Gripe

Sinónimo: gripe Ver también el artículo sobre Vacunación antigripal

¿Qué es la gripe?¹

La gripe, también conocida como influenza, es una enfermedad respiratoria aguda debida a la infección por virus ARN de la familia Orthomyxoviridae (virus de la gripe).

Es altamente infecciosa y la transmisión se produce a través de gotitas, aerosoles o contacto directo con secreciones respiratorias de una persona infectada, y el periodo de incubación habitual es de 1 a 3 días.

La gripe no complicada es una infección respiratoria aguda causada por los virus de la gripe A o B que suele ser autolimitada en la población general.

La gripe complicada es más grave y se asocia con mayor frecuencia a la infección por gripe A que a la infección por gripe B. Se define por signos y síntomas que requieren ingreso hospitalario, afectan al tracto respiratorio inferior, al sistema nervioso central o causan una exacerbación significativa de una enfermedad subyacente. El tratamiento puede requerir cuidados de apoyo más agresivos u hospitalización, incluido el tratamiento con antibióticos y/o antivirales.

Tipos de virus de la gripe (patogénesis)

Existen tres serotipos: A, B y C.² Los virus de la gripe A y B causan la mayoría de las enfermedades clínicas:

• A es la más frecuente y la causante de los principales brotes de gripe.

• La B tiende a circular con la A en brotes anuales y causa enfermedades menos graves.

• C suele causar una enfermedad leve o asintomática parecida al resfriado común.

Los serotipos de la gripe A se clasifican a su vez por sus antígenos de superficie:

• H: hemaglutinina - facilita la entrada del virus en la célula respiratoria del huésped.

• N: neuraminidasa - facilita la liberación de viriones de las células huésped infectadas.

Existen 15 subtipos H y 9 subtipos N del virus A en las aves acuáticas, que junto con los cerdos (a menudo denominados el "recipiente de mezcla" para mezclar material genético de virus humanos y aviares) son el reservorio natural del virus.

El virus de la gripe sufre pequeñas mutaciones en uno o ambos de sus antígenos de superficie ( deriva antigénica). Esto provoca epidemias estacionales en las que las personas sólo tienen inmunidad parcial tras una infección previa.

Sólo en la gripe A, los cambios importantes y repentinos en los antígenos H y N producen un nuevo subtipo de virus: el cambio antigénico. La población es poco inmune a la nueva forma y puede producirse una gran epidemia.

La enfermedad similar a la gripe presenta síntomas similares a los de la gripe, pero está causada por un virus distinto de la gripe A, B o C, por ejemplo, el virus respiratorio sincitial.

¿Es frecuente la gripe? (Epidemiología)^{1 2}

La gripe suele aparecer en el Reino Unido durante los meses de invierno, normalmente entre diciembre y marzo.

En 1997, la actividad estacional normal en Inglaterra se definió como 30-200 consultas por semana, y más de 200 consultas por semana indicaban una epidemia.

En 2017/18:

• En el Reino Unido se observaron niveles de actividad gripal de moderados a altos, con cocirculación de gripe B y gripe A(H3).

• En Inglaterra, los indicadores de vigilancia sindrómica alcanzaron su máximo en la semana 2 de 2018, con 42,5 por cada 100.000 habitantes.

• En Inglaterra, las tasas semanales de consultas al médico de cabecera por enfermedades similares a la gripe alcanzaron su punto máximo en la semana 3 de 2018 con 54,1 por 100.000. Las tasas se mantuvieron en o por encima del umbral de referencia (13,1 por 100.000) durante 14 semanas hasta la semana 12 de 2018.

• Por grupos de edad, la actividad alcanzó los niveles más altos en las personas de 45 a 64 años y de 65 a 74 años en la semana 2 (74,4 por 100.000 y 58,4 por 100.000, respectivamente).

