Gestión de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca crónica puede estar compensada y estable, con pocos signos y síntomas basales, o descompensada, con un deterioro clínico reciente y pruebas físicas de deterioro de la perfusión y la oxigenación.

En los casos de descompensación, hay que tener siempre en cuenta tanto la etiología original de la insuficiencia cardíaca como las posibles causas de cualquier empeoramiento, como:

• Agravamiento de la isquemia.

• Infarto de miocardio (IM).

• Disfunción valvular o diastólica adicional.

• Infecciones.

• Arritmias - comúnmente fibrilación auricular (FA).

• Desequilibrio electrolítico.

• Comorbilidades que empeoran: por ejemplo, anemia, disfunción tiroidea, enfermedad pulmonar, disfunción renal, diabetes.

• Nuevos medicamentos.

Educación del paciente y autocuidado

La educación del paciente y la familia y la formación en autocuidados son eficaces para mejorar la adherencia, el control de los síntomas, la capacidad funcional y el bienestar. Los temas deben incluir:

• Naturaleza y causa de los síntomas.

• Tratamientos disponibles, efectos secundarios probables y respuestas.

• Reconocimiento y reacción ante los síntomas: p. ej., dosificación flexible de diuréticos que pueden ajustarse a los síntomas, con consejos sobre cuándo ponerse en contacto con el equipo sanitario.

• Modificación de los factores de riesgo.

• Consejos dietéticos y de ejercicio.

• Aspectos psicosociales de la enfermedad.

• Pronóstico.

Enfermeras especializadas en insuficiencia cardíaca

Las enfermeras comunitarias especializadas en insuficiencia cardíaca son un complemento importante de los autocuidados y un puente hacia la atención secundaria. La derivación de las personas con insuficiencia cardíaca moderada a grave a un servicio de este tipo mejora el tratamiento de los síntomas, reduce los ingresos hospitalarios y también ayuda en la transición a un enfoque de cuidados paliativos cuando procede.

Modificación del estilo de vida

Fumar

Animar al paciente fumador a dejar de fumar; proporcionarle apoyo para dejar de fumar.

Dieta e ingesta de líquidos

• Aconsejar a los pacientes sobre una buena nutrición y ayudar a los pacientes obesos a reducir su peso. Los pacientes caquécticos (pérdida de peso durante seis meses ≥6% del peso corporal estable previo) deben ser evaluados por un dietista.

• Sugerir a los pacientes que eviten los alimentos con alto contenido en sal y que no añadan sal a sus comidas. La ingesta de sal no debe superar los 2-3 g al día. Considerar una restricción moderada de sodio en la insuficiencia cardiaca congestiva grave (ICC); tener cuidado de no abusar de las alternativas "bajas en sal", ya que pueden ser muy ricas en potasio, lo que puede ser un problema para los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o espironolactona.

• Aconsejar a los pacientes con FCC grave, especialmente en conjunción con hiponatremia, que restrinjan prudentemente la ingesta de líquidos. Evitar la deshidratación excesiva, sobre todo en pacientes de edad avanzada con altas dosis de diuréticos.

• Los pacientes pueden contribuir a controlar su retención de líquidos pesándose regularmente. Cuando se produzca un aumento de peso repentino e inesperado de ≥2 kg en tres días, debe pedirse consejo. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la posibilidad de variar su dosis de diuréticos en función de sus pesos regulares. El autopesaje complementa el control continuo del peso en la consulta del médico de cabecera y en las salas de pacientes ambulatorios y hospitalizados.

Alcohol

El alcohol puede actuar como inótropo negativo y aumentar la presión arterial y el riesgo de arritmias. Restringir la ingesta de alcohol con una ingesta máxima de los límites de seguridad recomendados para el alcohol. Aconsejar la abstención en caso de cardiomiopatía inducida por el alcohol.

Ejercicio

Fomentar el ejercicio aeróbico, preferiblemente como parte de un programa supervisado de rehabilitación cardiaca, ha demostrado tener efectos beneficiosos.¹

Viajar

Las clases I y II de la New York Heart Association (NYHA) no tienen restricciones para viajar en avión.² El oxígeno puede ser necesario para la clase III y se recomienda (con asistencia médica durante el vuelo) para la clase IV. Deben desaconsejarse las altitudes elevadas y los viajes a zonas muy cálidas y húmedas en pacientes sintomáticos que puedan no adaptarse fácilmente.

