Miocarditis

¿Qué es la miocarditis?

La miocarditis es una inflamación aguda o crónica del miocardio que puede presentarse de forma similar al infarto de miocardio. La destrucción del miocardio puede dar lugar a una miocardiopatía dilatada.

¿Es frecuente la miocarditis? (Epidemiología)

Se desconoce la incidencia exacta de la miocarditis. Un diagnóstico primario de miocarditis representó el 0,04% (36,5 por 100.000) de todos los ingresos hospitalarios en Inglaterra entre 1998 y 2017, aunque es probable que esto sea una subestimación de la verdadera carga de miocarditis.

Síntomas de la miocarditis¹

Es muy variable, desde los cambios asintomáticos observados en el ECG hasta la miocarditis fulminante, que se caracteriza por un rápido deterioro progresivo de la función cardiaca y una elevada tasa de mortalidad.²

• Los pacientes pueden ser asintomáticos con anomalías en el ECG.

• Otros pueden padecer insuficiencia cardiaca grave y disfunción ventricular izquierda (DAVI).

Los pacientes suelen quejarse de:

• Fatiga (>50% de los pacientes).

• Dolor torácico (35% de los pacientes).

• Fiebre (20% de los pacientes).

• Disnea.

• Palpitaciones.

• Taquicardia (puede ocurrir).

• Ruidos cardíacos - ritmo de galope suave S1 o S4.

• Signos de insuficiencia cardíaca.

¿Cuáles son las causas de la miocarditis? (Etiología)

Infección

• La infección vírica es la causa más frecuente de miocarditis aguda.³

• El Coxsackievirus es la causa vírica más común en Europa y EE.UU.; sin embargo, la mayoría de los virus son agentes potenciales, incluidos el adenovirus, el parvovirus B19, los enterovirus, el VIH, el virus de Epstein-Barr y la hepatitis A y la hepatitis C.⁴

• En todo el mundo, la causa bacteriana más frecuente es la difteria.

• También existen causas espiroquetales, fúngicas, parasitarias y rickettsiales.

• La enfermedad de Chagas protozoaria es una entidad común en todo el mundo.⁵

Inmunomediado

• Sarcoidosis.

• Lupus eritematoso sistémico.

• Esclerodermia.

• Chlamydophila pneumoniae (neumonía clamidial).

• Síndrome de Churg-Strauss.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Miocarditis de células gigantes.

• Diabetes mellitus de tipo 1.

• Enfermedad de Kawasaki.

• Miastenia grave.

• Polimiositis.

• Tirotoxicosis.

• Granulomatosis con poliangeítis.

• Rechazo de trasplante cardíaco.

Medicamentos que provocan reacciones de hipersensibilidad
Clozapina, acetazolamida, amitriptilina, cefaclor, colchicina, furosemida, isoniazida, lidocaína, metildopa, penicilina, fenitoína, estreptomicina, tetraciclina, tiazidas y toxoide tetánico.

La miocarditis eosinofílica es una forma rara de inflamación miocárdica de etiología variable. En los países desarrollados, las causas más comunes son las reacciones de hipersensibilidad o alérgicas, así como diversas afecciones que conducen a la eosinofilia.⁶

Miocarditis tóxica

• Fármacos: el etanol, los antibióticos citotóxicos (antraciclinas - p. ej., doxorrubicina), las amfetaminas, la cocaína, la ciclofosfamida, el fluorouracilo, el litio, la interleucina-2 y el trastuzumab pueden ejercer un efecto citotóxico directo.

• Intoxicación por metales pesados: plomo, cobre, hierro.

• Otros: arsénico, picaduras y mordeduras de insectos, fósforo, monóxido de carbono e inhalantes.

Agentes físicos

• Choque eléctrico

• Hiperpirexia

• Radiación/radioterapia

Investigaciones^{1 7}

• ECG: los cambios pueden incluir elevación/depresión del segmento ST, inversión de la onda T, arritmias auriculares, bloqueo auriculoventricular (AV) transitorio.

• Análisis de sangre: Hemograma (leucocitosis en el 25%), U y E, creatincinasa (a menudo elevada, al igual que otros marcadores de daño celular miocárdico, como la troponina I y la troponina T), VSG o PCR (elevadas en el 60%), pruebas de función pulmonar.

• CXR:
  

  • Silueta cardiaca normal pero pericarditis o insuficiencia cardiaca congestiva clínica manifiesta asociada a cardiomegalia.

  • Redistribución vascular.

  • Edema intersticial y alveolar.

  • Derrame pleural.

• La serología viral o de Chagas puede ser útil ocasionalmente, al igual que los autoanticuerpos (para detectar enfermedades autoinmunes sistémicas, como la esclerodermia).⁸

• A veces se realiza una biopsia endomiocárdica (la prueba de referencia), pero su sensibilidad y especificidad son limitadas.⁹

• La RM cardiaca puede diferenciar el daño tisular transitorio del permanente. Por lo tanto, la RM cardiaca es clínicamente útil para diferenciar la miocarditis aguda del infarto.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome coronario agudo.

• Infarto de miocardio.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Edema pulmonar.

• Neumonía bacteriana o vírica.

• Disección aórtica.

• Embolia pulmonar.

• Perforación esofágica, rotura y desgarros.

• Enfermedad de Kawasaki.

Tratamiento y gestión de la miocarditis^{1 7}

Tratar la causa subyacente. Los pacientes con signos de miocarditis aguda (fiebre, CMI, enfermedad pseudogripal y compromiso hemodinámico) deben ser trasladados a la UCI, ya que puede ser necesario el soporte ventricular. Para un resumen de las medidas de soporte apropiadas, véase el artículo separado Manejo de la insuficiencia cardiaca.

Los pacientes pueden recuperarse o evolucionar hacia una insuficiencia cardiaca intratable (pueden ser necesarios dispositivos de asistencia mecánica, ya que puede producirse una descompensación cardiaca precipitada).

• El tratamiento de la miocarditis aguda sigue siendo principalmente de apoyo, excepto en el caso de la miocarditis de células gigantes, en la que se ha demostrado que los corticoides mejoran la supervivencia.³

• En pacientes con miocarditis grave e hipotensión sintomática, pueden ser necesarios inotrópicos parenterales, incluidos inhibidores de la fosfodiesterasa (p. ej., milrinona) o agonistas adrenérgicos (p. ej., dobutamina o dopamina).⁵

• El uso de anticoagulación es similar al de los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica; la anticoagulación suele estar indicada en pacientes con fibrilación auricular concomitante o tromboembolismo arterial o venoso.⁵

• Los corticosteroides no reducen la mortalidad de las personas diagnosticadas con miocarditis vírica y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) baja. Existen algunas pruebas de que los corticosteroides pueden mejorar la función cardiaca, pero sólo a partir de estudios pequeños y de baja calidad.¹⁰

• Actualmente no hay pruebas suficientes que respalden el uso sistemático de inmunoglobulina intravenosa para la presunta miocarditis vírica en niños o adultos.¹¹

Tras la recuperación de una miocarditis aguda, se debe aconsejar a los pacientes que limiten la actividad durante varios meses.⁵

Complicaciones

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Edema pulmonar.

• Shock cardiogénico.

• Miocardiopatía dilatada.

• Disritmias.

• Miositis recurrente.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con miocarditis aguda es muy variable y depende de la presentación clínica, la FEVI y la presión arterial pulmonar.⁵