Cuando un brote de enfermedad provoca un aumento inesperado del número de casos de la enfermedad en una zona geográfica específica, se denomina epidemia. Se habla de pandemia cuando una enfermedad se propaga por varios países o continentes, afectando normalmente a un gran número de personas.³

En los últimos 100 años se han producido cuatro pandemias. Los efectos pueden ser devastadores; el brote de 1918 mató a unos 21 millones de personas en todo el mundo (es decir, 6 veces más víctimas que en la Primera Guerra Mundial):

• El más reciente fue el virus de la gripe porcina (H1N1v) en 2009. El virus de la gripe porcina A era bastante diferente a los virus anteriores. La comunidad humana tenía inicialmente poca inmunidad frente a él. Los jóvenes eran los más expuestos y los mayores de 60 años los menos.⁴ Se produjeron epidemias en 209 países de todo el mundo, con una morbilidad considerable y unas 100.00-400.00 muertes en todo el mundo.⁵

Sin embargo, es fácil subestimar la gravedad de la gripe estacional. En el Reino Unido, la gripe estacional se cobra una media de unas 10.000 vidas al año (entre menos de 1.000 y más de 20.000). La vacuna antigripal anual suele tener una eficacia de sólo el 40-60% contra las nuevas cepas del año y sigue habiendo debate sobre la eficacia de los antivirales existentes contra la gripe.³

Grupos de riesgo^{1 2}

El "grupo de riesgo" incluye a las personas mayores de 65 años, los niños menores de 6 meses, las mujeres embarazadas (en cualquier fase del embarazo o hasta dos semanas después del parto) y las personas con alguna de las siguientes afecciones:

• Asplenia o disfunción del bazo.

• Enfermedad respiratoria crónica, incluyendo:

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica y enfisema, bronquiectasias, fibrosis quística, fibrosis pulmonar intersticial, neumoconiosis y displasia broncopulmonar.

  • Asma que requiera el uso continuo o repetido de corticosteroides inhalados o sistémicos o con exacerbaciones previas que requieran ingreso hospitalario.

  • Niños que hayan sido hospitalizados previamente por una enfermedad de las vías respiratorias inferiores.

• Cardiopatías crónicas: incluidas las cardiopatías congénitas, la hipertensión con complicaciones cardiacas, la insuficiencia cardiaca crónica y las personas que requieren medicación periódica o seguimiento de una cardiopatía coronaria.

• Enfermedad renal crónica: incluida la enfermedad renal crónica en estadio 3, 4 o 5, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico y el trasplante de riñón.

• Enfermedad hepática crónica - incluyendo cirrosis, atresia biliar y hepatitis crónica:

  • Enfermedades neurológicas crónicas, como el ictus y el accidente isquémico transitorio. Afecciones en las que la función respiratoria puede estar comprometida (por ejemplo, síndrome poliomielítico).

  • También debe considerarse la evaluación individual en individuos clínicamente vulnerables, incluidos los que padecen parálisis cerebral, dificultades de aprendizaje, esclerosis múltiple y afecciones relacionadas o similares; o enfermedades hereditarias y degenerativas del sistema nervioso o los músculos; o discapacidad neurológica grave.

• Diabetes mellitus, incluidas la diabetes de tipo 1 y la diabetes de tipo 2.

• Inmunosupresión debida a enfermedad o tratamiento, incluyendo:

  • Personas sometidas a quimioterapia (o radioterapia) que provoque inmunosupresión.

  • Personas sometidas a un trasplante de médula ósea.

  • Infección por VIH (todas las fases).

  • Individuos tratados con esteroides sistémicos, o que probablemente vayan a serlo, durante más de un mes a dosis equivalentes a 20 mg o más de prednisolona al día (a cualquier edad) o, para niños que pesen menos de 20 kg, una dosis de 1 mg o más por kg de peso corporal al día.

  • Mieloma múltiple.

  • Trastornos genéticos que afectan al sistema inmunitario (por ejemplo, IRAK-4, NEMO, trastorno del complemento).

• Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40).

Los residentes en residencias de ancianos corren especial riesgo de sufrir complicaciones graves debido a su edad, su elevada tasa de enfermedades crónicas y el hecho de vivir en una comunidad cerrada. En las mujeres embarazadas hay un ligero aumento de la tasa de mortalidad perinatal, así como de muertes fetales precoces y tardías.

