Manejo de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca crónica puede estar compensada y estable con pocos signos y síntomas basales, o descompensada con un reciente deterioro clínico y evidencia física de perfusión y oxigenación deterioradas.

En casos de descompensación, siempre considere tanto la etiología original de la insuficiencia cardíaca como las posibles causas de cualquier deterioro, tales como:

• Isquemia adicional/empeoramiento.

• Infarto de miocardio (IM).

• Disfunción valvular o diastólica adicional.

• Infecciones.

• Arritmias - comúnmente fibrilación auricular (FA).

• .

• Empeoramiento de comorbilidades - por ejemplo, anemia, disfunción tiroidea, enfermedad pulmonar, disfunción renal, diabetes.

• Nuevos medicamentos.

Educación del paciente y autocuidado

La educación y el entrenamiento en el autocuidado para pacientes y familias son efectivos para mejorar la adherencia, el control de síntomas, la capacidad funcional y el bienestar. Los temas deben incluir:

• Naturaleza y causa de los síntomas.

• Tratamientos disponibles, posibles efectos secundarios y respuestas.

• Reconocimiento y reacción a los síntomas - por ejemplo, dosificación flexible de diuréticos que se puede ajustar según los síntomas, con consejos sobre cuándo contactar al equipo de atención médica.

• Modificación de factores de riesgo.

• Consejos sobre dieta y ejercicio.

• Aspectos psicosociales de la enfermedad.

• Pronóstico.

Enfermeras especialistas en insuficiencia cardíaca

Las enfermeras comunitarias especializadas en insuficiencia cardíaca proporcionan un complemento importante al autocuidado, así como un puente hacia la atención secundaria. La derivación de aquellos con insuficiencia cardíaca moderada a severa a dicho servicio mejora el manejo de los síntomas, reduce las hospitalizaciones y también ayuda en la transición a un enfoque de cuidados paliativos cuando es apropiado.

Modificación del estilo de vida

Fumar

Anime al paciente que es fumador a dejar de fumar; brinde apoyo con la cesación del tabaquismo.

Dieta e ingesta de líquidos

• Aconseje a los pacientes sobre una buena nutrición y brinde ayuda a los pacientes obesos para reducir su peso. Los pacientes caquécticos (pérdida de peso en seis meses ≥6% del peso corporal estable previo) deben ser evaluados por un dietista.

• Se sugiere que los pacientes eviten alimentos con alto contenido de sal y no añadan sal a sus comidas. La ingesta de sal no debe exceder de 2-3 g por día. Considere una restricción moderada de sodio en casos de insuficiencia cardíaca congestiva severa (ICC); tenga cuidado de no abusar de las alternativas 'bajas en sal', ya que pueden ser muy ricas en potasio, lo cual puede ser un problema para los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o espironolactona.

• Aconseje a los pacientes con ICC grave, especialmente en conjunto con hiponatremia, que restrinjan su ingesta de líquidos de manera sensata. Tenga cuidado de evitar la deshidratación excesiva, especialmente en pacientes ancianos con dosis altas de diuréticos.

• Los pacientes pueden contribuir al monitoreo de su retención de líquidos pesándose regularmente. Si hay un aumento de peso repentino e inesperado de ≥2 kg en tres días, se debe buscar consejo. Algunos pacientes pueden beneficiarse de poder variar su dosis de diuréticos en función de los pesos regulares. El auto-pesaje complementa el monitoreo continuo del peso en la consulta del médico de cabecera y en las salas de hospitalización y ambulatorias del hospital.

Alcohol

El alcohol puede actuar como un inotrópico negativo y aumentar la presión arterial y el riesgo de arritmias. Restrinja el consumo de alcohol con una ingesta máxima de límites seguros recomendados de alcohol. Aconsejar abstenerse si hay miocardiopatía inducida por el alcohol.

