Artritis séptica

¿Qué es la artritis séptica?

La artritis séptica es una infección que produce inflamación en una articulación nativa o protésica o en más de una articulación. Puede ser aguda o crónica. El diagnóstico y tratamiento rápido de una articulación infectada son esenciales para preservar la función ortopédica.¹ .

¿Qué tan común es la artritis séptica? (Epidemiología)

• Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente responsable de la artritis séptica en cualquier grupo de edad, principalmente cepas sensibles a la meticilina.²

• La incidencia de la artritis gonocócica diseminada es de 2.8 casos por cada 100,000 personas-año. La enfermedad se está volviendo cada vez más común entre los ancianos con múltiples morbilidades y en los inmunosuprimidos.³

• La incidencia de infección en articulaciones protésicas entre todos los receptores varía del 1.5-2.5% para intervenciones primarias y hasta el 20% para procedimientos de revisión.⁴

Factores de riesgo para la artritis séptica

Los factores de riesgo para la artritis séptica incluyen:

• Edad avanzada.

• Diabetes mellitus.

• Daño articular previo - por ejemplo, artritis reumatoide, gota, trastornos sistémicos del tejido conectivo.

• Cirugía articular.

• Prótesis de cadera o rodilla.

• Infección de la piel en combinación con prótesis articular.

• Inmunodeficiencia - por ejemplo, infección con VIH.

Síntomas de artritis séptica⁵

• La imagen clásica es una sola articulación hinchada con dolor al moverla activa o pasivamente.

• La artritis séptica puede presentarse como artritis poliarticular en una minoría de pacientes.

• La fiebre y los escalofríos están presentes en la mayoría de los casos, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. La bacteriemia es un hallazgo común y, cuando está presente, puede causar postración, vómitos o hipotensión.

• Los pacientes con artritis séptica de las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, esternocostal o manubrioesternal pueden presentar dolor en la pared torácica.

• La infección de la articulación sacroilíaca puede presentarse como dolor en la nalga, cadera o parte anterior del muslo.

• Aparte de la enfermedad articular preexistente, las condiciones asociadas incluyen enfermedad inmunosupresora, inyección reciente de esteroides, enfermedad de transmisión sexual y uso de drogas intravenosas.

Niños

La artritis séptica se pasa por alto fácilmente en los niños, ya que los signos de localización pueden estar ausentes y puede confundirse con condiciones más comunes, como la sinovitis transitoria y el trauma. La artritis séptica puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en infantes y niños en edad preescolar. La cadera y la rodilla representan un tercio de los casos cada una, con otras articulaciones constituyendo el resto. Los pacientes generalmente presentan fiebre, dolor articular y/o renuencia a mover la articulación afectada (por ejemplo, una cojera o negativa a soportar peso si la articulación de la cadera está afectada).

Signos de artritis séptica

La articulación suele estar hinchada, caliente, sensible y extremadamente dolorosa al movimiento. Puede ser evidente un derrame. La rodilla es la articulación más comúnmente afectada por la artritis séptica (aproximadamente la mitad de los casos), seguida por la cadera, el hombro, el tobillo y las muñecas.

Los signos pueden ser menos marcados o mal localizados en los ancianos, en los inmunocomprometidos, en los consumidores de drogas y en las infecciones de la columna vertebral, cadera y articulaciones del hombro.

La infección de una articulación protésica puede mostrar pocos signos hasta que se desarrolla un seno de drenaje. Ocasionalmente, un absceso alrededor de la articulación, o el aflojamiento del implante, se indica por dolor.

Diagnóstico diferencial^{5 6}

• Trastornos reumatológicos primarios (por ejemplo, artritis reumatoide, artrosis), vasculitis, gota y pseudogota.

• Artritis inducida por medicamentos.

• Artritis reactiva, síndrome diarreico post-infeccioso, artritis post-meningocócica y post-gonocócica, artritis asociada con enfermedad intestinal intrínseca.

• enfermedad de Lyme.

• Artritis viral.

• Endocarditis infecciosa.