No es necesario notificarlo a la Agencia de Licencias de Conductores y Vehículos (DVLA ) para el uso de vehículos privados, pero los conductores de vehículos pesados están inhabilitados si presentan síntomas.³

Sexo y salud reproductiva

• No hay restricciones específicas para la actividad sexual, aunque existe un ligero riesgo de descompensación en aquellos con clase III-IV de la NYHA.

• Aconsejar a los pacientes que es poco probable que se produzcan síntomas como disnea, palpitaciones y angina relacionados con el sexo, a menos que se experimenten síntomas similares con un ejercicio moderado (por ejemplo, subir dos tramos de escaleras razonablemente rápido).

• Los problemas sexuales son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca y están relacionados con enfermedades cardiovasculares concurrentes, efectos secundarios del tratamiento (p. ej., betabloqueantes) y factores psicológicos:
  

  • El trinitrato de glicerilo sublingual puede utilizarse de forma profiláctica contra la disnea y el dolor torácico durante las relaciones sexuales, pero los nitratos nunca deben combinarse con inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafilo.

  • Actualmente no se recomienda el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

• El embarazo puede agravar la insuficiencia cardíaca, debido al aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, y muchos medicamentos importantes están contraindicados en el embarazo. Las mujeres potencialmente fértiles con insuficiencia cardíaca deben recibir asesoramiento prenatal para permitir una elección reproductiva informada.

Salud mental y bienestar

La depresión es muy frecuente en la insuficiencia cardíaca, se da en al menos 1 de cada 5 pacientes y en niveles mucho más altos en los que presentan una enfermedad avanzada. Debe considerarse el cribado y el tratamiento adecuado en los pacientes con insuficiencia cardíaca.⁴

Vacunación

Debe administrarse la vacunación anual contra la gripe y una única vacuna antineumocócica.

Medicamentos de uso común^{4 5}

Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2018 para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca establecen:

• Diuréticos deben utilizarse sistemáticamente para el alivio de los síntomas congestivos y la retención de líquidos en las personas con insuficiencia cardíaca, y ajustarse en función de las necesidades tras el inicio de los tratamientos posteriores de la insuficiencia cardíaca.

• Antagonistas del calcioEvitar el verapamilo, el diltiazem y las dihidropiridinas de acción corta en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

• Tome la decisión de prescribir amiodarona consultando a un especialista.

• Ofrezca un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un betabloqueante autorizado para la insuficiencia cardíaca a las personas que padecen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

• Considerar un antagonista de los receptores de la angiotensina II autorizado para la insuficiencia cardíaca como alternativa a un IECA para las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y efectos secundarios intolerables con los IECA.

• No suspender el tratamiento con un betabloqueante únicamente por la edad o la presencia de enfermedad arterial periférica, disfunción eréctil, diabetes, enfermedad pulmonar intersticial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Introducir los betabloqueantes "empezando poco a poco". Evaluar la frecuencia cardiaca y el estado clínico después de cada titulación. Medir la tensión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un betabloqueante.

• Ofrecer un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, además de un IECA (o ARA) y un betabloqueante, a las personas que padecen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida si siguen teniendo síntomas de insuficiencia cardíaca.

• Otras opciones de tratamiento especializado incluyen ivabradina, sacubitril valsartán, hidralazina en combinación con nitrato y digoxina.

• Anticoagulantes para personas con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. En las personas con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal, debe considerarse la anticoagulación para aquellas con antecedentes de tromboembolismo, aneurisma ventricular izquierdo o trombo intracardiaco.

• Vacunaciones: ofrecer a las personas con insuficiencia cardíaca una vacunación anual contra la gripe. Ofrezca a las personas con insuficiencia cardíaca la vacunación contra la enfermedad neumocócica (solo es necesaria una vez).

Véase también el artículo separado Edema pulmonar agudo.

Inhibidores de la ECA

• Todos los pacientes con una FEVI del 40% o inferior, independientemente de la gravedad de los síntomas, deben recibir un IECA a menos que esté contraindicado o no lo toleren.

• Esto se debe a que los IECA han demostrado mejorar la función ventricular y el bienestar de los pacientes, reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios en muchos ensayos clínicos de gran tamaño y estar indicados en todos los estadios de la disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI).

• Las contraindicaciones incluyen antecedentes de angioedema, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperpotasemia (>5 mmol/L), insuficiencia renal grave (creatinina sérica >220 μmol/L) y estenosis aórtica grave.