Ejercicio

Fomentar el ejercicio aeróbico, preferiblemente como parte de un programa de rehabilitación cardíaca supervisado, ha demostrado tener un efecto beneficioso.¹

Viajes

La clase I y II de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) no tienen restricciones para viajar en avión.² El oxígeno puede ser necesario para la clase III y se recomienda (con asistencia médica a bordo) para la clase IV. Se debe desalentar la exposición a grandes altitudes y los viajes a áreas muy calurosas y húmedas en pacientes sintomáticos que pueden no adaptarse fácilmente.

El Agencia de Licencias de Conducir y Vehículos (DVLA) no es necesario notificar para el uso de coche privado, pero los conductores de LGV están descalificados si presentan síntomas.³

Salud sexual y reproductiva

• No hay restricciones específicas para la actividad sexual, aunque existe un ligero riesgo de descompensación en aquellos con clase III-IV de la NYHA.

• Aconseje a los pacientes que es poco probable que los síntomas como disnea, palpitaciones y angina ocurran relacionados con el sexo, a menos que experimenten síntomas similares con ejercicio moderado (por ejemplo, subir dos tramos de escaleras con relativa rapidez).

• Los problemas sexuales son comunes en pacientes con insuficiencia cardíaca relacionados con enfermedades cardiovasculares concurrentes, efectos secundarios del tratamiento (por ejemplo, betabloqueantes) y factores psicológicos:
  

  • El trinitrato de glicerilo sublingual puede usarse profilácticamente contra la disnea y el dolor torácico durante el sexo, pero los nitratos nunca deben combinarse con inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafil.

  • Los inhibidores de la fosfodiesterasa no se recomiendan actualmente para su uso en personas con insuficiencia cardíaca avanzada.

• El embarazo aumenta el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, debido al aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, y muchos medicamentos relevantes están contraindicados durante el embarazo. Las mujeres potencialmente fértiles con insuficiencia cardíaca deben recibir asesoramiento prenatal para permitir una elección reproductiva informada.

Salud mental y bienestar

La depresión es muy común en la insuficiencia cardíaca, ocurriendo en al menos 1 de cada 5 pacientes y en niveles mucho más altos en aquellos con enfermedad avanzada. Se debe considerar el cribado y el tratamiento adecuado en pacientes con insuficiencia cardíaca.⁴

Inmunización

Se debe administrar la vacunación anual contra la influenza y una única vacunación contra el neumococo.

Medicamentos comúnmente utilizados^{4 5}

Las recomendaciones de 2018 del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca establecen:

• Diuréticos debería usarse de manera rutinaria para el alivio de los síntomas congestivos y la retención de líquidos en personas con insuficiencia cardíaca, y ajustarse (hacia arriba y hacia abajo) según sea necesario después de la iniciación de terapias posteriores para la insuficiencia cardíaca.

• Bloqueadores de los canales de calcio: evitar verapamilo, diltiazem y agentes dihidropiridínicos de acción corta en personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

• Toma la decisión de prescribir amiodarona en consulta con un especialista.

• Ofrecer un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y un bloqueador beta autorizado para la insuficiencia cardíaca a personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

• Considere un antagonista del receptor de angiotensina II autorizado para la insuficiencia cardíaca como alternativa a un inhibidor de la ECA para personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y efectos secundarios intolerables con inhibidores de la ECA.

• No retenga el tratamiento con un medicamentos beta-bloqueadores únicamente debido a la edad o la presencia de enfermedad arterial periférica, disfunción eréctil, diabetes, enfermedad pulmonar intersticial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Introduzca los beta-bloqueadores de manera 'comenzar bajo, ir despacio'. Evalúe la frecuencia cardíaca y el estado clínico después de cada titulación. Mida la presión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un beta-bloqueador.

• Ofrecer un antagonista del receptor de mineralocorticoides, además de un inhibidor de la ECA (o ARA) y un bloqueador beta, a personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida si continúan teniendo síntomas de insuficiencia cardíaca.

