Dolor articular: evaluación, investigación y tratamiento en atención primaria

El complejo reto para el médico es ser capaz de realizar un diagnóstico seguro que diferencie entre una simple artralgia y otras afecciones como la enfermedad articular degenerativa, las artropatías inflamatorias o el dolor secundario a otras enfermedades.

¿Son frecuentes los dolores articulares? (Epidemiología)

• Un estudio ruso reveló que el 12,7% de una muestra de 5.490 niños se quejaba de artralgia. La prevalencia era mayor en los niños que en las niñas y aumentaba con la edad. El 1,7% de la muestra también se quejaba de hinchazón articular.¹

• Un estudio español reveló que, mientras que los niños en edad preescolar eran más propensos a presentar artralgias difusas, los dolores articulares específicos eran más frecuentes a medida que los niños crecían. Las articulaciones más afectadas eran las rodillas y los tobillos.²

• Una encuesta postal sobre la artritis autodiagnosticada por médicos en Australia reveló que la artralgia transitoria o crónica era más frecuente en personas de 45 a 64 años, sobre todo si tenían un IMC superior a la media.³

Grupos de riesgo

• Antecedentes familiares de artritis reumatoide (AR).

• Se sabe que los factores genéticos influyen en la susceptibilidad a la osteoartritis (OA), aunque los factores epigenéticos (modificaciones funcionalmente relevantes del material genético distintas de la secuencia de nucleótidos del ADN, como la metilación) también pueden desempeñar un papel.⁴

• Antecedentes laborales de uso prolongado y repetitivo de las manos.

• Trabajo manual.

• Los que tienen sobrepeso.

• Historia previa de traumatismo en la articulación.

Síntomas de las articulaciones doloridas (presentación)⁵

Es esencial realizar una anamnesis y una exploración minuciosas. La anamnesis debe incluir un historial completo de medicamentos, incluidos los de venta libre y los preparados complementarios.⁸

Artralgia simple

• El dolor es el síntoma principal.

• Sin rigidez.

• No se observa hinchazón alrededor de la articulación.

• Puede haber antecedentes de enfermedad vírica.

NB: la artralgia es un efecto secundario conocido de los siguientes medicamentos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), inhibidores de la bomba de protones, quinolonas, análogos de la gonadorelina y tibolonas.

Osteoartritis

• Suelen verse afectadas principalmente las articulaciones grandes: la articulación carpometacarpiana (CMC) del pulgar, las articulaciones interfalángicas distales de los dedos.

• Se observan los ganglios de Heberden (ganglios interfalángicos distales).

• El crepitus es audible/palpable.

• Puede haber asociación con el aumento de peso, un estilo de vida sedentario, el uso repetitivo y antecedentes de traumatismos en la articulación.

Véase el artículo separado Osteoartritis.

Artropatía seronegativa

• Antecedentes de psoriasis.

• Trastornos intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

• Síntomas de vejiga.

• Uveítis anterior.

• Dolor de garganta estreptocócico.

• Infección intestinal - yersinia, salmonella o shigella.

• Uretritis por clamidia.

• Presenta dolor asimétrico en grandes articulaciones.

• Afectación oligoarticular y posible sacroileítis.

Véase el artículo separado Artropatías seronegativas.

Artritis reumatoide

• El diagnóstico debe hacerse clínicamente con cuatro de los siguientes signos presentes durante seis semanas o más:
  

  • Dolor e hinchazón en al menos tres zonas articulares.

  • Enfermedad simétrica.

  • Rigidez matinal durante >30 minutos diarios.

  • Inflamación de la articulación metacarpofalángica (MCP), de la muñeca o interfalángica proximal (PIP).

  • Nódulos subcutáneos.

  • Factor reumatoide positivo.

  • Evidencia radiológica de erosiones.

• El examen debe tener en cuenta:
  

  • Qué articulaciones están afectadas, su simetría/asimetría.

  • Si la articulación MCP se ha inflamado, esto puede notarse por la pérdida del surco entre los nudillos en un puño formado.

  • La amplitud de movimiento activa y pasiva y la función de la articulación.

  • Si el paciente es capaz de escribir, agarrar y sostener objetos. Presencia de nódulos en codos y espinillas. Presencia de picaduras en las uñas.