La artritis séptica siempre debe considerarse en pacientes que presentan una o pocas articulaciones inflamadas agudamente. El diagnóstico diferencial más importante son las artropatías por cristales. La gota y la pseudogota también pueden presentarse con dolor, inflamación y, ocasionalmente, fiebre alta y escalofríos.

La tríada de fiebre, dolor y rango de movimiento limitado es típica de la artritis séptica. Las fiebres suelen ser de bajo grado y los escalofríos solo están presentes en una minoría de los casos.

La historia clínica y el examen pueden no solo proporcionar pistas sobre el diagnóstico de la artritis séptica, sino también sobre el tipo de infección presente. El 85-90% de la artritis supurativa no gonocócica afecta a una sola articulación. S. aureus es la causa más común de artritis poliarticular. Otras causas incluyen diversas infecciones virales, la enfermedad de Lyme, la enfermedad gonocócica, la artritis reactiva y varias condiciones no infecciosas.

• La infección de las articulaciones esternoclavicular y sacroilíaca es comúnmente causada por la infección estreptocócica del grupo B.

• La enfermedad gonocócica generalmente se presenta con fiebre, artralgia, múltiples lesiones cutáneas (síndrome de dermatitis-artritis) y tenosinovitis de las articulaciones de las manos, rodillas, muñecas, tobillos y codos. Sin embargo, también puede presentarse como una artritis monoarticular en la que estas otras características están ausentes.

• Enfermedad de Lyme (causada por infección con Borrelia burgdorferi) puede causar hinchazón desproporcionada al nivel de dolor. Debe sospecharse en pacientes con antecedentes de picadura de garrapata o que han viajado a áreas endémicas y presentan poliartralgia transitoria, eritema crónico migratorio típico y síntomas sistémicos. La inflamación articular puede presentarse muchos meses después de la infección inicial y ocurre en el 60% de los pacientes no tratados, afectando principalmente las articulaciones grandes, comúnmente la rodilla.

• La infección de la articulación de la cadera puede causar dolor que no se localiza directamente e hinchazón que puede no ser evidente.

• La infección de la articulación sacroilíaca a menudo se presenta como dolor en las nalgas, el muslo anterior o la cadera. La presión directa puede provocar sensibilidad.

• La artritis reactiva, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y la artritis asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal a menudo se presentan con inflamación en algunas articulaciones grandes, distribuidas de manera asimétrica. Puede desarrollarse varias semanas después de que la infección original se haya resuelto y puede haber pocos síntomas concurrentes. Otros síntomas del proceso de la enfermedad, como síntomas gastrointestinales o genitourinarios, lesiones cutáneas o uveítis, pueden proporcionar pistas diagnósticas.

• La artritis viral (por ejemplo, rubéola, parvovirus, hepatitis C, VIH) a menudo se presenta con afectación simétrica de las articulaciones más pequeñas, como las manos, acompañada de un sarpullido.

• La artritis tuberculosa puede estar asociada con una articulación que se siente 'esponjosa' al palparla, debido a la implicación granulomatosa. Los síntomas pueden ser bastante indolentes y el diagnóstico puede retrasarse durante muchos años.

• La infección de una articulación protésica puede presentar un curso prolongado de bajo grado con un dolor que aumenta gradualmente. A menudo no hay hinchazón significativa ni fiebre, aunque ocasionalmente pueden ocurrir fiebre alta, hinchazón focal y enrojecimiento. La celulitis y el desarrollo de fístulas son características comunes de presentación.

• La endocarditis infecciosa puede complicarse con artritis séptica o infección ósea.

Investigaciones⁵

Un estudio encontró que los niveles de proteína C-reactiva (PCR) en sangre y el recuento de glóbulos blancos en el líquido sinovial, el porcentaje de células polimorfonucleares y el lactato son los mejores marcadores inflamatorios para predecir un diagnóstico de artritis séptica⁷ .

La investigación estándar de oro es la aspiración articular.

Pruebas de laboratorio

• FBC. Esto puede revelar un recuento elevado de glóbulos blancos. Los marcadores inflamatorios (VSG y PCR) suelen estar elevados en la infección y pueden ser útiles para seguir la respuesta al tratamiento.