• Otras opciones de tratamiento especializado incluyen ivabradina, sacubitril valsartán, hidralazina en combinación con nitrato, y digoxina.

• Anticoagulantes para personas que tienen insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. En personas con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, se debe considerar la anticoagulación para aquellos con antecedentes de tromboembolismo, aneurisma ventricular izquierdo o trombo intracardíaco.

• Vacunaciones: ofrecer a las personas con insuficiencia cardíaca una vacunación anual contra la influenza. Ofrecer a las personas con insuficiencia cardíaca la vacunación contra la enfermedad neumocócica (solo se requiere una vez).

Vea también el separado Edema Pulmonar Agudo artículo.

inhibidores de la ECA

• Todo los pacientes con una FEVI del 40% o menos, independientemente de la gravedad de los síntomas, deben recibir un inhibidor de la ECA a menos que esté contraindicado o no sea tolerado.

• Esto se debe a que se ha demostrado que los inhibidores de la ECA mejoran la función ventricular y el bienestar del paciente, reducen la mortalidad y las hospitalizaciones en muchos ensayos clínicos grandes y están indicados en todas las etapas de la disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI).

• Las contraindicaciones incluyen antecedentes de angioedema, estenosis de la arteria renal bilateral, hipercalemia (>5 mmol/L), insuficiencia renal grave (creatinina sérica >220 μmol/L) y estenosis aórtica severa.

• Verifique los U&E y la función renal antes de comenzar el tratamiento y luego después de 1-2 semanas de tratamiento o ajuste de dosis.

• Ajuste la dosis hacia arriba después de 2-4 semanas, siempre que no haya un empeoramiento de la función renal o hipercalemia, apuntando a la dosis objetivo basada en evidencia o la dosis máxima tolerada.

• Revisar U&E a los uno, tres y seis meses después de alcanzar la dosis de mantenimiento, y dos veces al año a partir de entonces.

• Si la función renal empeora, revise y elimine otros medicamentos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Un aumento de hasta el 50% desde el valor inicial o hasta una concentración absoluta de creatinina de 265 μmol/L se considera aceptable; sin embargo, por encima de esto, reduzca la dosis del inhibidor de la ECA. Detenga el inhibidor de la ECA cuando la concentración de creatinina sea ≥310 μmol/L.

• Advierta al paciente sobre los síntomas iniciales de mareo; si esto no mejora con el tiempo o causa riesgo de caídas, reduzca la dosis o suspenda otros medicamentos hipotensores. Cambie a un antagonista del receptor de angiotensina II si se desarrolla una tos crónica.

Diuréticos

• Los diuréticos parecen reducir el riesgo de muerte y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca crónica.⁶

• La insuficiencia sintomática generalmente requiere diuréticos de asa como la furosemida. Los diuréticos alivian los síntomas pero no alteran el pronóstico. Por lo general, deben usarse en combinación con un inhibidor de la ECA.

• Administre las dosis iniciales por vía intravenosa (IV) en casos de insuficiencia grave, ya que su inicio de acción es más rápido (5 minutos en comparación con 1-2 horas por vía oral) y la absorción oral puede verse reducida por el edema de la mucosa intestinal (el bumetanida tiene una biodisponibilidad ligeramente mejor en el intestino edematoso).

• Tenga cuidado tanto con el tratamiento excesivo como con el insuficiente con diuréticos (comience con una dosis baja y aumente según la respuesta); revise regularmente la condición clínica y los electrolitos - esté atento a la hipocalemia, hipovolemia que conduce a colapso circulatorio y uremia, particularmente en pacientes mayores. Tenga en cuenta que la creatinina no es un indicador confiable de la función renal general y que la tasa de filtración glomerular (TFG) puede reducirse hasta en un 75% antes de comenzar a aumentar, especialmente en pacientes con baja masa muscular.

• El monitoreo del peso es invaluable para evaluar el grado de retención de líquidos y la estrategia óptima de diuréticos. Apunta a mantener el 'peso seco' con la dosis más baja posible de diurético.