Síntomas de la gripe^{1 2}

La transmisión es por:

• Gotitas debidas a tos/estornudos.

• Contacto nasal u ocular directo con manos portadoras del virus.

Tras un periodo de incubación de uno a tres días, el paciente suele presentar una rápida aparición de:

• Anorexia.

• Malestar.

• Dolor de cabeza (retro-orbital).

• Fiebre.

• Mialgia.

• Tos no productiva y dolor de garganta.

Puede haber secreción/obstrucción nasal y estornudos, pero no suelen ser características destacadas de la enfermedad. Puede no observarse fiebre en los pacientes de más edad. Los síntomas gastrointestinales no son habituales, pero pueden aparecer en una minoría de pacientes.

La gripe porcina es similar a la infección humana habitual por gripe estacional, y la mayoría de los casos en adultos y niños son leves.

Se recomienda a los médicos que diagnostiquen la gripe porcina basándose en los síntomas si hay pirexia (≥38°C), fiebre o antecedentes de fiebre y enfermedad similar a la gripe (dos o más de los siguientes síntomas: tos, dolor de garganta, rinorrea, dolores musculares y articulares generalizados, dolor de cabeza).

También puede haber alguno de los siguientes síntomas: fatiga, pérdida de apetito y a veces diarrea, náuseas, vómitos, otitis media y (raramente) irritabilidad cerebral ± convulsiones.⁴

La mayoría de los síntomas suelen durar entre 3 y 5 días, pero la tos, el cansancio y el malestar pueden durar entre 1 y 2 semanas. La infecciosidad continúa durante cinco días desde el inicio, aunque los niños pueden seguir infectados durante dos semanas, y los inmunodeprimidos graves pueden excretar virus durante semanas.

Síntomas atípicos de la gripe en niños

En la gripe H1N1 incluyen hematemesis, fotofobia, dolor torácico, epistaxis, crup, apnea y rigores.

Los niños muy pequeños y los bebés pueden presentar apnea, tono reducido y mala alimentación (sin las características clásicas de la gripe) y pueden presentar un colapso grave repentino (episodio aparentemente potencialmente mortal).⁴

En todas las gripes, los neonatos y lactantes pueden presentar somnolencia, letargo, mala alimentación, apnea o fiebre, neumonía u otitis media.

Diagnóstico diferencial¹

A continuación se enumeran los más importantes:

• Resfriado común/infección de las vías respiratorias superiores.

• Faringitis: etiologías múltiples.

• Meningitis.

• Infección bacteriana o vírica de las vías respiratorias inferiores, incluida la neumonía.

• Paludismo o dengue en viajeros que regresan.

• Mononucleosis infecciosa.

• Citomegalovirus.

• Enfermedad aguda de seroconversión al VIH.

En las mujeres embarazadas, hay que tener siempre en cuenta la embolia pulmonar (dolor torácico, taquipnea y taquicardia) y la preeclampsia (dolor epigástrico, cefaleas y elevación de la tensión arterial).

Investigaciones

El diagnóstico es clínico, por lo que las investigaciones suelen reservarse para fines de vigilancia comunitaria. Las pruebas disponibles incluyen:

• Cultivo viral directo de hisopos/aspirados nasofaríngeos.

• Inmunofluorescencia de frotis/aspirados nasofaríngeos.

• Sueros agudos y de convalecencia, con un intervalo de 10-14 días.

• Reacción en cadena de la polimerasa.

• Pruebas rápidas de antígenos a pie de cama. Actualmente tienen valores predictivos positivos bajos.⁶

Tratamiento y gestión de la gripe

Consejos generales¹

• Beba suficientes líquidos para evitar la deshidratación.

• Toma paracetamol o ibuprofeno para aliviar los síntomas.

• Descanse en la cama si se siente fatigado.

• No vaya al trabajo ni a la escuela si se siente incapaz de asistir (aproximadamente una semana es suficiente para la mayoría de las personas).

