Laringitis

¿Qué es la laringitis?

La laringitis es una inflamación de la laringe. La laringitis que persiste más de tres semanas se define como crónica.¹

• La laringitis aguda suele deberse a una infección, pero hay causas más raras. La fisiopatología básica es la inflamación de la mucosa que recubre las cuerdas vocales y la laringe. Si se trata de una infección, los glóbulos blancos se agrupan para eliminar el material infeccioso de la zona. El edema del revestimiento laríngeo aumenta la presión necesaria para producir sonidos, lo que provoca disfonía o afonía. Los cambios en la estructura de la laringe también pueden dar lugar a un registro más bajo del habla.

• La laringitis crónica puede deberse a diversas causas, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), alergias, traumatismos y enfermedades autoinmunes. Dependiendo de la causa, puede haber espasmo laríngeo, hiperemia, edema, inflamación y diversos cambios en la morfología de las células de la mucosa laríngea.

Epidemiología

La laringitis aguda puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero es más frecuente en adultos, sobre todo entre 18 y 40 años. Sin embargo, puede darse en niños de tan sólo 3 años. No se dispone de información precisa sobre la epidemiología de la laringitis aguda, ya que esta afección sigue sin notificarse, y muchos pacientes no buscan atención médica para esta afección a menudo autolimitada.²

La laringitis crónica es una enfermedad compleja de la que tampoco se informa lo suficiente y que a menudo pasa desapercibida. Según un estudio, la incidencia anual es de 3,47 por 1.000, mientras que la incidencia a lo largo de la vida puede llegar al 21%.^{3 4} Afecta más a las mujeres que a los hombres.

Causas de la laringitis¹

Laringitis aguda

La infección es la causa más frecuente de laringitis aguda, siendo la infección vírica la responsable de la mayoría de los casos:

• Infección vírica:

  • Rinovirus.

  • Adenovirus.

  • Virus de la gripe.

  • Virus de la parainfluenza.

  • Virus herpes.

  • VIH.

  • Coxsackievirus.

• Infección bacteriana: puede coexistir con una infección vírica:

  • Haemophilus influenzae tipo B.

  • Streptococcus pneumoniae.

  • Staphylococcus aureus.

  • Estreptococos betahemolíticos del grupo B.

  • Moraxella catarrhalis.

  • Klebsiella pneumoniae.

  • Con menor frecuencia en el mundo desarrollado, infección micobacteriana y sifilítica.

• Infección fúngica:

  • Candidiasis.

  • La inmunosupresión y el uso de inhaladores de esteroides son factores de riesgo.

• Trauma:

  • Traumatismos debidos al mal uso de la voz: gritos, chillidos, cantos fuertes.

  • Traumatismos debidos a un uso excesivo de la voz: más frecuentes en determinadas profesiones, como profesores, actores y cantantes.

  • Tos.

  • Fuerza externa penetrante o contundente.

  • Carraspeo habitual.

Laringitis crónica

• Alergia: rinitis alérgica, asma.

• Reflujo laringofaríngeo.

• Trauma (como arriba).

• Fumar.⁵

• Enfermedad autoinmune: la laringitis crónica puede ser una característica de una enfermedad sistémica en afecciones como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la amiloidosis o el penfigoide.

• Laringitis bacteriana crónica.⁶

• Sarcoidosis.

• Medicamentos como:⁷

  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) provocando tos.

  • Esteroides inhalados favoreciendo la infección por hongos.

  • Antihistamínicos, anticolinérgicos y diuréticos: todos ellos provocan sequedad de la mucosa.

  • Los bifosfonatos provocando una laringitis química.

  • Danazol y testosterona.

Historia¹

Laringitis aguda

Síntomas típicos:

• Ronquera o voz entrecortada.

• Dolor o molestias en la parte anterior del cuello.

Síntomas que pueden aparecer:

• Síntomas de infección de las vías respiratorias superiores (tos, rinitis).

• Disfagia.

• Globus pharyngeus (sensación de nudo en la garganta).

• Carraspeo continuo.

• Mialgia.

• Fiebre.

• Fatiga y malestar general.

Laringitis crónica

Los síntomas de la laringitis crónica suelen ser inespecíficos y pueden variar de leves a graves, y en raras ocasiones pueden llegar a comprometer las vías respiratorias y requerir una traqueotomía de urgencia.⁸

Por definición, todo paciente con síntomas de laringitis aguda que persistan durante más de tres semanas debe considerarse que padece laringitis crónica. En tales pacientes, debe buscarse la siguiente información adicional:

• Historia personal:

  • Duración de los síntomas, factores de alivio o agravamiento.

  • Síntomas sugestivos de mala salud: cáncer de pulmón, enfermedad tiroidea.

  • Historial ocupacional, especialmente exposición a sustancias irritantes o cambios de temperatura.

  • Abuso de voz.

  • Síntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): por ejemplo, ardor de estómago, dolor torácico, otalgia, tos, sibilancias, globo, carraspeo.

