Artritis reumatoide

¿Qué es la artritis reumatoide?

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica común caracterizada por una inflamación de las articulaciones sinoviales que conduce a la destrucción del tejido articular y periarticular, así como a una amplia variedad de características extraarticulares.

La AR se asocia a una morbilidad significativa, incluidos el dolor y la discapacidad. La supresión de la inflamación en las primeras fases de la enfermedad puede mejorar sustancialmente los resultados a largo plazo. Las mejoras en el uso de los fármacos modificadores de la enfermedad existentes, el desarrollo de nuevos fármacos y la mejor aplicación de una serie de opciones terapéuticas, incluidos los tratamientos no farmacológicos, son importantes para reducir la morbilidad y la mortalidad de la AR.

Aproximadamente un tercio de las personas con AR siguen siendo seronegativas.¹ A pesar de que se conoce el papel de los autoanticuerpos circulantes en el desarrollo de la AR "seropositiva", la patogenia de la AR seronegativa no se conoce bien. Las pruebas sugieren que los "serotipos" de AR reflejan entidades patológicas distintas que difieren en cuanto a la arquitectura genética, la patología celular e incluso la respuesta terapéutica.²

¿Es frecuente la artritis reumatoide? (Epidemiología)³

• La prevalencia de la AR confirmada es de aproximadamente el 1% de la población del Reino Unido.

• La incidencia de la enfermedad es baja: en torno a 1,5 hombres y 3,6 mujeres desarrollan AR por cada 10.000 personas al año en el Reino Unido.

• La incidencia global de la AR es de dos a cuatro veces mayor en las mujeres que en los hombres.

• La edad máxima de aparición en el Reino Unido para ambos sexos es entre los 30 y los 50 años, pero pueden desarrollar la enfermedad personas de todas las edades.

Factores de riesgo

La AR es el resultado de una interacción entre la susceptibilidad genética y los factores ambientales, como el elevado peso al nacer, el tabaquismo, la exposición al sílice, la abstinencia de alcohol, la obesidad, la diabetes mellitus, el factor reumatoide y los anticuerpos contra las proteínas citrulinadas.⁴⁵

• El tabaquismo es un importante factor de riesgo.⁶

• HLA DR4 y DR1 están asociados, especialmente en la enfermedad grave.

• Existe una posible etiología infecciosa, aunque no se ha demostrado la presencia de ningún organismo.

• La aparición es más frecuente en invierno.

Síntomas de la artritis reumatoide (presentación)

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) subrayan la importancia del diagnóstico y el tratamiento precoces.⁷ Existen pruebas de que el periodo de las primeras 12 semanas de la enfermedad es inmunológicamente distinto y representa una oportunidad única para influir en la evolución de la enfermedad.

El reto para los médicos de cabecera es reconocer los primeros síntomas y derivar a los pacientes a tiempo. La presentación puede ser muy variable. Los síntomas constitucionales (por ejemplo, fatiga profunda, síntomas gripales, fiebre, sudoración y pérdida de peso) son frecuentes.

El reumatismo palindrómico es una forma rara de artritis inflamatoria. Los ataques de dolor e inflamación articular son similares a los de la artritis reumatoide, pero las articulaciones vuelven a la normalidad entre los ataques. Los pacientes con reumatismo palindrómico pueden desarrollar posteriormente artritis reumatoide.

• Artritis:

  • Suele comenzar como una poliartritis simétrica insidiosa, a menudo con síntomas sistémicos inespecíficos. La AR puede afectar a cualquier articulación sinovial, pero suele afectar a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. Suele ser bilateral y de distribución simétrica. Con la progresión de la enfermedad se ven afectadas más articulaciones.

  • La inflamación articular produce cambios característicos: calor y a veces enrojecimiento, hinchazón, dolor, rigidez (especialmente por la mañana temprano o tras la inactividad), destrucción articular progresiva y pérdida de la función articular. El dolor, la hinchazón, la atrofia muscular y los daños articulares provocan deformidad progresiva, discapacidad y minusvalía.

  • Las vainas tendinosas tienen revestimientos sinoviales y su inflamación puede provocar la rotura del tendón.

• Los signos de la artritis incluyen:⁸

  • Artritis simétrica, distal, de articulaciones pequeñas que afecta a las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, de la muñeca, metatarsofalángicas, del tobillo, de la rodilla y de la columna cervical.

  • Los hombros, codos y caderas se ven afectados con menos frecuencia.