Véanse por separado los artículos Artritis reumatoide e Historia, exploración e investigaciones reumatológicas.

Diagnóstico diferencial^{9 10}

Ver también los artículos separados Monoartritis aguda y Poliartritis aguda.

Inflamatorio

• Artritis idiopática juvenil.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Sarcoidosis.

• Neoplasia maligna primaria - hematológica(leucemia linfoblástica aguda).

• Neuroblastoma.

• Fibromialgia.

Infección

• Artritis séptica.

• Osteomielitis.

• Tuberculosis.

• Virus de la inmunodeficiencia humana.¹¹

Artritis reactiva

• Infección post-estreptocócica.

• Fiebre reumática.

• Enfermedad postentérica (véase más arriba).

• Artritis de Lyme.

Enfermedad sistémica

• Lupus eritematoso sistémico (LES).

• Enfermedad de Kawasaki.

• Esclerosis sistémica.¹²

• Púrpura de Henoch-Schönlein.

Mecánica

• Traumatismos.¹³

• Displasias esqueléticas hereditarias.

• Hipermovilidad.

• Necrosis avascular.

• Dolores de crecimiento.

Metabólico

• Raquitismo.

• Enfermedad tiroidea.

• Diabetes.

Tumores

• Tumores óseos.

Desconocido

• Distrofia simpática refleja.

Investigaciones^{5 9 10}

Véase también el artículo independiente Historia, exploración e investigaciones reumatológicas.

Cuando se sospecha patología inflamatoria (la AR es la más frecuente):

• FBC - Hb baja es común.

• Marcadores inflamatorios: viscosidad plasmática, VSG y PCR:
  

  • Pueden ser normales en el 60-70% de los pacientes.

  • Si hay buenos signos clínicos, un resultado normal no debería impedir la remisión.

• Factor reumatoide:
  

  • Sólo el 33% de los pacientes obtienen un resultado positivo.

  • Sin embargo, cuando es positiva, puede ser una herramienta pronóstica útil.

  • En la AR juvenil, un resultado positivo se asocia a un mayor riesgo de que la enfermedad continúe en la vida adulta.

• Autoanticuerpos: los autoanticuerpos plasmáticos pueden ser necesarios como parte de la evaluación de la causa subyacente.

• Radiografías simples:
  

  • Manos y pies: el 90% están afectados por la AR.

  • CXR si se considera metotrexato (como base de referencia para el riesgo de efectos secundarios pulmonares).

  • El 50% de las personas mayores de 65 años presentan signos radiológicos de OA, como estrechamiento del espacio articular, osteofitos, quistes, esclerosis y deformidad.

• Puede ser necesario examinar el líquido articular para establecer un diagnóstico definitivo.

Tratamiento de las articulaciones doloridas

Véanse también los artículos separados Osteoartritis y Artritis reumatoide.

Principios generales

• Para la mayoría, bastará con tranquilizar y explicar.

• Los consejos de estilo de vida en torno al ejercicio y la pérdida de peso pueden ayudar.

• En caso de patología inflamatoria, es útil aconsejar el reposo de la articulación afectada. Debe considerarse la fisioterapia y la terapia ocupacional (para el entablillado y la evaluación de ayudas domiciliarias).

• Revisión al cabo de un mes para controlar la mejoría o reconsiderar el diagnóstico.

• Es posible que los pacientes necesiten ser derivados para recibir educación y apoyo a largo plazo en materia de AR.

• Otros tratamientos no farmacológicos pueden ser la termoterapia, la terapia manual, el calzado amortiguador, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y las ayudas para la vida diaria (p. ej., bastones, giratapas).

• Los pacientes deben recibir mensajes positivos acerca de que el tratamiento reduce la progresión de la enfermedad y de que es poco probable que queden confinados a una silla de ruedas.

Véanse los artículos separados sobre Tratamiento de la artritis reumatoide, Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) y Osteoartritis.

Complicaciones de las articulaciones doloridas

• Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el trabajo y la vida social pueden verse afectados. Puede perderse el trabajo si es manual.

• Las dificultades graves de movilidad pueden conducir al aislamiento social.

• La incapacidad para controlar el dolor puede estar asociada a un estado de ánimo bajo.

• Los efectos adversos de los medicamentos pueden ser un problema.