Dengue

Sinónimos: fiebre rompehuesos, dengue, dengue hemorrágico, síndrome de choque del dengue, fiebre dandy, fiebre de los siete días, duengero, ki denga pepo (swahili, que significa "súbito adelantamiento por un espíritu").

Véase también el artículo separado Fiebres hemorrágicas víricas.

¿Qué es el dengue?^{1 2}

El dengue es una enfermedad altamente infecciosa de los países tropicales y se está convirtiendo rápidamente en una carga mundial.

El dengue es una infección vírica que se transmite al ser humano a través de la picadura de mosquitos infectados. El virus del dengue es transmitido por mosquitos hembra, principalmente de la especie Aedes aegypti y, en menor medida, Ae. albopictus. Estos mosquitos también son vectores de los virus chikungunya, fiebre amarilla y Zika. El dengue no se transmite directamente de persona a persona.

Para que se produzca la transmisión, el mosquito debe alimentarse de una persona durante el periodo de cinco días en que hay grandes cantidades de virus en la sangre; este periodo suele comenzar antes de que la persona se vuelva sintomática. Tras entrar en el mosquito, el virus necesitará entre 8 y 12 días más de incubación antes de poder transmitirse a otro ser humano. El mosquito permanece infectado durante el resto de su vida, que puede ser de días o de algunas semanas.³

El dengue está causado por un virus de la familia Flaviviridae. El virus responsable del dengue se llama virus del dengue (DENV). Existen cuatro serotipos distintos del virus causante del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4).

La infección por cualquiera de los cuatro serotipos puede ser desde asintomática hasta potencialmente mortal. Los efectos patológicos están mediados por el sistema inmunitario. El desarrollo de la enfermedad grave parece implicar una compleja interacción de la inmunidad del huésped y la predisposición genética combinada con ciertos factores de virulencia viral.⁴

La recuperación de la infección proporciona inmunidad de por vida contra ese serotipo. Sin embargo, la inmunidad cruzada a otros serotipos tras la recuperación es sólo parcial y temporal. Las infecciones posteriores (infección secundaria) por otros serotipos aumentan el riesgo de desarrollar dengue grave.

El dengue rara vez se diagnostica en el Reino Unido. Sin embargo, es una causa importante de fiebre en los viajeros que regresan. Debe figurar en el diagnóstico diferencial de los viajeros con pirexia inexplicable que regresan de una zona afectada. Debe subir en la lista de diagnósticos diferenciales si hay características que sugieran hemorragia, hipovolemia, aumento de la permeabilidad vascular o fallo orgánico.

El impacto global del dengue ha aumentado notablemente en las últimas décadas y cerca de la mitad de la población mundial está ahora en riesgo. El dengue se considera una preocupación importante y emergente.

Clasificación del dengue⁵

El dengue es una enfermedad única con varias presentaciones clínicas diferentes. En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó la clasificación según los niveles de gravedad:

Dengue sin signos de alarma
Fiebre y dos de los siguientes:

• Náuseas, vómitos.

• Erupción.

• Dolores y molestias.

• Leucopenia.

• Prueba de torniquete positiva.

• Dengue confirmado por laboratorio.

Con habilidad:

• Tolerar volúmenes adecuados de reposición de líquidos por vía oral.

• Orinar al menos una vez cada seis horas.

Dengue con signos de alarma
Pacientes con al menos uno de los siguientes signos de alarma:

• Dolor o sensibilidad abdominal.

• Vómitos persistentes.

• Acumulación de líquido clínico.

• Hemorragia mucosa (hemorragia gingival, epistaxis, hemorragia conjuntival, hematemesis, melaena, sangre fresca por recto, hematuria o hemorragia vaginal).

• Letargo/inquietud.

• Aumento del tamaño del hígado >2 cm.

• Aumento del hematocrito con disminución simultánea del recuento de plaquetas (100.000 ^{plaquetas/mm3} o menos).

O: al menos una afección comórbida como embarazo, lactancia, vejez, diabetes mellitus, insuficiencia renal.
O: circunstancias sociales como vivir solo o vivir lejos del hospital.

Dengue grave
Pacientes con alguna de las siguientes características:

• Fuga grave de plasma que conduce a:

  • Shock.

  • Acumulación de líquido que provoca dificultad respiratoria.

• Hemorragia grave evaluada por el clínico.

• Afectación grave de órganos:

  • Hígado: AST o ALT por encima de 1000 UI/L.

  • Deterioro de la conciencia.

  • - Corazón y otros órganos.

Algunos sostienen que las definiciones deben ser más específicas, por lo que la clasificación puede seguir evolucionando.

Epidemiología del dengue²

• La incidencia mundial del dengue ha aumentado drásticamente, y en la actualidad cerca de la mitad de la población mundial se encuentra en situación de riesgo.