• Controlar los U&E y la función renal antes de iniciar el tratamiento y después de 1-2 semanas de tratamiento o ajuste de dosis.

• Aumentar la dosis después de 2-4 semanas, siempre que no haya empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia, con el objetivo de alcanzar la dosis diana basada en la evidencia o la dosis máxima tolerada.

• Vuelva a comprobar las U&E al mes, a los tres meses y a los seis meses de haber alcanzado la dosis de mantenimiento, y a partir de entonces dos veces al año.

• Si la función renal empeora, comprobar y eliminar otros fármacos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se considera aceptable un aumento de hasta el 50% respecto al valor basal o hasta una concentración absoluta de creatinina de 265 μmol/L; sin embargo, por encima de este valor, reducir la dosis de IECA. Suspender el inhibidor de la ECA cuando la concentración de creatinina sea ≥310 μmol/L.

• Advertir al paciente sobre los síntomas iniciales de mareo; si no mejora con el tiempo o provoca riesgo de caídas, reducir la dosis o suspender otros medicamentos hipotensores. Cambiar a un antagonista de los receptores de la angiotensina II si aparece tos crónica.

Diuréticos

• Los diuréticos parecen reducir el riesgo de muerte y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca crónica.⁶

• La insuficiencia sintomática suele requerir diuréticos de asa como la furosemida. Los diuréticos alivian los síntomas pero no alteran el pronóstico. Suelen utilizarse en combinación con un inhibidor de la ECA.

• Administrar dosis iniciales por vía intravenosa (IV) en casos de insuficiencia grave, ya que su inicio de acción es más rápido (5 minutos frente a 1-2 horas po) y la absorción oral puede verse reducida por el edema de la mucosa intestinal (la bumetanida tiene una biodisponibilidad ligeramente mejor en el intestino edematoso).

• Cuidado tanto con el tratamiento excesivo como con el insuficiente con diuréticos (empezar con una dosis baja y aumentarla en función de la respuesta); revisar el estado clínico y los electrolitos con regularidad: vigilar la hipopotasemia, la hipovolemia que conduce al colapso circulatorio y la uremia, sobre todo en el paciente de edad avanzada. Téngase en cuenta que la creatinina no es un indicador fiable de la función renal global y que la tasa de filtración glomerular (TFG) puede reducirse hasta un 75% antes de que empiece a aumentar, sobre todo en pacientes con una masa muscular baja.

• La monitorización del peso es inestimable para evaluar el grado de retención de líquidos y la estrategia diurética óptima. Intentar mantener el "peso seco" con la dosis más baja posible de diurético.

• Cuando la respuesta diurética es insuficiente:
  

  • Comprobar el cumplimiento y la ingesta de líquidos.

  • Aumentar la dosis de diurético.

  • Considere cambiar de furosemida a bumetanida o torasemida.

  • Añadir un antagonista de la aldosterona.

  • Combine un diurético de asa con una tiazida (p. ej., metolazona).

  • Dar el diurético de asa bd o con el estómago vacío.

  • Considerar el uso a corto plazo de infusión IV de diurético de asa.

• Una diuresis excesiva aumenta el riesgo de hipotensión y disfunción renal asociada al tratamiento con inhibidores de la ECA. Cuando se utilizan inhibidores de la ECA o antagonistas de la aldosterona con un diurético, no suele ser necesaria la reposición de potasio.

Betabloqueantes

• Las directrices actuales indican que los betabloqueantes deben utilizarse en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y una FEVI ≤40%, siempre que se toleren y no estén contraindicados. Las pruebas de los ensayos demuestran que los betabloqueantes aumentan la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio y reducen la morbilidad, la mortalidad y los ingresos hospitalarios, además de la producida por la prescripción conjunta de inhibidores de la ECA.

• Deben iniciarse en pacientes estabilizados que ya toman diuréticos e inhibidores de la ECA, independientemente de que persistan o no los síntomas.⁵

• Las pruebas del beneficio de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca se limitan a bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol. La guía del NICE establece que si los pacientes ya estaban tomando un betabloqueante no recomendado (como atenolol) deben continuar con él.

