.

• Pacientes en tratamiento con dosis altas de corticosteroides inhalados (por ejemplo, beclometasona 1,5 mg al día).

Los pacientes que hayan dejado los corticoides hace más de tres meses o que estén tomando 5 mg o menos no necesitan cobertura de corticoides.

Cobertura perioperatoria de esteroides

Actualmente se prefiere la infusión al bolo (así se evitan dosis excesivas de corticoides con posibles complicaciones). Las directrices para adultos de la Association of Anaesthetists, el Royal College of Physicians y la Society for Endocrinology UK recomiendan lo siguiente:¹

• Superficie corporal y cirugía intermedia - hidrocortisona 100 mg, por vía intravenosa en la inducción, seguida del inicio inmediato de una infusión continua de hidrocortisona 200 mg durante 24 horas. En el postoperatorio, duplicar la dosis habitual de glucocorticoides durante 48 horas, luego -si se toman corticoides habituales- continuar con la dosis habitual de tratamiento si no hay complicaciones,

• Cirugía mayor - hidrocortisona 100 mg por vía intravenosa en la inducción, seguida del inicio inmediato de una infusión continua de hidrocortisona a 200 mg durante 24 horas. En el postoperatorio, hidrocortisona 200 mg durante 24 horas por infusión intravenosa mientras que nada por vía oral (alternativamente, hidrocortisona 50 mg cada 6 horas por inyección IM).

Remember that patients receiving <10 mg of prednisolone or equivalent do not need steroid cover but should continue with their usual maintenance steroid dosage. Patients on long-term steroids do not as a rule require supplementary steroid cover for routine dentistry or minor surgical procedures under local anaesthesia. However, the British Dental Association has commented that this guidance may need to be reviewed with respect to patients with Addison's disease.⁸

El riesgo de enfermedad subyacente

Existe una amplia gama de enfermedades para las que suele utilizarse el tratamiento con corticosteroides. Es importante recordar que estas afecciones también pueden conllevar riesgos tanto para la anestesia como para la cirugía. Algunos ejemplos de afecciones que pueden tener consecuencias para la cirugía y la anestesia son:

• Asma.

• Artritis reumatoide.

• Glomerulonefritis.

• Trombocitopenia inmunitaria.

• Edema cerebral.

• Neoplasias malignas y quimioterapia.

Estas condiciones deben evaluarse exhaustivamente antes de la operación.

Los riesgos del tratamiento prolongado con corticoides

El tratamiento a largo plazo con corticoides conlleva muchos riesgos, que deben tenerse en cuenta antes, durante y después de la intervención.