• Se calcula que al menos la mitad de la población mundial corre riesgo de infección y que cada año se infectan 390 millones de personas.⁶ Sin embargo, más del 80% suelen ser leves y asintomáticas.

• El dengue es endémico en más de 100 países de África, América, el Mediterráneo Oriental, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental. Las regiones de América, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental son las más gravemente afectadas. Ha habido brotes en los estados del sur de EE UU.

• En las zonas endémicas, el dengue aparece anualmente cuando las precipitaciones son óptimas para la cría de mosquitos. Además, estas zonas corren el riesgo periódico de sufrir una epidemia de dengue. Las epidemias de dengue requieren la coincidencia de un gran número de mosquitos vectores y un gran número de personas sin inmunidad.

• Los focos locales de mayor riesgo están relacionados con las precipitaciones, la temperatura y la rápida urbanización.

• Entre 2010 y 2014, hubo una media de 350-400 casos importados de dengue en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte cada año.⁷

Factores de riesgo²

Por contraer el virus del dengue

• Alta densidad de población.

• Vida urbana.

• Mala higiene pública.

• Exposición a mosquitos en zonas endémicas.

Por desarrollar dengue grave⁸

• Edad: el 95% de los casos graves de dengue se dan en menores de 15 años.

• Infecciones repetidas por dengue : la infección por un serotipo secundario es un factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad grave.⁹

• Factores genéticos: la gravedad y el desenlace de la enfermedad parecen estar relacionados con la variación en múltiples loci genéticos implicados en la respuesta inmunitaria.¹⁰

• Genotipos virales: algunas cepas pueden ser más virulentas.

• Estado nutricional: los niños desnutridos tienen menos probabilidades de desarrollar dengue grave que los niños bien alimentados, debido a una inmunidad celular deficiente, pero, cuando lo hacen, es más probable que la enfermedad sea grave.

Síntomas del dengue ^{2 11 12}

Aunque muchas infecciones por DENV son asintomáticas o sólo producen una enfermedad leve, el DENV puede causar una enfermedad aguda parecida a la gripe. En ocasiones se convierte en dengue grave, que es una de las principales causas de enfermedad grave y muerte en algunos países asiáticos y latinoamericanos.

En las presentaciones sintomáticas, tras un periodo de incubación de 4-10 días, la enfermedad comienza bruscamente, pasando por tres fases: febril, crítica y de recuperación:

Fase febril

Los síntomas iniciales consisten en fiebre alta (39,5-41°C/104°F), que puede ser bifásica y que se acompaña de dos o más de:

• Dolor de cabeza intenso.

• Dolor detrás de los ojos.

• Dolores musculares y articulares, que suelen ser intensos.

• Náuseas, vómitos.

• Glándulas inflamadas.

• Erupción cutánea (típicamente morbiliforme o confluente, aunque también puede haber petequias).

Los síntomas suelen durar entre 2 y 7 días. En el dengue no grave la enfermedad no entra en una fase crítica más allá de este periodo, y se produce la recuperación. Ésta suele caracterizarse por el retorno del apetito y por un profundo picor. Suele haber descamación de la piel, lo que puede confundirse con la enfermedad de Kawasaki.

Señales

• Inicialmente, la erupción es generalizada, macular y blanquecina, y desaparece al cabo de 1-2 días. Puede reaparecer como una erupción maculopapular morbiliforme que no afecta a las palmas de las manos ni a las plantas de los pies. Puede aparecer descamación.

• Músculos sensibles.

• Prueba del torniquete positivo. Puede realizarse inflando un manguito de presión arterial en la parte superior del brazo a una presión intermedia entre las presiones sistólica y diastólica, durante cinco minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan ≥20 petequias por 2,5 ^cm2. Incluso en shock profundo puede ser negativa o ligeramente positiva.

Fase crítica

Algunos pacientes pasan a una fase crítica en la que aparecen síntomas de alerta y existe riesgo de progresión a dengue grave. Durante esta fase puede desarrollarse un aumento de la permeabilidad vascular, lo que anuncia la aparición del dengue grave.

Los signos de advertencia pueden aparecer entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas, junto con un descenso repentino de la temperatura (por debajo de 38 °C):

• Dolor abdominal intenso.

• Vómitos persistentes.

• Respiración rápida.

• Encías sangrantes.

• Fatiga.

• Inquietud.

• Sangre en el vómito.

• Si se desarrolla un dengue grave, los pacientes pueden sufrir un shock profundo y también encefalopatía.

Señales

Dengue no grave

• Inicialmente, la erupción es generalizada, macular y blanquecina, y desaparece al cabo de 1-2 días. Puede reaparecer como una erupción maculopapular morbiliforme que no afecta a las palmas de las manos ni a las plantas de los pies. Puede aparecer descamación.