• Un estudio sobre la prescripción de betabloqueantes en la medicina general británica mostró que sólo una quinta parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca recibían betabloqueantes.⁷ Un obstáculo importante para esta práctica es la contraindicación previa y antigua de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca y la preocupación por la dificultad de iniciarlos en estos pacientes. Pueden iniciarse/titularse con seguridad en la comunidad en pacientes ancianos y otros con contraindicaciones relativas -por ejemplo, diabetes, hipotensión leve y obstrucción fija de las vías respiratorias-.

• Asthma, second- or third-degree heart block, sick sinus syndrome (without pacemaker) and sinus bradycardia (<50 beats per minute (bpm)) remain contra-indications to beta-blocker use.

• Iniciar a una dosis baja, con aumentos cada 2-3 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo basada en la evidencia o la dosis máxima tolerada.

• Monitor blood pressure and heart rate with each increase in dose. If hypotensive, discontinue other vasodilator drugs (eg, nitrates, calcium-channel blockers) where possible. Where bradycardia (<60 bpm) develops, stop other contributory medications (eg, digoxin, amiodarone).

• No suspenda bruscamente los betabloqueantes, ya que corre el riesgo de sufrir un IM o una arritmia.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II⁸

• El candesartán y el valsartán ya están autorizados para esta indicación. No provocan el efecto secundario de tos crónica asociado a los inhibidores de la ECA.

• Los ARA-II están indicados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sólo en pacientes que no pueden tolerar un IECA debido a sus efectos secundarios graves.

• La combinación de IECA y ARA-II debe limitarse a pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida que reciban un betabloqueante y no puedan tolerar un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (véase más adelante). La combinación de IECA y ARA-II debe utilizarse bajo estricta supervisión.

• Los ARA-II sólo deben utilizarse en pacientes con una función renal adecuada y un potasio sérico normal. Es fundamental realizar un seguimiento periódico de la función renal y de las U y E, sobre todo cuando se utilizan en combinación con un inhibidor de la ECA.

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/aldosterona (ARM)

• Debe considerarse el uso de un antagonista de la aldosterona a dosis bajas en todos los pacientes, a menos que esté contraindicado o no se tolere y en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa.

• El estudio Eplerenone in Mild Patients Hospitalisation And Survival Study In Heart Failure (EMPHASIS-HF) analizó a 2.737 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II de la NYHA y una fracción de eyección no superior al 35%. Recibieron eplerenona (hasta 50 mg diarios) o placebo, además de otros tratamientos recomendados. Los resultados mostraron que, en comparación con el placebo, la eplerenona redujo tanto el riesgo de muerte como el de hospitalización entre los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y síntomas leves.⁹ Se observó una reducción del riesgo relativo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca del 27% (42%). También se observaron reducciones en las tasas de muerte por cualquier causa (24%), muerte cardiovascular (24%) u hospitalización por cualquier motivo (23%).

• La hiperpotasemia es un riesgo potencial, pero no se ha observado en las condiciones del ensayo. Es más frecuente en la práctica clínica, especialmente en pacientes de edad avanzada o con una función renal deficiente. La combinación de un inhibidor de la ECA y un antagonista de la aldosterona aumenta el riesgo de hiperpotasemia grave, por lo que se requiere una monitorización cuidadosa.

• Medir la función renal y las U&E a la semana y a las cuatro semanas de iniciar/aumentar la dosis. Esto debe repetirse mensualmente durante los tres primeros meses y después al menos dos veces al año en el tratamiento de mantenimiento.

• En caso de sensibilidad o aumento de las mamas, cambie la espironolactona por eplerenona.

Ivabradina

La ivabradina es un fármaco que inhibe el canal If en el nódulo sinusal.¹⁰ Su único efecto farmacológico conocido es ralentizar la frecuencia cardiaca en pacientes con ritmo sinusal. No disminuye la frecuencia ventricular en la FA.

• Se ha demostrado que reduce la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 18%.¹¹

• También mejoró la función ventricular izquierda y la calidad de vida.

Sacubitrilo valsartán¹²

El NICE recomienda sacubitrilo valsartán como opción para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, sólo en personas con síntomas de clase II a IV de la NYHA y con una FEVI igual o inferior al 35% y que ya estén tomando una dosis estable de IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

El tratamiento con sacubitrilo valsartán debe iniciarlo un especialista en insuficiencia cardíaca con acceso a un equipo multidisciplinar de insuficiencia cardíaca. En el ensayo PARADIGM-HF, sacubitrilo valsartán fue significativamente más eficaz clínicamente desde el punto de vista estadístico que enalapril para reducir las hospitalizaciones y mejorar tanto la mortalidad global como la mortalidad cardiovascular.