• Cuando la respuesta diurética es insuficiente:
  

  • Verificar el cumplimiento y la ingesta de líquidos.

  • Aumentar la dosis de diurético.

  • Considere cambiar de furosemida a bumetanida o torasemida.

  • Añadir un antagonista de la aldosterona.

  • Combina un diurético de asa con un tiazídico (por ejemplo, metolazona).

  • Administre el diurético de asa dos veces al día o con el estómago vacío.

  • Considere el uso a corto plazo de la infusión intravenosa de diurético de asa.

• La diuresis excesiva aumenta el riesgo de hipotensión y disfunción renal asociada con la terapia con inhibidores de la ECA. Cuando se utilizan inhibidores de la ECA o antagonistas de la aldosterona con un diurético, generalmente no se requiere reemplazo de potasio.

Betabloqueantes

• La orientación actual sugiere que los beta-bloqueadores deben usarse en todos pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) ≤40%, donde sea tolerado y no esté contraindicado. La evidencia de ensayos muestra que los betabloqueantes aumentan la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio, y reducen la morbilidad, mortalidad e ingresos hospitalarios adicional al producido por la co-prescripción de inhibidores de la ECA.

• Deberían iniciarse en pacientes estabilizados que ya estén con diuréticos e inhibidores de la ECA, independientemente de si los síntomas persisten o no.⁵

• La evidencia del beneficio del bloqueo beta en la insuficiencia cardíaca se limita a bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol. La guía de NICE establece que si los pacientes ya estaban tomando un beta-bloqueador no recomendado (como atenolol), deben continuar con este.

• Un estudio sobre la prescripción de bloqueadores beta en la práctica general británica mostró que solo alrededor de una quinta parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca recibieron bloqueadores beta.⁷ Una barrera importante para esta práctica es la contraindicación previa y de larga data de los beta-bloqueadores en la insuficiencia cardíaca y las preocupaciones sobre la dificultad de iniciar beta-bloqueadores en tales pacientes. Pueden iniciarse/titularse de manera segura en la comunidad en pacientes ancianos y otros con contraindicaciones relativas, por ejemplo, diabetes, hipotensión leve y obstrucción fija de las vías respiratorias.

• El asma, el bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, el síndrome del seno enfermo (sin marcapasos) y la bradicardia sinusal (<50 latidos por minuto (lpm)) siguen siendo contraindicaciones para el uso de betabloqueantes.

• Iniciar con una dosis baja, con aumentos cada 2-3 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo basada en evidencia o la dosis máxima tolerada.

• Monitorear la presión arterial y la frecuencia cardíaca con cada aumento de dosis. Si hay hipotensión, suspender otros medicamentos vasodilatadores (por ejemplo, nitratos, bloqueadores de los canales de calcio) cuando sea posible. Cuando se desarrolle bradicardia (<60 lpm), detener otros medicamentos contribuyentes (por ejemplo, digoxina, amiodarona).

• No suspenda abruptamente los beta-bloqueadores, ya que esto puede provocar un infarto de miocardio o arritmia.

Antagonistas del receptor de angiotensina II⁸

• Candesartán y valsartán están ahora autorizados para esta indicación. No causan el efecto secundario de tos crónica asociado con los inhibidores de la ECA.

• Los ARB están indicados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida solo en pacientes que no pueden tolerar un inhibidor de la ECA debido a efectos secundarios graves.

• La combinación de un inhibidor de la ECA y un ARA debe restringirse a pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida que reciben un betabloqueante y que no pueden tolerar un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ver abajo). La combinación de un inhibidor de la ECA y un ARA debe usarse bajo estricta supervisión.

• Los ARB solo deben usarse en pacientes con función renal adecuada y potasio sérico normal. El monitoreo en serie de la función renal y de los U&E es vital, particularmente cuando se usan en combinación con un inhibidor de la ECA.