• Examen del líquido sinovial:
  

  • Si se puede aspirar líquido sinovial, debe enviarse para un recuento de leucocitos, tinción de Gram, microscopía de polarización para excluir artropatía por cristales y cultivo. Se puede observar leucocitosis marcada en infecciones micobacterianas.

  • El cultivo es el único método confiable para evaluar una articulación potencialmente infectada, ya que el recuento de glóbulos blancos no es en sí mismo diagnóstico⁸ .

  • Dado que el tiempo es esencial, el tratamiento no debe retrasarse por los resultados del cultivo, sino que debe basarse en los resultados de la tinción de Gram y la microscopía de polarización. Una excepción a esto es cuando hay un riesgo significativo de infección en otro lugar que podría llevar a bacteriemia (por ejemplo, pielonefritis o neumonía).

  • El líquido siempre debe enviarse para cultivo, independientemente del resultado del cribado, ya que la tinción de Gram tiene solo un 60% de sensibilidad y una articulación dañada por artropatía cristalina puede tener una infección coexistente. El cultivo tiene un 80% de sensibilidad para la infección tuberculosa.

  • Puede ser necesario realizar tinciones o cultivos adicionales según lo indicado clínicamente de la lista de diagnósticos diferenciales. El líquido puede inyectarse directamente en frascos de cultivo de 'sangre' aeróbicos/anaeróbicos para maximizar la posibilidad de crecimiento de organismos.

• Cultivo de tejido sinovial . Esto se indica predominantemente donde se sospecha una infección fúngica o micobacteriana. El cultivo tiene una sensibilidad del 94% para la infección tuberculosa.

• Hemocultivos. Se deben tomar al menos dos hemocultivos para descartar bacteriemia.

• Cultivos para infección gonocócica. Se deben tomar muestras rectales, cervicales, uretrales y faríngeas si se sospecha de esta condición.

• PCR:
  

  • Este es un método para detectar ADN bacteriano y se ha utilizado con cierto éxito en el diagnóstico de artritis reactiva debido a Yersinia spp., B. burgdorferi, Clamidia spp., Neisseria gonorrhoeae y Ureaplasma spp.

  • La desventaja de esta prueba es que no se puede utilizar para distinguir entre organismos vivos y muertos y es susceptible a la contaminación.

• Pruebas para la enfermedad de Lyme. Ver el separado Enfermedad de Lyme artículo.

• Inmunología. Las pruebas serológicas para el diagnóstico de diversos trastornos reumatológicos y vasculitis deben organizarse según sea clínicamente apropiado.

Imágenes

• Radiografías simples:
  

  • Estos tienen un valor limitado y pueden ser normales en los primeros días de la enfermedad. Sin embargo, pueden mostrar osteomielitis subyacente o osteomielitis periarticular de la propia articulación.

  • El desplazamiento de la almohadilla de grasa, la hinchazón de la cápsula y el tejido blando alrededor de la articulación afectada y, en algunos casos, el ensanchamiento del espacio articular debido a edema localizado y derrame, pueden observarse.

  • En etapas posteriores, puede ser evidente un estrechamiento difuso del espacio articular debido a la destrucción del cartílago. Las radiografías simples también pueden usarse para identificar artritis séptica tratada de manera inadecuada con destrucción articular generalizada, fusión articular y pérdida de hueso subcondral seguida de esclerosis reactiva, o calcificación del tejido periarticular.

  • La deposición lineal de pirofosfato de calcio a veces puede detectarse en una radiografía simple y es un indicador para el diagnóstico de pseudogota.

• Ecografía. Esto no es tan sensible como una resonancia magnética o una tomografía computarizada; sin embargo, es un método no invasivo y económico que puede ser útil para mostrar anomalías intra y extraarticulares que no son evidentes en una radiografía simple, y puede detectar derrames tempranos, y guiar procedimientos de aspiración y drenaje articular.