• Músculos sensibles.

• Prueba del torniquete positivo. Puede realizarse inflando un manguito de presión arterial en la parte superior del brazo a una presión intermedia entre las presiones sistólica y diastólica, durante cinco minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan ≥20 petequias por 2,5 ^cm2. Incluso en shock profundo puede ser negativa o sólo ligeramente positiva.

Dengue no grave con signos de alerta
Esto también puede incluir:

• Las manifestaciones hemorrágicas incluyen petequias espontáneas (que se visualizan mejor en las axilas), púrpura, epistaxis, hemorragia de las encías, hemorragia gastrointestinal y menorragia.

• Los signos cardiovasculares incluyen hipotensión, presión de pulso estrecha, escaso relleno capilar y bradicardia relativa.

• Pueden aparecer hepatomegalia y linfadenopatía.

Dengue grave
También puede incluir:

• Derrame pleural, ascitis y pericarditis por fuga de plasma.

• Edema periorbitario y proteinuria.

• Maculopatía y hemorragia retiniana.¹³

• Progresar, en casos graves, a shock hipovolémico profundo.

• Afectación del sistema nervioso central, en casos graves: por ejemplo, encefalopatía.

• Hepatitis con alteración de la función hepática.

• Miocarditis con deterioro de la función cardíaca.

• Hemorragia grave, especialmente del tracto gastrointestinal (antes denominada "fiebre hemorrágica del dengue").

• Shock hipovolémico.

Fase de recuperación

La fatiga y la depresión pueden durar semanas, sobre todo en los adultos. Cuando se ha producido una fuga de plasma, la fase de recuperación implica una rápida reabsorción de líquidos durante 2-3 días, y puede producirse una sobrecarga de líquidos; esto puede dar lugar a un edema cerebral. Durante la recuperación son frecuentes el prurito intenso y la frecuencia cardíaca lenta. Puede haber otra erupción que puede ser maculopapular o vasculítica, seguida de descamación de la piel.

Diagnóstico diferencial

Hay una larga lista de diagnósticos diferenciales, incluidas muchas causas de enfermedad febril, de enfermedad similar a la gripe y de shock. Una anamnesis cuidadosa descartará algunas afecciones.

• Malaria.

• Fiebre tifoidea.

• Tifus.

• Tifus de los matorrales.

• Seroconversión del VIH.

• Mononucleosis infecciosa.

• Coxsackievirus y otros enterovirus.

• Infecciones por rickettsias.

• Sarampión.

• Rubéola.

• Parvovirus B19.

• Enfermedad de Weil (leptospirosis).

• Gripe.

• Infección vírica por Chikungunya.

• Enfermedad de Kawasaki.

• Fiebre amarilla.

• Hantavirus.

• Otras infecciones hemorrágicas víricas.

• Septicemia meningocócica.

• Virus encefalíticos - por ejemplo, el virus del Nilo Occidental.

Dengue grave

Como arriba, más cualquier causa de shock, incluyendo sepsis y síndrome de shock tóxico.

Investigaciones²

General

• El hemograma puede mostrar un PCV elevado con plaquetas bajas. Puede haber linfocitosis paradójica (>15% de leucocitos circulantes) pero leucopenia general.

• Los estudios de coagulación pueden revelar una prolongación del TTPA y del TP. Los productos de degradación de la fibrina pueden estar elevados.

• La U&E puede mostrar alteraciones electrolíticas. Las pruebas de función hepática pueden estar elevadas, especialmente la AST.

• Los casos graves pueden mostrar una reducción del bicarbonato debido a la acidosis.

• En el viajero que regresa con fiebre alta deben realizarse hemocultivos y repetir las radiografías de paludismo.

Específico

Pueden utilizarse varios métodos para el diagnóstico de la infección por DENV.

El virus puede aislarse de la sangre durante los primeros días de la infección. Los métodos de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) se consideran el patrón oro. Sin embargo, requieren equipos y formación especializados.

El virus también puede detectarse mediante la detección de una proteína producida por el virus, denominada NS1. Existen pruebas de diagnóstico rápido producidas comercialmente y sólo se tarda unos 20 minutos en determinar el resultado. La prueba no requiere técnicas o equipos de laboratorio especializados.

Los métodos serológicos para anticuerpos antidengue -por ejemplo, ensayos inmunoenzimáticos (ELISA)- pueden confirmar la presencia de una infección reciente o pasada.

• Los anticuerpos IgM son detectables aproximadamente una semana después de la infección y permanecen detectables durante unos tres meses. La IgM es indicativa de una infección reciente por DENV.

• Los niveles de anticuerpos IgG tardan más en desarrollarse y permanecen en el organismo durante años. Los IgG son indicativos de una infección pasada.