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides/aldosterona (MRAs)

• Se debe considerar un antagonista de aldosterona en dosis bajas en todos los pacientes, a menos que esté contraindicado o no sea tolerado, y en ausencia de hipercalemia y disfunción renal significativa.

• El estudio de Eplerenona en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Leve Hospitalización y Supervivencia (EMPHASIS-HF) examinó a 2,737 pacientes con insuficiencia cardíaca clase II de la NYHA y una fracción de eyección de no más del 35%. Recibieron eplerenona (hasta 50 mg diarios) o placebo además de otra terapia recomendada. Los resultados mostraron que, en comparación con el placebo, la eplerenona redujo tanto el riesgo de muerte como el riesgo de hospitalización entre los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y síntomas leves.⁹ Se observó una reducción del riesgo relativo del 27% en la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardíaca (42%). También se observaron reducciones en las tasas de muerte por cualquier causa (24%), muerte cardiovascular (24%) o hospitalización por cualquier motivo (23%).

• La hipercalemia es un riesgo potencial, pero no se ha observado en condiciones de ensayo. Es más común en la práctica clínica, particularmente en pacientes ancianos o aquellos con función renal deficiente. La combinación de un inhibidor de la ECA y un antagonista de la aldosterona aumenta el riesgo de hipercalemia severa y se requiere un monitoreo cuidadoso.

• Mida la función renal y los electrolitos (U&Es) a la semana y a las cuatro semanas después de comenzar/aumentar la dosis. Esto debe repetirse mensualmente durante los primeros tres meses y luego al menos dos veces al año durante el tratamiento de mantenimiento.

• Donde se produzca sensibilidad o aumento del tamaño de los senos, cambie de espironolactona a eplerenona.

Ivabradine

La ivabradina es un medicamento que inhibe el canal If en el nodo sinusal.¹⁰ Su único efecto farmacológico conocido es reducir la frecuencia cardíaca en pacientes con ritmo sinusal. No reduce la frecuencia ventricular en FA.

• Se ha demostrado que reduce la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 18%.¹¹

• También mejoró la función ventricular izquierda y la calidad de vida.

Sacubitril valsartan¹²

NICE recomienda sacubitril valsartán como una opción para tratar la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, solo en personas con síntomas de clase II a IV de la NYHA y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o menos y que ya estén tomando una dosis estable de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

El tratamiento con sacubitril valsartán debe ser iniciado por un especialista en insuficiencia cardíaca con acceso a un equipo multidisciplinario de insuficiencia cardíaca. En el ensayo PARADIGM‑HF, sacubitril valsartán fue estadísticamente más efectivo clínicamente que enalapril en la reducción de hospitalizaciones y en la mejora tanto de la mortalidad general como de la mortalidad cardiovascular.

Digoxina

En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, no se ha demostrado que una estrategia de control del ritmo sea superior a una estrategia de control de la frecuencia en la reducción de la morbilidad o la mortalidad. Por lo tanto, la digoxina tiene un papel limitado en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, la digoxina puede tener un papel útil en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca que están en ritmo sinusal normal.¹³

Inhibidores de SGLT2

Dapagliflozina y empagliflozina ahora son recomendadas por NICE para tratar la insuficiencia cardíaca crónica sintomática, bajo el consejo de un especialista en insuficiencia cardíaca. La dapagliflozina y la empagliflozina pueden usarse en insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida. Actualmente, solo se recomienda la dapagliflozina con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida. Se utilizan además de los tratamientos estándar, junto con:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina-2 (ARA-II), con beta-bloqueantes, y, si se tolera, un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM): o

• Sacubitril valsartán, con bloqueadores beta, y, si se tolera, un ARM.

La dosis para cada uno es de 10 mg diarios.