  • Deformidades de la mano, incluidas la desviación cubital, el cuello de cisne y la deformidad de Boutonnière de los dedos, las deformidades en Z de los pulgares y la deformidad en clave de piano de la muñeca.

  • Desgaste muscular y rotura de tendones.

  • Complicaciones cervicales (inestabilidad de la columna cervical).

Características extraarticulares⁹

La AR es una enfermedad sistémica y existen otras manifestaciones de la enfermedad.

• Ojos: síndrome de Sjögrensecundario, escleritis y epiescleritis.

• Piel: úlceras en las piernas, especialmente en el síndrome de Felty (asociación de artritis reumatoide positiva al factor reumatoide, neutropenia y esplenomegalia). Erupciones cutáneas, infartos de los pliegues ungueales.

• Nódulos reumatoides:¹⁰:son frecuentes y pueden aparecer en los ojos, pueden ser subcutáneos y pueden estar en el pulmón, el corazón y, ocasionalmente, en las cuerdas vocales.

• Neurológicas: atrapamiento de nervios periféricos, subluxación atlanto-axoidea, polineuropatía, mononeuritis múltiple.

• Aparato respiratorio: afectación pleural, nódulos pulmonares, fibrosis pulmonar, bronquiolitis obliterante, síndrome de Caplan.

• Sistema cardiovascular: enfermedad cardiovascular, afectación pericárdica, valvulitis y fibrosis miocárdica, vasculitis por complejos inmunes.

• Sistema renal: poco frecuente, incluyendo nefropatía por analgésicos, amiloidosis.

• Sistema hepático: son frecuentes la hepatomegalia leve y las transaminasas anormales.

• Otros: trastornos tiroideos, osteoporosis, depresión, esplenomegalia y propensión a las infecciones.

Véanse también los artículos Historia, exploración e investigaciones reumatológicas y Dolor articular: evaluación, investigaciones y tratamiento en atención primaria.

Diagnóstico diferencial¹¹

Ver también los artículos monoartritis aguda y poliartritis aguda.

• Artritis vírica (por ejemplo, parvovirus, rubéola, hepatitis B).

• Artritis reactiva (p. ej., postinfecciosa: faríngea, intestinal, adquirida por vía sexual).

• Espondiloartropatía seronegativa (p. ej., artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal).

• Enfermedad del tejido conjuntivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico [LES], esclerodermia).

• Polimialgia reumática.

• Gota poliarticular.

• Osteoartritis (por ejemplo, afectación de las articulaciones interfalángicas proximales y distales, nódulos de Heberden o de Bouchard).

• Artritis séptica (sobre todo si es monoartritis).

• Fibromialgia.

• Enfermedad de Lyme.

• Afecciones médicas que cursan con artropatía: por ejemplo, sarcoidosis, enfermedad tiroidea, endocarditis infecciosa, hemocromatosis, queiroartropatía diabética, síndromes paraneoplásicos, mieloma múltiple.

Diagnóstico de la artritis reumatoide (investigaciones)

El diagnóstico es esencialmente clínico; las investigaciones son importantes para la evaluación y la exclusión de otros posibles diagnósticos.

Investigaciones inespecíficas

• VSG, PCR y viscosidad plasmática: suelen estar elevadas, pero pueden ser normales.

• Hemograma: la anemia normocrómica normocítica y la trombocitosis reactiva son frecuentes en la enfermedad activa. Ferritina elevada, pero concentración sérica de hierro y capacidad total de fijación del hierro bajas.

• LFTs: leve elevación de la fosfatasa alcalina y gamma GT.

• Anticuerpos antinucleares: positivos en LES y afecciones relacionadas; también en hasta el 30% de los pacientes con AR y débilmente positivos en hasta el 10% de la población normal.

• Análisis de ácido úrico/líquido sinovial: excluye la gota poliarticular.

• Análisis de orina: la hematuria/proteinuria microscópica puede sugerir una enfermedad del tejido conjuntivo.

Investigaciones específicas

NICE recomienda:⁷

• Factor reumatoide en personas con sospecha de AR que presentan sinovitis en el examen clínico. Factor reumatoide: positivo en el 60-70% de los pacientes (y en el 5% de la población normal).

• Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) en un individuo con sospecha de AR, si el paciente es negativo para el factor reumatoide, y existe la necesidad de decidir sobre el inicio de una terapia combinada. Se ha observado que los anticuerpos anti-CCP son más específicos que el factor reumatoide en la AR y pueden ser más sensibles en la enfermedad erosiva.