• La fiebre y los síntomas sistémicos asociados de la gripe no complicada suelen desaparecer al cabo de 1 semana, aunque algunos síntomas (como la tos y la fatiga) pueden persistir hasta 2 semanas después de la desaparición de la fiebre.

• No es necesario un seguimiento rutinario, pero acuda al médico si el estado empeora, sobre todo si hay dificultad respiratoria o dolor torácico pleurítico, o hemoptisis (puede indicar neumonía secundaria a sobreinfección bacteriana).

• Cita de seguimiento si no hay mejoría después de 1 semana (sigue muy enfermo) o si se deteriora.

• Reducción del umbral de búsqueda de ayuda si se cuida de un niño pequeño o un bebé con gripe.

NB: la aspirina debe evitarse en niños menores de 16 años, debido al peligro de síndrome de Reye.

Farmacológico⁷

Los antivirales oseltamivir y zanamivir se utilizan tanto para el tratamiento como para la profilaxis postexposición de la gripe, aunque existen pruebas de que algunas cepas de la gripe son más propensas a desarrollar resistencia al oseltamivir. El clorhidrato de amantadina no se recomienda para el tratamiento o la profilaxis postexposición de la gripe A. Los equipos locales de protección de la salud y los virólogos de salud pública ofrecen asesoramiento especializado.

Tratamiento de la gripe presunta o confirmada
Cuando esté indicado el tratamiento con oseltamivir, debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas. Existen pruebas que sugieren que el riesgo de mortalidad puede reducirse incluso si el tratamiento se inicia hasta 5 días después del inicio de los síntomas. El inicio del tratamiento más allá de las 48 horas de la aparición de los síntomas no está autorizado y debe aplicarse el criterio clínico.

Cuando esté indicado el tratamiento con zanamivir inhalado, también debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las 48 horas (36 horas en niños) siguientes al inicio de los síntomas. El inicio del tratamiento más allá de este tiempo no está autorizado y debe utilizarse el criterio clínico.

Cuando esté indicado el tratamiento con zanamivir intravenoso, debe iniciarse lo antes posible y en los 6 días siguientes a la aparición de los síntomas.

Gripe no complicada:

• Para los pacientes que, por lo demás, están sanos (excluidas las mujeres embarazadas), no suele ser necesario ningún tratamiento antivírico. A los que se considere en grave riesgo de desarrollar complicaciones, ofrézcales oseltamivir.

• A los pacientes de un grupo de riesgo (incluidas las embarazadas, pero excluidas las inmunodeprimidas graves), ofrézcales oseltamivir. No esperar a los resultados de las pruebas de laboratorio para tratar. En el caso de mujeres embarazadas que cumplan criterios adicionales para requerir zanamivir de primera línea, el tratamiento debe discutirse con un especialista local en infecciones.

• Para los pacientes gravemente inmunodeprimidos, considerar el subtipo de gripe causante de la infección o, si aún no se conoce, tener en cuenta la cepa circulante dominante actual. Ofrezca oseltamivir de primera línea a menos que la cepa tenga un mayor riesgo de resistencia al oseltamivir, en cuyo caso debería ofrecerse zanamivir inhalado. A los pacientes que no puedan utilizar zanamivir inhalado debido a una enfermedad respiratoria grave subyacente o a la incapacidad para utilizar el dispositivo (incluidos los niños menores de 5 años), ofrecerles oseltamivir y evaluar la respuesta al tratamiento.

• A los pacientes con gripe presunta o confirmada resistente al oseltamivir, ofrézcales zanamivir inhalado. Para pacientes que no puedan utilizar zanamivir inhalado, considere zanamivir intravenoso [indicación no autorizada].

Gripe complicada

• Todos los pacientes deben ser examinados y tratados, a menudo en el hospital. No espere a los resultados de las pruebas de laboratorio para tratar. Para los pacientes que no estén gravemente inmunodeprimidos, debe ofrecerse oseltamivir de primera línea. Si existe riesgo de absorción gastrointestinal reducida, o si el tratamiento inicial con oseltamivir no tiene éxito, ofrecer zanamivir inhalado. En el caso de las mujeres embarazadas que cumplan criterios adicionales para requerir zanamivir de primera línea, debe discutirse el tratamiento con un especialista local en infecciones.