Cuando se utiliza para la insuficiencia cardíaca, no se debe iniciar dapagliflozina si el eGFR es inferior a 15 mL/minuto/1.73m². Se debe evitar la empagliflozina si el eGFR es inferior a 20 mL/minuto/1.73m²

Se debe aconsejar a los pacientes diabéticos sobre el riesgo de cetoacidosis diabética. Los inhibidores de SGLT2 deben usarse con precaución en pacientes con riesgo de depleción de volumen o hipotensión.

Opiáceos u opioides (morfina o diamorfina)

• Los opiáceos como la morfina pueden ser útiles en algunos pacientes con edema pulmonar agudo, ya que reducen la ansiedad y alivian el malestar asociado con la disnea.

• Se cree que los opiáceos también son venodilatadores, reduciendo las presiones de llenado cardíaco, la precarga y la congestión pulmonar. También pueden reducir el impulso simpático.

• Sin embargo, los opiáceos también inducen náuseas y deprimen el impulso respiratorio, lo que potencialmente aumenta la necesidad de ventilación invasiva.

Medicamentos para tratar la comorbilidad cardiovascular

Anticoagulantes

Los pacientes con insuficiencia cardíaca grave tienen una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares y émbolos. Se recomienda la anticoagulación oral en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular permanente, persistente o paroxística sin contraindicaciones para la anticoagulación. También se recomienda para aquellos con trombo intracardíaco o con evidencia de embolismo sistémico.

Estatinas

En pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca crónica sintomática causada por enfermedad arterial coronaria, la prevención secundaria con estatinas puede reducir las hospitalizaciones.

Medicamentos a evitar en la insuficiencia cardíaca

• Pro-antiarrítmicos con efectos inotrópicos potencialmente negativos - por ejemplo, flecainida.

• Bloqueadores de los canales de calcio - por ejemplo, verapamilo, diltiazem (solo se recomienda amlodipino).

• Antidepresivos tricíclicos.

• Lithium.

• AINEs e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).¹⁵

• Corticosteroides.

• Medicamentos que prolongan el intervalo QT y potencialmente precipitan arritmias ventriculares - por ejemplo, eritromicina, terfenadina.

Terapias no farmacológicas

• Cuando la insuficiencia cardíaca es causada o exacerbada por condiciones corregibles quirúrgicamente, estas deben ser detectadas y tratadas adecuadamente por:
  

  • Revascularización: se deben considerar técnicas quirúrgicas (injerto de derivación de la arteria coronaria) o radiológicas (intervención coronaria percutánea) en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y enfermedad de las arterias coronarias.

  • Enfermedad valvular: las decisiones sobre la cirugía deben ser individualizadas. El manejo médico de la insuficiencia cardíaca y las comorbilidades debe optimizarse antes de la cirugía. En 2021, NICE retiró sus recomendaciones sobre cirugía valvular e intervenciones percutáneas; fueron reemplazadas por la guía NICE sobre enfermedad de las válvulas cardíacas.

• La cardiomioplastia y la ventriculectomía izquierda parcial (operación de Batista) son reportado recomendado como tratamiento para la insuficiencia cardíaca o como alternativa al trasplante de corazón.¹⁶

• La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es beneficiosa para los pacientes con síntomas leves (clase II de la NYHA) así como para aquellos que presentan síntomas más severos.¹⁷ Se puede considerar la TRC en pacientes que están en ritmo sinusal, tienen una FEVI baja (≤30%), una duración del QRS marcadamente prolongada y un ECG muestra una morfología de bloqueo de rama izquierda. Esto es independiente de la gravedad de los síntomas.

• Aproximadamente el 50% de las muertes en pacientes con insuficiencia cardíaca ocurren de manera repentina. Esto es especialmente cierto en aquellos con síntomas más leves. La mayoría de estas muertes están relacionadas con arritmias ventriculares. Por lo tanto, la prevención de la muerte súbita es un objetivo importante y para el cual se pueden recomendar desfibriladores cardioversores implantables (DCI) tanto para la prevención primaria como secundaria.