• Realice radiografías de las manos y los pies al principio de la evolución de la enfermedad en personas con sinovitis persistente en estas articulaciones. Las radiografías pueden mostrar inflamación de los tejidos blandos, osteopenia periarticular, pérdida de espacio articular, erosiones y deformidad.

• En el caso de los pacientes con artritis no diagnosticada que presentan oligoartritis y son negativos a los autoanticuerpos, una RM negativa excluye en gran medida el desarrollo de AR (valor predictivo negativo del 93%); esto puede evitar el tratamiento excesivo.¹²

Remisión⁷

La participación temprana de la atención secundaria es muy importante para establecer el diagnóstico, el uso precoz de los DMARD y garantizar el pleno acceso a todos los recursos disponibles.

El NICE aconseja derivar a un especialista a cualquier adulto con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada. Remitir urgentemente si se da alguno de los siguientes casos:

• Se ven afectadas las pequeñas articulaciones de las manos o los pies.

• Hay más de una articulación afectada.

• Ha habido un retraso de tres meses o más entre el inicio de los síntomas y la consulta médica.

Tratamiento de la artritis reumatoide

Véanse por separado los artículos Tratamiento de la artritis reumatoide y Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME).

El NICE ha publicado orientaciones sobre las normas de atención a las personas con AR.⁷

Complicaciones de la artritis reumatoide

• Son frecuentes los efectos adversos en la vida laboral y social.¹³ Muchas personas con AR tienen movilidad restringida y dificultades con las actividades de la vida diaria. La incapacidad para trabajar puede aparecer al principio de la enfermedad, especialmente en personas con una ocupación manual.

• La depresión es frecuente.

• Afecciones inflamatorias distintas de las que afectan a articulaciones y tendones.

• Vasculitis, úlceras vasculíticas.

• Pleuresía, derrames pleurales, fibrosis pulmonar.

• Pericarditis, derrames pericárdicos, infarto de miocardio, disfunción miocárdica, miocarditis.

• Linfadenopatía.

• Síndrome del ojo seco (queratoconjuntivitis seca).

• Neuropatía.

• Síndrome de Felty (bazo agrandado y recuento bajo de glóbulos blancos); puede presentarse con una infección o una úlcera en la pierna.

• Amiloidosis (poco frecuente).

• Anemia.

• Complicaciones ortopédicas: síndrome del túnel carpiano, rotura de tendones (sobre todo extensores de los dedos o del pulgar), mielopatía cervical (generalmente tras una AR grave y de larga duración), osteoporosis, deformidades articulares y deterioro funcional.

• Complicaciones infecciosas: mayor riesgo de infecciones. La infección pulmonar y la sepsis generalizada son riesgos particulares. La artritis séptica es una complicación rara pero grave.

Las complicaciones asociadas al tratamiento farmacológico, incluyen:³

• Gastrointestinales: principalmente debido a los efectos adversos de los AINE.

• Mayor riesgo de infección: glucocorticoides e inmunosupresores.

• Toxicidad hepática: relacionada con el metotrexato.

• Malignidad: especialmente relacionada con los inhibidores del TNF-alfa (mayor riesgo de cáncer de piel).

• Osteoporosis: uso de dosis bajas de glucocorticoides. La AR también aumenta el riesgo de osteoporosis en ausencia de uso de glucocorticoides.

Pronóstico

• El pronóstico es variable. El curso clínico suele consistir en períodos de exacerbaciones y remisiones, pero puede tratarse de una enfermedad leve autolimitada o de una enfermedad crónica progresiva. Aproximadamente el 40% de los pacientes quedan discapacitados al cabo de diez años. El pronóstico empeora cuando se retrasan el diagnóstico y el tratamiento.

• Aproximadamente un tercio de las personas dejan de trabajar a causa de la AR en los dos años siguientes a su aparición, y este porcentaje aumenta con el tiempo.³

• Se asocia un peor pronóstico de daño articular y discapacidad:

  • Edad inferior a 30 años, varón.

  • Inicio insidioso.

  • Manifestaciones extraarticulares, gran número de articulaciones afectadas, síntomas sistémicos, anemia persistente de la enfermedad crónica.

  • Genotipo HLA-DRB1*04/04, título sérico elevado de autoanticuerpos (por ejemplo, factor reumatoide, anti-CCP), niveles elevados de complemento C1q.

  • Evidencia radiográfica temprana de erosiones óseas.

  • AR que permanece activa de forma persistente durante más de un año.

• Hay un aumento de la mortalidad, sobre todo debido a enfermedades cardiovasculares, infecciones, vasculitis y mala nutrición.