• Para los pacientes gravemente inmunodeprimidos, tenga en cuenta la cepa de gripe circulante dominante para guiar el tratamiento. Ofrezca oseltamivir de primera línea a menos que la cepa tenga un mayor riesgo de desarrollar resistencia al oseltamivir, en cuyo caso debería ofrecerse zanamivir inhalado.

• A los pacientes con gripe presunta o confirmada resistente a oseltamivir, ofrézcales zanamivir inhalado.

• Para los pacientes que no puedan utilizar zanamivir inhalado, o para aquellos con una enfermedad grave complicada como un fallo multiorgánico, considere el zanamivir intravenoso.

Una revisión Cochrane encontró⁸ :

• Oseltamivir y zanamivir tienen efectos pequeños e inespecíficos en la reducción del tiempo hasta el alivio de los síntomas de la gripe en adultos, pero no en niños asmáticos.

• El uso de cualquiera de los dos fármacos como profilaxis reduce el riesgo de desarrollar gripe sintomática.

• Los ensayos de tratamiento con oseltamivir o zanamivir no resuelven la cuestión de si se reducen las complicaciones de la gripe (como la neumonía).

• El uso de oseltamivir aumenta el riesgo de efectos adversos, como náuseas, vómitos, efectos psiquiátricos y eventos renales en adultos y vómitos en niños.

• La menor biodisponibilidad puede explicar la menor toxicidad del zanamivir en comparación con el oseltamivir.

El oseltamivir puede ser ineficaz en neonatos, pero puede utilizarse para el tratamiento o la profilaxis postexposición de la gripe en niños menores de 1 año.⁷

Los datos sobre seguridad son limitados, pero tanto el oseltamivir como el zanamivir pueden utilizarse en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia cuando el beneficio potencial supere el riesgo, por ejemplo durante una pandemia. El oseltamivir es preferible para las mujeres en periodo de lactancia.

• Los pacientes de riesgo son los mayores de 65 años o los que padecen una o más de las siguientes enfermedades:
  

  • Enfermedad respiratoria crónica, incluido el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

  • Enfermedad cardiaca crónica.

  • Enfermedad renal crónica.

  • Enfermedad hepática crónica.

  • Enfermedad neurológica crónica.

  • Inmunosupresión.

  • Diabetes mellitus.

  • Embarazo.

Seguimiento

Considerar el seguimiento (especialmente en personas frágiles) después de una semana, para confirmar que los síntomas están mejorando y excluir el desarrollo de complicaciones secundarias.

Advierta a la persona de que debe buscar atención médica urgente si presenta dificultad para respirar o dolor torácico pleurítico, o si empieza a toser sangre.

Concierte una cita de seguimiento si no hay mejoría al cabo de una semana (es decir, si sigue muy enfermo) o si se deteriora.

Tienen un umbral más bajo para buscar ayuda si están cuidando a un niño pequeño o a un bebé con gripe, ya que los niños no pueden comunicar con precisión sus síntomas.

Complicaciones de la gripe¹

• Respiratorio:

  • Bronquitis aguda.

  • Exacerbaciones del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

  • Otitis media.

  • Neumonía (infección bacteriana secundaria, en particular Staphylococcus aureus, o infección vírica primaria.

  • Sinusitis.

• No respiratorio:

  • Complicaciones cardiacas: miocarditis, pericarditis, exacerbación de enfermedad cardiaca subyacente.

  • Convulsiones febriles.

  • Mialgia, miositis y rabdomiólisis.

  • Neurológicas: Síndrome de Reye, encefalomielitis, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, meningitis aséptica y encefalitis.

  • Síndrome de shock tóxico.

• Embarazo:

  • Las mujeres y los fetos corren un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

  • Puede causar parto prematuro y bajo peso al nacer.