• Escaneo por TC y RM. Estos son los métodos más sensibles para diagnosticar abscesos periarticulares, derrames articulares y osteomielitis. Por lo general, se reservan para casos de dificultad diagnóstica y en situaciones clínicas específicas, por ejemplo, infección de la articulación sacroilíaca o esternoclavicular, para excluir la extensión al mediastino o la pelvis.

• Escaneos de radionúclidos. Tecnecio ^99m Tc, gallium ⁶⁷ Ga e indio ¹¹¹ En los escaneos de leucocitos se utilizan para localizar áreas de inflamación y, aunque no pueden distinguir infecciones de procesos estériles, pueden ser útiles para identificar artritis séptica en áreas relativamente aisladas como la cadera y las articulaciones sacroilíacas.

Investigación de la articulación protésica^{9 10}

• Se debe mantener un alto índice de sospecha en cualquier paciente que se queje de dolor recurrente en una articulación protésica. La fiebre y la leucocitosis pueden estar ausentes en pacientes ancianos.

• Las radiografías simples pueden revelar tractos sinusales transcorticales y nuevo crecimiento óseo subperióstico. La artrografía con contraste puede demostrar el aflojamiento de la prótesis, protrusiones sinoviales y abscesos.

• Las tomografías computarizadas (TC) y las resonancias magnéticas (RM) también pueden ser útiles, al igual que la gammagrafía. Sin embargo, ninguna técnica de imagen es 100% sensible y si se sospecha la condición, se debe realizar una aspiración articular o una biopsia operativa.

• La aspiración de una articulación protésica normalmente solo la realiza un especialista en ortopedia.

Tratamiento y manejo de la artritis séptica

El manejo implica el drenaje quirúrgico y lavado de la articulación y antibióticos intravenosos de alta dosis.¹¹

Terapia antibiótica

• El tratamiento debe iniciarse empíricamente antes de conocer los resultados de los cultivos, ya que la evidencia sugiere que se obtiene un mejor resultado funcional cuanto antes se comience un antibiótico.

• La tinción de Gram, el cuadro clínico y el historial del paciente deben actuar como guía. El 40-50% de las tinciones de Gram no revelan ningún microorganismo, en cuyo caso la edad y la actividad sexual del individuo se convierten en determinantes principales de la probabilidad de una infección gonocócica.

• El antibiótico debería al menos cubrir S. aureus y Streptococcus spp. También se debe consultar a un microbiólogo, ya que la elección de la terapia debe basarse en los patrones de resistencia en los hospitales y la comunidad local.

• Los antibióticos se administran inicialmente por vía intravenosa (generalmente durante 2-3 semanas) antes de cambiar a vía oral (a menudo durante al menos 2-4 semanas adicionales).

• Los tratamientos antibióticos recomendados incluyen:¹²
  

  • Busque asesoramiento especializado si hay prótesis presentes.

  • Flucloxacilina durante 4-6 semanas (más tiempo si la infección es complicada); si es alérgico a la penicilina, use clindamicina en su lugar.

  • Si es resistente a la meticilina S. aureus Si se sospecha de (MRSA), vancomicina (también se puede usar teicoplanina) durante 4-6 semanas (más tiempo si la infección es complicada)

  • Si se sospecha de artritis gonocócica o infección por Gram-negativos, cefotaxima (también se puede usar ceftriaxona). Tratar las infecciones por Gram-negativos durante 4-6 semanas (más tiempo si la infección es complicada). Tratar la infección gonocócica durante dos semanas.

El MRSA se está convirtiendo en un problema creciente, al igual que la resistencia a la penicilina en la infección estreptocócica del grupo B. A menudo se utilizan penicilina más gentamicina, o cefalosporinas de generaciones posteriores. El tratamiento generalmente se administra por vía intravenosa durante 3-4 semanas, excepto en el caso de la infección gonocócica, donde a menudo se cambia a antibióticos orales después de dos semanas.

No hay beneficio en inyectar antibióticos intraarticularmente. La mayoría de los antibióticos tienen buena penetración en los tejidos óseos y articulares, alcanzando concentraciones que superan las concentraciones mínimas inhibitorias de los patógenos comunes de infecciones óseas y articulares. Las pocas excepciones incluyen la penicilina y el metronidazol, que muestran una penetración en el hueso menor a la óptima, y el metronidazol y la flucloxacilina, que tienen perfiles deficientes en términos de penetración en el espacio articular.¹³ La inyección intraarticular tiene el potencial de causar una sinovitis química.