Digoxina

En los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, no se ha demostrado que una estrategia de control del ritmo sea superior a una estrategia de control de la frecuencia en la reducción de la morbilidad o la mortalidad. Por lo tanto, la digoxina tiene un papel limitado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, la digoxina puede tener un papel útil en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca que se encuentran en ritmo sinusal normal.¹³

Inhibidores de SGLT2

Dapagliflozina y empagliflozina están ahora recomendados por el NICE para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica sintomática, por consejo de un especialista en insuficiencia cardíaca. Dapagliflozina y empagliflozina pueden utilizarse en la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida. Actualmente sólo se recomienda dapagliflozina con fracción de eyección preservada o levemente reducida. Se utilizan junto a los tratamientos estándar:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina-2 (ARA), con betabloqueantes y, si se tolera, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM): o bien

• Sacubitrilo valsartán, con betabloqueantes y, si se tolera, una ARM.

La dosis para cada uno es de 10 mg diarios.

Cuando se utilice para la insuficiencia cardíaca, no debe iniciarse el tratamiento con dapagliflozina si el FGe es inferior a 15 ml/minuto/1,73 ^m2. Empagliflozina debe evitarse si el FGe es inferior a 20 ml/minuto/1,73 ^m2.

Los pacientes diabéticos deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de cetoacidosis diabética. Los inhibidores de SGLT2 deben utilizarse con precaución en pacientes con riesgo de depleción de volumen o hipotensión.

Opiáceos u opioides (morfina o diamorfina)

• Los opiáceos como la morfina pueden ser útiles en algunos pacientes con edema pulmonar agudo, ya que reducen la ansiedad y alivian la angustia asociada a la disnea.

• También se cree que los opiáceos son venodilatadores, reduciendo las presiones de llenado cardiaco, la precarga y la congestión pulmonar. También pueden reducir el impulso simpático.

• Sin embargo, los opiáceos también inducen náuseas y deprimen el impulso respiratorio, aumentando potencialmente la necesidad de ventilación invasiva.

Fármacos para tratar la comorbilidad cardiovascular

Anticoagulantes

Los pacientes con insuficiencia cardíaca grave tienen una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares y embolias. Se recomienda la anticoagulación oral en pacientes con insuficiencia cardíaca y FA permanente, persistente o paroxística sin contraindicación para la anticoagulación. También se recomienda en aquellos con trombo intracardiaco o con evidencia de embolia sistémica.

Estatinas

En los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca crónica sintomática causada por enfermedad arterial coronaria, la prevención secundaria con estatinas puede reducir las hospitalizaciones.

Fármacos que deben evitarse en la insuficiencia cardíaca

• Pro-antiarrítmicos con efectos inotrópicos potencialmente negativos - por ejemplo, flecainida.

• Antagonistas del calcio - p. ej., verapamilo, diltiazem (sólo es aconsejable el amlodipino).

• Antidepresivos tricíclicos.

• Litio.

• AINE e inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).¹⁵

• Corticosteroides.

• Fármacos que prolongan el intervalo QT y pueden precipitar arritmias ventriculares - p. ej., eritromicina, terfenadina.

Terapias no farmacológicas

• Cuando la insuficiencia cardíaca está causada o agravada por afecciones corregibles quirúrgicamente, éstas deben detectarse y tratarse adecuadamente:
  

  • Revascularización: las técnicas quirúrgicas (bypass coronario) o radiológicas (intervención coronaria percutánea) deben considerarse en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria.

  • Valvulopatía: las decisiones relativas a la cirugía deben ser individualizadas. El tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca y las comorbilidades debe optimizarse antes de la cirugía. En 2021, el NICE retiró sus recomendaciones sobre cirugía valvular e intervenciones percutáneas y las sustituyó por las directrices del NICE sobre valvulopatías.

• La cardiomioplastia y la ventriculectomía izquierda parcial (operación de Batista) no se recomiendan como tratamiento de la insuficiencia cardíaca ni como alternativa al trasplante cardíaco.¹⁶

• La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es beneficiosa tanto para los pacientes con síntomas leves (clase II de la NYHA) como para los que presentan síntomas más graves.¹⁷ La TRC puede considerarse cuando los pacientes están en ritmo sinusal, tienen una FEVI baja (≤30%), la duración del QRS está marcadamente prolongada y un ECG muestra una morfología de rama izquierda del haz. Esto es independiente de la gravedad de los síntomas.