  • El mayor riesgo de morbilidad se da en el tercer trimestre.

Pronóstico²

Las estimaciones de exceso de muertes invernales potencialmente atribuibles a la gripe oscilan entre menos de 1.000 (2005 a 2006, 2006 a 2007 y 2008 a 2009) y más de 20.000 (2014 a 2015 y 2017 a 2018).

El riesgo de enfermedad grave por gripe es mayor entre los niños menores de 6 meses, las personas mayores y las que padecen enfermedades subyacentes (como enfermedades respiratorias o cardiacas, afecciones neurológicas crónicas o inmunosupresión) y las embarazadas.

La gripe durante el embarazo también puede estar asociada a la mortalidad perinatal, la prematuridad, el menor tamaño neonatal y el menor peso al nacer.

Normalmente, la gripe estacional (H3N2) tiene un mayor efecto en las tasas de mortalidad de las personas mayores, pero la gripe H1N1 tiende a afectar a niños y adultos jóvenes.⁹

Prevención de la gripe

Véase también el artículo separado Vacunación contra la gripe.

Profilaxis posterior a la exposición⁷

A los contactos de un grupo de riesgo que no estén adecuadamente protegidos mediante la vacunación (ya sea debido a la infección por una cepa circulante diferente o a la exposición en los 14 días posteriores a la vacunación), se les debe ofrecer profilaxis tras la exposición a una persona del mismo hogar o entorno residencial con una enfermedad similar a la gripe (cuando la gripe esté circulando). Ciertas poblaciones susceptibles a brotes localizados (como las que se encuentran en residencias, prisiones o centros de detención), pueden ser consideradas para profilaxis antiviral independientemente del estado de vacunación.

La profilaxis debe iniciarse lo antes posible tras la exposición, idealmente en un plazo de 48 horas para el oseltamivir y de 36 horas para el zanamivir inhalado. El inicio más allá de estos plazos no está autorizado y debe buscarse el consejo de un especialista.

Para los pacientes de un grupo de riesgo (incluidas las mujeres embarazadas pero excluidos los pacientes gravemente inmunodeprimidos y los niños menores de 5 años), ofrecer oseltamivir de primera línea independientemente del riesgo de resistencia de la cepa circulante o del caso índice. En el caso de mujeres embarazadas que cumplan criterios adicionales para requerir zanamivir de primera línea, el tratamiento debe discutirse con un especialista local en infecciones. A los pacientes expuestos a una cepa con sospecha o confirmación de resistencia al oseltamivir, ofrézcales zanamivir inhalado.

A los pacientes gravemente inmunodeprimidos (excluidos los menores de 5 años), ofrézcales oseltamivir si el riesgo de resistencia al oseltamivir es bajo. Sin embargo, si el riesgo de resistencia al oseltamivir es alto, sospechado o confirmado, ofrezca zanamivir inhalado. A los pacientes con mayor riesgo de resistencia al oseltamivir que no puedan utilizar zanamivir inhalado (debido a una enfermedad respiratoria grave subyacente o a la imposibilidad de utilizar el dispositivo), ofrézcales oseltamivir y aconséjeles que busquen atención médica inmediata si aparecen síntomas posteriormente. En el caso de los pacientes expuestos a una gripe presunta o confirmada resistente al oseltamivir que no puedan utilizar zanamivir inhalado, se debe solicitar el asesoramiento de un especialista y vigilar estrechamente a los pacientes por si presentan una enfermedad similar a la gripe, tomando medidas para un tratamiento rápido en caso de que aparezcan síntomas.

Para los niños menores de 5 años en un grupo de riesgo (incluidos los niños gravemente inmunodeprimidos), ofrezca oseltamivir de primera línea independientemente del riesgo de resistencia para la cepa circulante o del caso índice. Sin embargo, si el niño está expuesto a una gripe presunta o confirmada resistente a oseltamivir, vigilar de cerca la aparición de una enfermedad similar a la gripe e iniciar rápidamente el tratamiento si aparecen síntomas. Busque el consejo de un especialista si el niño está gravemente inmunodeprimido.