Otra terapia médica

Si la artritis séptica no responde a cinco días de tratamiento con un antibiótico adecuado (como lo evidencia la fiebre persistente, cultivos positivos o la presencia de pus sinovial), se debe reevaluar el enfoque terapéutico. Se debe volver a examinar el líquido sinovial en busca de cristales y organizar la serología para la enfermedad de Lyme. Se debe considerar la posibilidad de una biopsia sinovial (para excluir infección fúngica o micobacteriana) y la posibilidad de artritis reactiva que requiera el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides.

El daño condral es una de las principales secuelas de la artritis séptica, ocurriendo incluso después del tratamiento oportuno de una articulación séptica. Se sabe que los corticosteroides tienen efectos beneficiosos sobre la velocidad y el alcance de la destrucción del cartílago en la artritis. La investigación sobre la sepsis en otros sitios ha sugerido mejores resultados con el uso de corticosteroides a pesar de los riesgos teóricos. Sin embargo, actualmente hay una falta de datos confiables sobre la seguridad y eficacia de los corticosteroides en la artritis séptica.¹⁴

Drenaje conjunto

• Puede ser necesario realizar aspiraciones percutáneas repetidas si la infección no responde al tratamiento con antibióticos.

• Las articulaciones de difícil acceso (por ejemplo, cadera, hombro y articulaciones sacroilíacas) pueden requerir aspiración con aguja guiada por ultrasonido o artrotomía abierta.

• Puede ser necesario el drenaje quirúrgico en cualquier articulación infectada que no responda al tratamiento médico.

Entablillado

La extremidad debe inmovilizarse en la posición de función (rodillas en extensión, codos a 90°, muñecas en posición neutral a ligera extensión, caderas en suspensión equilibrada en rotación neutral). Una vez que la artritis séptica esté bajo control, la movilización inmediata de la articulación promoverá la curación del cartílago articular y evitará contracturas.

Tratamiento de las articulaciones protésicas infectadas por artritis séptica^{9 10}

Las articulaciones protésicas que se infectan con mayor frecuencia son las del codo, hombro y tobillo, seguidas por las caderas y las rodillas. La infección temprana (menos de 12 semanas después de la implantación) suele ser causada por patógenos de la piel como los coagulasa-negativos Staphylococcus spp. A menudo se puede curar médicamente, siempre que no haya evidencia de afectación de los tejidos blandos periarticulares o inestabilidad articular.

Las infecciones de artritis séptica de aparición tardía (más de un año después de la implantación) suelen ser causadas por la diseminación hematógena de organismos comunes como Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermis y S. aureus.

Las infecciones de articulaciones protésicas a menudo se manejan mediante tratamiento quirúrgico de irrigación y desbridamiento en infecciones agudas, y artroplastia de intercambio en 1 o 2 etapas en infecciones crónicas.

Pronóstico¹⁵

• Las tasas de mortalidad de la artritis bacteriana varían del 10 al 20%, dependiendo de la presencia de condiciones comórbidas, como la edad avanzada, enfermedades renales o cardíacas coexistentes y la inmunosupresión concurrente.

• Los factores asociados con la muerte incluyen tener 65 años o más, e infección en el hombro, codo o en múltiples sitios.

• Después de completar la terapia antimicrobiana, los pacientes con S. aureus la artritis séptica recupera el 45-50% de la función articular basal.

• Los adultos con artritis séptica neumocócica que sobreviven a la infección (la tasa de mortalidad es aproximadamente del 20%) recuperarán el 95% de la función articular basal después de completar la terapia antimicrobiana.

• La morbilidad (por ejemplo, amputación, artrodesis, cirugía protésica, deterioro funcional severo) ocurre en un tercio de los pacientes con artritis bacteriana, afectando generalmente a pacientes mayores, aquellos con enfermedad articular preexistente y aquellos con material intraarticular sintético.