  • Historia de asma - a veces puede confundirse con disfunción de las cuerdas vocales; la historia es de molestias en la garganta más que en el pecho, a menudo con síntomas atípicos adicionales (dificultad de voz, estridor laríngeo, sibilancias que empeoran en inspiración).

  • Antecedentes de alergia.

  • Pacientes inmunocomprometidos - considerar afectación candidiásica.

• Historial de medicación:

  • Medicamentos que provoquen sequedad local o lesiones de la mucosa, como en el caso anterior.

  • Fármacos que aumentan la tendencia a desarrollar ERGE al disminuir el tono del esfínter esofágico inferior: antagonistas del calcio, nitratos, betabloqueantes, progesterona.

  • Terapia inmunosupresora: considerar la cándida.

  • Tratamientos de inhalación - baños termales.

• Historia quirúrgica:

  • Antecedentes de intubación: lesiones laríngeas recurrentes, especialmente probables en cirugía torácica y abdominal.

  • Cirugía que provoque alteraciones anatómicas que predispongan a la ERGE (de nuevo, torácica y abdominal).

• Traumatismo cervical.

• Ingestión de sustancias cáusticas.

• Historial de viajes (por la posibilidad de infecciones parasitarias).

• Antecedentes familiares:

  • Enfermedades autoinmunes (por ejemplo, amiloidosis, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis con poliangeítis, artritis reumatoide).

  • Afección similar en otros miembros de la familia: considere la exposición a contaminantes ambientales.

  • Enfermedad contagiosa: por ejemplo, tuberculosis.

• Historia social:

  • Tabaquismo, abuso recreativo, consumo de alcohol.

  • Estilo de vida que aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas (por ejemplo, prácticas sexuales poco seguras, antecedentes de sífilis).

  • Dieta: consumo de alimentos que puedan disminuir el tono esofágico y aumentar la probabilidad de ERGE (por ejemplo, chocolate, cafeína).

Examen

A menos que el clínico tenga experiencia en la técnica de la laringoscopia indirecta (examen indirecto de la laringe, utilizando un espejo laríngeo), el examen en el contexto limitado de la atención primaria no suele ser útil, salvo para excluir otras afecciones como la faringitis. Los pacientes cuyos síntomas persistan durante más de tres semanas deben someterse a una laringoscopia indirecta.

La exploración puede dar indicios de la causa subyacente. Los signos a los que hay que prestar atención son los siguientes

• Masas en el cuello.

• Linfadenopatía.

• Signos de enfermedad autoinmune sistémica: erupciones cutáneas, deformidad articular.

• Signos de posible infección bacteriana como fiebre persistente, esputo purulento, signos en el pecho.

• Signos de epiglotitis.

• Estridor y signos de obstrucción inminente de las vías respiratorias.

• Signos de organismos causales específicos, como aftas orales o vesículas herpéticas.

Señales de alarma de laringitis¹

Considerar una vía de derivación por sospecha de cáncer (ser visto en un plazo de 2 semanas y recibir un diagnóstico o descartar cáncer en un plazo de 28 días desde la derivación) para cáncer de laringe en personas de 45 años o más con:⁹

• Ronquera persistente inexplicable; o

• Un bulto inexplicable en el cuello.

La evaluación de la permeabilidad de las vías respiratorias es vital, y el estridor debe ser motivo de derivación urgente.

Otros factores que deben motivar una derivación urgente son:

• Cirugía reciente en el cuello (considerar lesión del nervio laríngeo recurrente).

• Radioterapia reciente en el cuello.

• Intubación endotraqueal reciente.

• Antecedentes de tabaquismo.

• Pérdida de peso.

• Usuario profesional de la voz (cantante profesional, actor/actriz, profesor).

• Otalgia.

• Disfagia (dificultad para tragar) u odinofagia (dolor al tragar).

• Signos de enfermedad sistémica grave.

Diagnóstico diferencial

Véase también el artículo separado Ronquera.

Laringitis aguda

• Laringitis crónica precoz.

• Disfonía espasmódica.

Laringitis crónica

• Nódulos, pólipos y quistes que afectan a las cuerdas vocales.

• Malignidad: cáncer de laringe, linfoma, cáncer de tiroides, cáncer de pulmón.

• Condronecrosis de la laringe.

• Estenosis glótica o subglótica.

• Cicatriz iatrogénica de las cuerdas vocales.

• Efecto secundario de la medicación - por ejemplo, los antipsicóticos pueden causar distonía laríngea, la warfarina aumenta el riesgo de hematoma, efecto secante de los anticolinérgicos, etc.

• Lesiones vasculares de las cuerdas vocales.

• Parálisis del nervio laríngeo.

• Laringitis ulcerativa idiopática (ulceración prolongada de las cuerdas vocales medio-membranosas, causa desconocida).¹⁰

Investigaciones

Laringitis aguda

• Las investigaciones rara vez son útiles en atención primaria. Un frotis para análisis microbiológico puede contribuir si hay un exudado excesivo.