• Alrededor del 50% de los fallecimientos de pacientes con insuficiencia cardíaca se producen de forma repentina. Esto es especialmente cierto en los que presentan síntomas más leves. La mayoría de ellas están relacionadas con arritmias ventriculares. Por ello, la prevención de la muerte súbita es un objetivo importante para el que pueden recomendarse desfibriladores cardioversores implantables (DAI) tanto en prevención primaria como secundaria.

• Los DAI, la TRC con desfibrilador o la TRC con marcapasos se recomiendan como opciones de tratamiento para las personas con insuficiencia cardíaca que presentan disfunción ventricular izquierda con una FEVI del 35% o inferior.¹⁸

• En el ensayo sobre muerte súbita cardiaca en la insuficiencia cardiaca se estudió a 2.521 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica o insuficiencia cardiaca isquémica y sin arritmia ventricular sintomática previa. Tenían una fracción de eyección ≤35% y se encontraban en clase funcional II o III de la NYHA. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a placebo, amiodarona o un DAI, además del tratamiento convencional. El tratamiento con DAI produjo una reducción del riesgo relativo (de muerte) del 23% durante una mediana de seguimiento de 45,5 meses.¹⁹ Este beneficio fue adicional al obtenido con el tratamiento convencional.

• El trasplante cardiaco puede considerarse en pacientes seleccionados cuando se alcanza la insuficiencia cardiaca terminal sin otras opciones de tratamiento. Las limitaciones incluyen la falta de corazones de donantes y los problemas de rechazo/inmunosupresión a largo plazo.

• La implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda puede considerarse un tratamiento de destino en personas no elegibles para un trasplante de corazón.²⁰

• El NICE apoya la implantación percutánea de sensores de presión en la arteria pulmonar, siempre que existan disposiciones estándar para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría. La selección, el seguimiento y el tratamiento de los pacientes deben correr a cargo de un equipo multidisciplinar, que incluya profesionales sanitarios con experiencia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica y especialistas en intervencionismo con experiencia en cateterismo cardíaco derecho y en la inserción de este dispositivo.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica tras el alta

Tras el alta hospitalaria, los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ser controlados por un servicio ambulatorio o por un servicio domiciliario.²¹

Ambos modelos de atención se basan principalmente en la designación de una enfermera especializada en insuficiencia cardíaca para prestar una asistencia sanitaria destinada a optimizar el tratamiento farmacológico, promover los autocuidados (por ejemplo, el control de los líquidos y la dieta), proporcionar un medio para la detección precoz del deterioro clínico y aplicar un seguimiento más adecuado según las necesidades de cada paciente.

Servicio clínico

• Esto implica la creación de una consulta específica de insuficiencia cardíaca que suele estar situada en el ambulatorio del hospital.

• Tras la hospitalización, el seguimiento en una consulta de insuficiencia cardiaca dirigida por enfermeras puede mejorar la supervivencia y el comportamiento de autocuidado de los pacientes con insuficiencia cardiaca, así como reducir el número de eventos, reingresos y días de hospitalización.

Servicio a domicilio

• El Manual del Corazón" es un programa de rehabilitación que consiste en un manual de autoayuda, apoyado por un facilitador.²²

• Un programa domiciliario para pacientes de riesgo bajo a moderado no es inferior a un programa tradicional en un centro.²¹ Sin embargo, los costes de desplazamiento corren a cargo del servicio sanitario (y no del paciente) y las características sociales individuales afectan a la disposición a comprometerse con el programa.

Servicio híbrido

Incluye seguimiento domiciliario y clínico.

Pronóstico

• En general, el pronóstico es malo: aproximadamente el 50% de las personas con insuficiencia cardíaca mueren en los cinco años siguientes al diagnóstico.²³

• La tasa de mortalidad en el Reino Unido parece estar mejorando. Un estudio británico descubrió que la tasa de mortalidad a los seis meses de las personas con insuficiencia cardíaca había mejorado del 26% en 1995 al 14% en 2005.²⁴

• El pronóstico de las personas con insuficiencia cardíaca y FEVI preservada es un poco mejor que el de las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FER).

• El riesgo de muerte súbita en la insuficiencia cardíaca ha disminuido con las mejoras en los tratamientos y la introducción secuencial de medicamentos.²⁵