Tratamiento y gestión del dengue^{2 14 15 16}

No existe un tratamiento específico para el dengue. Los pacientes deben guardar reposo, mantenerse hidratados y acudir al médico. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden ser enviados a casa, ser derivados para su tratamiento hospitalario o requerir tratamiento de urgencia y remisión urgente. Para controlar los síntomas de dolores musculares y fiebre pueden tomarse medicamentos de apoyo, como antipiréticos y analgésicos. La mejor opción para tratar estos síntomas es el paracetamol. Deben evitarse los AINE por el riesgo de hemorragia.

Por lo tanto, los principios de gestión incluyen:

• Control de la fiebre con paracetamol, esponjas tibias y ventiladores.

• Reanimación con líquidos intravenosos con estrecha monitorización, observando si aumenta la permeabilidad capilar. Monitorizar la PVC y la diuresis, los electrolitos, el volumen celular, las plaquetas y las pruebas de función hepática.

• Puede ser necesaria una infusión agresiva y de gran volumen de coloides/cristaloides guiada por expertos. Pueden ser necesarios inotrópicos y soporte renal.

• Pueden producirse infecciones bacterianas secundarias que requieren tratamiento.

• La hemorragia y el shock requieren PFC y plaquetas.

• El tratamiento eficaz del dengue grave requiere una detección precoz con cuidados urgentes y a menudo intensivos en el hospital, cuando esté disponible.

Pronóstico²

• El dengue suele ser una enfermedad autolimitada de tipo gripal. La gran mayoría no presenta secuelas graves. Sin embargo, la recuperación puede asociarse a fatiga prolongada y depresión.

• El dengue grave tiene una tasa de mortalidad del 50% si no se trata; sin embargo, se reduce a menos del 5% si se trata adecuadamente. La atención médica por parte de equipos experimentados reduce las tasas de mortalidad a menos del 1% en la mayoría de los países.

• El dengue más grave y la mayoría de las muertes se producen en niños menores de 15 años.

Complicaciones

• Insuficiencia hepática.

• Encefalopatía.

• Miocarditis.

• Coagulación intravascular diseminada.

• Septicemia.

Prevención del dengue²

Es necesario seguir aplicando otras medidas preventivas de la enfermedad, como un control de vectores bien ejecutado y sostenido. Las personas, vacunadas o no, deben recibir atención médica inmediata si presentan síntomas similares a los del dengue.

Factores de riesgo

Durante la primera semana de la enfermedad deben evitarse especialmente las picaduras de mosquitos. El virus puede estar circulando en la sangre durante este tiempo, y puede haber transmisión del virus a nuevos mosquitos no infectados, que a su vez pueden infectar a otras personas.

El principal método para controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue es combatir los mosquitos vectores:

Individual

• Eliminar adecuadamente los residuos sólidos y suprimir los hábitats artificiales que puedan retener agua.

• Cubrir, vaciar y limpiar semanalmente los contenedores de almacenamiento de agua doméstica.

• Aplicar insecticidas adecuados a los contenedores exteriores de almacenamiento de agua.

• Uso de medidas de protección personal en el hogar, como mosquiteras en las ventanas, repelentes, espirales y vaporizadores. Estas medidas deben observarse durante el día tanto dentro como fuera del hogar (incluso en el trabajo/escuela) porque los mosquitos vectores primarios pican durante todo el día.

• Llevar ropa que minimice la exposición de la piel a los mosquitos.

Comunidad

• Evitar que los mosquitos accedan a los hábitats de puesta de huevos mediante la gestión y modificación del medio ambiente.

• Educar a la comunidad sobre los riesgos de las enfermedades transmitidas por mosquitos.

• Comprometerse con la comunidad para mejorar la participación y la movilización para un control de vectores sostenido.

• Debe llevarse a cabo un seguimiento y vigilancia activos de la abundancia de vectores y de la composición de las especies para determinar la eficacia de las intervenciones de control.

• Seguimiento prospectivo de la prevalencia del virus en la población de mosquitos, con cribado activo de las colecciones de mosquitos centinela.

• La vigilancia de los vectores puede combinarse con la vigilancia clínica y medioambiental.

Vacunación contra el dengue

La vacunación forma parte de una estrategia integrada de prevención y control del dengue.

• A finales de 2015, la primera vacuna contra el dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV) de Sanofi Pasteur, se registró en varios países para su uso en personas de entre 9 y 45 años que viven en zonas endémicas.^{2 16}

• La OMS recomienda que los países consideren la introducción de la vacuna contra el dengue CYD-TDV para las personas que viven en zonas endémicas, tienen entre 9 y 45 años de edad y han tenido al menos un episodio de infección por el virus del dengue en el pasado.¹⁷ .

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.