• Los clínicos con habilidad para realizar una laringoscopia indirecta encontrarán normalmente enrojecimiento y pequeña vasculatura dilatada en las cuerdas vocales inflamadas.
  

Laringitis crónica

Las investigaciones dependerán del cuadro clínico. La mayoría se realizarán en atención secundaria, ya que se habrá remitido para laringoscopia.

• Pruebas de laboratorio:
  

  • Hemograma con diferencial para excluir infección.

  • Cultivo de esputo para bacterias, hongos y virus.

  • Hisopo de mucosa laríngea para análisis microbiológico.

  • Serología para marcadores autoinmunes.

  • Pruebas de sífilis y tuberculosis si están clínicamente indicadas.¹¹

  • A veces es necesario detectar el flujo retrógrado de ácido estomacal mediante una sonda. Esto se comprueba mediante una prueba de pH con sonda única o con sonda doble. Se considera que existe reflujo patológico cuando el 0,1% del tiempo de estudio tiene un pH inferior a 4,0. No se ha demostrado que las imágenes radiológicas aumenten la sensibilidad del diagnóstico.¹²

• Visualización endoscópica:

  • Laringoscopia indirecta o directa.

  • Videostroboscopia: consta de una unidad estroboscópica (fuente de luz y micrófono), una cámara de vídeo, un endoscopio y una grabadora de vídeo. Resulta útil para diagnosticar quistes, pólipos y nódulos vocales.¹³

• Imágenes:

  • Radiografía lateral del cuello: puede mostrar inflamación supraglótica o retrofaríngea, o densidad de tejido blando en la vía aérea subglótica.

  • CXR.

  • La TC y la RM pueden ser apropiadas cuando se sospecha patología fuera de la laringe.

  • El estudio de deglución de bario, las series gastrointestinales superiores de doble contraste y la manometría pueden considerarse para excluir la ERGE. El mejor método de diagnóstico del reflujo en esta situación sigue siendo controvertido y actualmente es objeto de estudios de investigación.

Tratamiento de la laringitis¹

Laringitis aguda

• La mayoría de los casos son leves y autolimitados.

• La "higiene vocal" describe un grupo de medidas de autoayuda que incluyen:

  • Descansar la voz.

  • Evitar el tabaco y el alcohol (ambos irritantes, y el alcohol provoca deshidratación).

  • Humidificación: favorece la hidratación de las vías respiratorias superiores, ayudando a eliminar las secreciones y el exudado.

  • Hidratación - masticar chicle sin azúcar y/o aumentar la ingesta de líquidos.

  • Reducir la cafeína (ya que provoca deshidratación, reflujo y ronquidos).

• Los antibióticos ocupan un lugar limitado en el tratamiento inicial de la laringitis aguda. Una revisión Cochrane no encontró ningún beneficio significativo en el tratamiento de la laringitis aguda con antibióticos al evaluar los resultados objetivos.¹⁴

• Los antibióticos pueden ser útiles en pacientes con fiebre persistente (durante más de 48 horas), esputo purulento, enfermedad distante asociada u otros problemas como inmunodeficiencia.

Laringitis crónica

• Métodos de higiene vocal como los descritos anteriormente.

• Terapia de la voz: los ejercicios con la ayuda de un logopeda pueden ser beneficiosos en algunos casos. Esto modifica el uso de la voz para reducir el traumatismo de la laringe.

• Tratar la enfermedad subyacente siempre que sea posible: por ejemplo, la ERGE puede requerir consejos adecuados sobre el estilo de vida y un ensayo con inhibidores de la bomba de protones. (Se debe ser consciente de que un número significativo no responde y de los efectos secundarios y riesgos del tratamiento a largo plazo). También puede recomendarse la fundoplicatura de Nissen para reducir los síntomas si fracasan las medidas conservadoras.¹²

Complicaciones

• Laringitis aguda - las complicaciones son raras, ya que la enfermedad suele ser autolimitada. Es posible que se produzcan daños en las cuerdas vocales en pacientes que intentan compensar en exceso la disfonía.

• Laringitis crónica: las principales complicaciones son la pérdida de voz, la obstrucción de las vías respiratorias y la tos crónica. Ocasionalmente puede desarrollarse una estenosis laríngea. En raras ocasiones, en infecciones graves como las provocadas por virus herpes, puede producirse erosión laríngea y necrosis.¹

Pronóstico de la laringitis

En la laringitis aguda, el pronóstico suele ser excelente. En la laringitis crónica, el pronóstico depende de la enfermedad subyacente.

Prevención de la laringitis

No existen medidas preventivas particulares para la laringitis aguda, aunque puede ser útil evitar factores irritantes como el humo del tabaco. En la laringitis crónica

• Deben evitarse los factores irritantes, especialmente el tabaquismo activo o pasivo.

• Se debe aconsejar a los pacientes que toman corticoides inhalados sobre su uso adecuado, por ejemplo, reducción de dosis, dosificación diaria, enjuagues bucales y uso de espaciadores.

• Deben darse consejos sobre el estilo de vida a los pacientes con riesgo de ERGE.