• Se recomiendan los DAI, TRC con desfibrilador o TRC con marcapasos como opciones de tratamiento para personas con insuficiencia cardíaca que tienen disfunción ventricular izquierda con una FEVI del 35% o menos.¹⁸

• El ensayo de Muerte Súbita Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca examinó a 2,521 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica o insuficiencia cardíaca isquémica y sin arritmia ventricular sintomática previa. Tenían una fracción de eyección ≤35% y estaban en clase funcional II o III de la NYHA. Estos pacientes fueron aleatorizados a placebo, amiodarona o un DAI, además del tratamiento convencional. El tratamiento con DAI condujo a una reducción del riesgo relativo (de muerte) del 23% durante un seguimiento medio de 45.5 meses.¹⁹ Este beneficio fue adicional al obtenido con el tratamiento convencional.

• El trasplante de corazón puede considerarse en pacientes seleccionados cuando se alcanza la insuficiencia cardíaca terminal sin otras opciones de tratamiento. Las limitaciones incluyen la falta de corazones donantes y problemas de rechazo/inmunosupresión a largo plazo.

• La implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda puede considerarse como terapia de destino en personas no elegibles para un trasplante de corazón.²⁰

• La implantación percutánea de sensores de presión en la arteria pulmonar está respaldada por NICE, siempre que se establezcan disposiciones estándar para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría. La selección, el monitoreo y la gestión de los pacientes deben ser realizados por un equipo multidisciplinario, que incluya a profesionales de la salud con experiencia en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica y especialistas en intervenciones con experiencia en cateterismo del corazón derecho e inserción de este dispositivo.

Manejo post-alta para la insuficiencia cardíaca crónica

Después del alta hospitalaria, los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ser monitoreados a través de un servicio ambulatorio basado en una clínica o mediante un servicio a domicilio.²¹

Ambos modelos de atención dependen principalmente del nombramiento de una enfermera especialista en insuficiencia cardíaca para proporcionar atención médica diseñada para optimizar la terapia farmacológica, promover el autocuidado (por ejemplo, manejo de líquidos y dieta), proporcionar un medio para la detección temprana del deterioro clínico y aplicar un seguimiento más adecuado según las necesidades de cada paciente.

Servicio basado en clínica

• Esto implica el establecimiento de una clínica específica para la insuficiencia cardíaca que generalmente se encuentra en el departamento ambulatorio del hospital.

• Después de la hospitalización, el seguimiento en una clínica de insuficiencia cardíaca dirigida por enfermeras puede mejorar la supervivencia y el comportamiento de autocuidado en pacientes con insuficiencia cardíaca, así como reducir el número de eventos, reingresos y días en el hospital.

Servicio a domicilio

• 'The Heart Manual' es un programa de rehabilitación que consiste en un manual de autoayuda, apoyado por un facilitador.²²

• Un programa en casa para pacientes de bajo a moderado riesgo no es inferior a un programa tradicional basado en un centro.²¹ Sin embargo, los costos de viaje son asumidos por el servicio de salud (en lugar del paciente) y las características sociales individuales afectan la disposición para comprometerse con el programa.

Servicio híbrido

Incluye seguimiento en el hogar y en la clínica.

Pronóstico

• El pronóstico es generalmente desfavorable, con aproximadamente el 50% de las personas con insuficiencia cardíaca falleciendo dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico.²³

• La tasa de mortalidad en el Reino Unido parece estar mejorando. Un estudio del Reino Unido encontró que la tasa de mortalidad a seis meses para personas con insuficiencia cardíaca había mejorado del 26% en 1995 al 14% en 2005.²⁴

• El pronóstico para las personas con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada (LVEF) es un poco mejor que el pronóstico para las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HF-REF).

• El riesgo de muerte súbita en la insuficiencia cardíaca ha disminuido con las mejoras en los tratamientos y la introducción secuencial de medicamentos.²⁵